Caso clínico
Se trata de un varón de 55 años al que se le realizó trasplante renal tres años antes y en tratamiento con 6-metil-prednisolona y ciclosporina A, que consultó por la aparición durante el mes anterior de múltiples nódulos inflamatorios con tendencia a la abscesificación y ulceración central dispuestos a lo largo del miembro superior derecho en un patrón esporotricoide (fig. 1). Uno de estos elementos fue biopsiado y enviado para estudio microbiológico y anatomopatológico.
Evolución
En el laboratorio de microbiología, la muestra fue sembrada para bacterias, hongos y micobacterias en los medios habituales. A las 72 horas, creció en las placas de Sabouraud un hongo filamentoso de aspecto algodonoso, blanco inicialmente, pero que posteriormente desarrolló un pigmento de color rosa palo; microscópicamente, era similar a Penicillium spp. El estudio histopatológico reveló un denso infiltrado inflamatorio de predomino neutrofilico en dermis reticular e hipodermis, con presencia de microabscesos y áreas de necrosis; con la técnica de PAS se identificaron múltiples hifas hialinas tabicadas en su interior (fig. 2).
A partir de la sospecha de invasión tisular por un hongo hyphomiceto, se efectuó una segunda biopsia cutánea, en la que volvió a crecer un hongo de aspecto similar al primer aislamiento, por lo que se procedió a un estudio más detallado del mismo mediante siembra en medios diferenciales (agar Sabouraud glucosado con cicloheximida) y observación secuencial en microcultivos realizados en agar Sabouraud y agar corn-meal. Estas técnicas determinaron la presencia de un hongo filamentoso de crecimiento rápido especialmente a temperatura ambiente pero más lentamente a 37ºC, con hifas hialinas septadas, con conidióforos cortos, rematados en fiálides ahusadas de cuello largo que aparecían divergentes respecto al eje de la hifa, y de las cuales brotaban cadenas cortas de fialoconidias redondeadas. Algunas fiálides nacían de forma sesil a partir de la hifa principal. Todas estas características hicieron pensar que se trataba de Paecilomyces lilacinus (fig. 3). El aislamiento fue remitido al Instituto Pasteur (París), donde se confirmó la identificación.
El paciente se encontraba afebril y en buen estado general, sin alteraciones analíticas reseñables; los hemocultivos y urocultivos efectuados fueron repetidamente negativos, y no se apreciaron alteraciones mediante radiología convencional ni tomografía axial computarizada toracoabdominal, por lo que se descartó una posible afección visceral. Se inició tratamiento con fluconazol en dosis de 300 mg/día el primer mes y se continuó con 200 mg/día los dos meses siguientes. A pesar de apreciarse una estabilización inicial en las lesiones cutáneas, a los tres meses de tratamiento se comprobó la aparición de nuevas lesiones, a partir de las cuales volvió a aislarse P. lilacinus; se inició entonces tratamiento con itraconazol en dosis de 400 mg/día, confirmándose una marcada mejoría del cuadro, incluso con desaparición completa de algunos elementos nodulares a los dos meses. Un mes después, el paciente falleció a causa de una sepsis bacteriana de origen dentario.
Comentario
El género Paecilomyces engloba un grupo de mohos hialinos de crecimiento rápido en medios habituales que no se inhiben por actidiona. En este género se incluyen especies de carácter saprofito y distribución ubicua, que se aislan generalmente del suelo y vegetación en descomposición. Se reconocen como contaminantes habituales de soluciones estériles y muestras clínicas, debido a que sus conidias muestran especial resistencia a la mayoría de técnicas de esterilización comerciales1,2. Se han descrito 31 especies diferentes, de las cuales P. variotii, P. lilacinus, P. marquandii y P. javanicus han sido relacionadas con infecciones oportunistas en el hombre.
La primera confirmación de la patogenicidad en humanos de Paecilomyces spp. data de 1963, y se refiere a un caso de endocarditis tras recambio valvular3. Posteriormente han sido descritos casos de infección ocular en relación con la implantación de lentes intraoculares4 sinusitis crónica, infección pulmonar, pielonefritis y fungemia. Se considera que los factores predisponentes fundamentales para el desarrollo de infecciones por Paecilomyces spp. serían la utilización de prótesis contaminadas (infecciones oculares y endocarditis) y la existencia de inmunodepresión subyacente primaria o secundaria5.
El primer caso de infección cutánea por Paecilomyces spp. fue descrito en 19776, y la literatura médica posterior recoge un total de 27 casos, 9 de ellos agrupados en un brote epidérmico7. El rango de edad de los pacientes afectados es amplio (de 6 a 86 años, media: 43 años), y en su mayoría presentaban déficits inmunológicos subyacentes: enfermedad granulomatosa crónica (los dos únicos casos infantiles)8,9, trasplante renal (dos casos)5,10,11, trasplante hepático (dos casos)12,13, y procesos linfoproliferativos (doce casos)7,14-16, tres pacientes presentaban además diabetes mellitus11,12,17. La especie aislada en la mayoría de los casos fue P. lilacinus, mientras que P. variotii se aisló en dos casos y P. marquandi en tan sólo una ocasión.
Los casos recogidos de infección cutánea por Paecilomyces spp. responden a un mecanismo común de infección cutánea primaria a partir de la inoculación externa del hongo sobre la piel, por lo que la afección dermatológica aislada no debe considerarse marcador de enfermedad sistémica, como sucede en otras micosis oportunistas (criptococosis, penicilosis, etc.)18,19. La fuente externa de infección es difícilmente demostrable en la gran mayoría de los casos, y en este sentido adquiere especial relevancia la descripción de un brote epidémico de infecciones cutáneas por Paecilomyces spp., en nueve pacientes con procesos linfoproliferativos subyacentes, infectados a partir de la aplicación de una loción dermatológica contaminada7. Además en tres pacientes adicionales de la misma serie fue confirmada por primera vez colonización cutánea por P. aecilomyces spp. lo que constituiría el origen teórico para el desarrollo posterior de la micosis cutánea así como su posible diseminación por vía hematógena. Por otra parte, la localización inicial de las lesiones en la proximidad de una fístula arteriovenosa en pacientes previamente hemodializados ha sido repetidamente reseñada en los casos asociados a trasplante renal5,10,11.
En general, las infecciones cutáneas por Paecilomyces presenta un comportamiento clínico y evolutivo comparable al de otros patógenos oportunistas mejor conocidos, por ejemplo las infecciones cutáneas por micobacterias atípicas, cuyas manifestaciones dermatológicas son reflejo de la situación inmunológica subyacente del hospedador. Así, se comprueba la tendencia a la aparición de infecciones localizadas y regionales en los pacientes sin deterioro inmunológico importante, mientras que los pacientes gravemente inmunocomprometidos tienden a desarrollar infecciones diseminadas y lesiones inflamatorias más extensas y de límites peor definidos8,10,11. Estos cuadros suelen presentar un curso insidioso, con dolor e inflamación moderados, y en casi todos los casos publicados se recogen intentos terapéuticos infructuosos con antibióticos tópicos y orales, a partir de un diagnóstico clínico inicial de piodermitis bacteriana o dermatofitosis6,16. Esta dificultad diagnóstica se justifica por el amplio polimorfismo lesional que caracteriza a las micosis oportunistas e incluye nódulos y placas violáceas de aspecto kaposiano, áreas de celulitis y abscesos. Muchos pacientes presentaron asimismo lesiones papulosas con umbilicación central, similares a las de Molluscum contagiosum y superponibles a las que caracterizan la infección cutánea por Penicillium marneffei21 o Criptococcus spp18, y en otros casos se apreciaron lesiones úlcero-hemorrágicas de carácter necrotizante semejantes a las ocasionadas por Fusarium spp. o en la aspergilosis diseminada. Además, la infección cutánea por Paecilomyces spp. debe incluirse en el diagnóstico diferencial de lesiones de disposición lineal o esporotricoide en pacientes inmunodeprimidos, similares a las presentadas por nuestro paciente17,21 y que pueden corrresponder a un origen infeccioso muy diverso (esporotricosis, nocardiosis, micobacteriosis atípicas).
El tratamiento de estos casos debe basarse en la identificación precisa de la especie causal, ya que el patrón de sensibilidad frente a antifúngicos varía considerablemente entre las diferentes especies de Paecilomyces5,14.. Por lo general, P. lilacinus se muestra resistente frente a anfotericina B y fluocitosina, y sensible a imidazoles (en particular miconazol y ketoconazol). En todo caso, la correlación entre las pruebas de sensibilidad in vitro y la respuesta clínica no parece exacta9. En los pacientes con lesiones cutáneas localizadas, el tratamiento quirúrgico es una necesidad complementaria al tratamiento antifúngico específico. Debe reiterarse la necesidad de valorar el estado inmunológico del hospedador como factor condicionante fundamental de la respuesta terapéutica, ya que incluso ha sido comprobada la curación clínica de infecciones extensas tras la recuperación inmunológica del paciente (por ejemplo en situaciones de neutropenia prolongada).
