Sr. Director: Como indican Tena et al en un reciente artículo publicado en su revista1, en la actualidad la infección pulmonar por citomegalovirus (CMV) en el paciente infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es infrecuente y raramente se diagnostica en vida2. Hemos creído interesante comunicar un nuevo caso de esta entidad que tiene la particularidad de haber sido la primera manifestación de sida, habiendo encontrado en la revisión de la literatura efectuada sólo dos casos similares1,3.
Varón de 51 años, homosexual, que consulta por astenia, anorexia y adelgazamiento (20 kg) en los últimos seis meses. Una semana antes del ingreso comienza con fiebre de 40° C, disnea de pequeños esfuerzos y tos no productiva. En la exploración destacaba: temperatura; 37,5° C, frecuencia respiratoria: 28 min, frecuencia cardíaca: 88 min, talla: 180 cm, peso: 49 kg, lesiones en paladar sugestivas de sarcoma de Kaposi, fondo de ojo normal y crepitantes difusos bilaterales. En la analítica destacaba: hemograma: 7.700 leucocitos (84% N, 8%l), resto normal; bioquímica sérica: LDH: 1.937 U/l, GOT:88 U/l, GPT:51 U/l GGT:438 U/l, albúmina: 3,1 g/dl. Gasometría basal: pH: 7,47, pCO2: 28 mmHg, pO2: 56,2 mm Hg. La radiografía y tomografía axial computarizada (TAC) de tórax mostraban un infiltrado intersticial bilateral difuso. En la broncoscopia se veían signos inflamatorios difusos. El cultivo de CMV del lavado broncoalveolar fue positivo con Gram, cultivo aerobio, Ziehl-Neelsen e inmunofluorescencia para Pneumocystis carinii negativos. Otros estudios: Mantoux: 0 mm, serología VIH: positiva, CD4: 17/mm3, carga vírica: 90.000 copias/ml. A su ingreso se inició tratamiento con ceftriaxona y eritromicina. A las 24 horas se añadió cotrimoxazol (TMP-SMX) (tras recibirse serología positiva para VIH) y prednisona. La evolución inicial clínica y gasométrica fue favorable. En el octavo día de ingreso presentó deterioro clínico y gasométrico por lo que se añadieron secuencialmente antituberculosos y pentamidina (por TMP-SMX) sin mejoría. Se realizó una biopsia pulmonar que observó una neumonitis intersticial con infiltrado linfoplasmocitario y frecuente transformación gigantocelular de células alveolares con inclusiones de tipo vírico, diagnóstica de neumonitis por CMV. Se inició tratamiento con ganciclovir, con mejoría gasométrica lenta. En el décimo día de tratamiento con ganciclovir (día 28 de ingreso) el paciente experimentó un deterioro clínico, gasométrico y radiológico en relación con el desarrollo de síndrome de distrés respiratorio de adulto, falleciendo al día 43 de ingreso.
La causa principal de neumonía intersticial en el paciente VIH es P. carinii. Menos del 20% se deben a otras causas4. La neumonía por CMV es rara en la actualidad. Por causas poco claras es menos frecuente que en otros pacientes inmunodeprimidos. Su diagnóstico es dificil por varios motivos: sus manifestaciones clínicas son inespecíficas, así como la radiología (infiltrados intersticiales, nodulares o alveolares con o sin derrame pleural)2,5. El virus se aísla con frecuencia en muestras respiratorias en estos pacientes sin que exista evidencia histológica de enfermedad1,6,7 y coexiste frecuentemente con otros patógenos respiratorios cuando la hay8. Se han involcurado como rasgos distintivos con la neumonía por P. carinii la existencia de enfermedad por CMV extrapulmonar y una inmunosupresión severa (CD4 ¾ 12x106/l)2. Esta distinción puede ser importante pues la administración de corticoides en pacientes con neumonitis por CMV se ha asociado con un peor pronóstico9. Para su diagnóstico se requieren criterios estrictos que incluyen confirmación histológica (áreas de neumonitis con inclusiones gígantocelulares con o sin vaculitis pulmonar), así como despistaje de otros posibles patógenos2,5,10. El tratamiento con fármacos anti-CMV (ganciclovir, foscarnet) consigue la curación en el 59%-100% de los casos 2,5,10. No está claro si el tratamiento de mantenimiento es necesario, como en otras manifestaciones de infección por CMV10.
