"La historia de la vacuna de la varicela ha sido el más largo serial desde lo que El viento se llevó. Ha llegado el momento del desenlace" (S.A. Plotkin)1.
Pocos meses después de la comercialización en 1995 de la primera vacuna de la varicela en EE.UU. para niños y adultos sanos (Varivax®, Merck) autorizado sólo su uso para personas inmunocompetentes en Japón y Corea, desde 1989 Plotkin, una de las autoridades de la moderna vacunología, finalizaba un comentario sobre esta vacuna con la frase que encabeza esta revisión, que resume los avatares de esta inmunización durante más de dos decenios. Takahashi et al publicaron en 1974 los primeros ensayos clínicos con una vacuna de virus varicela-zoster atenuados, la cepa Oka, obtenida de las vesículas de un niño japonés de nombre Oka afecto de varicela.
La vacuna de la varicela se ha incorporado al arsenal de las inmunizaciones como la primera vacuna frente a un herpesvirus, ya que la vacuna frente al virus herpes simple tipo 2, el herpes genital, está en fase de ensayos clínicos avanzados2 y se continúa investigando otra muy necesaria, la vacuna frente al citomegalovirus3.
Se ha comercializado en nuestro país (1998) la primera vacuna de la varicela (Varilrix®, SmithKline Beecham), pero como una especialidad farmacéutica "de uso hospitalario", con unas indicaciones muy restringidas: en pacientes pertenecientes a algunos grupos de riesgo elevado de padecer una varicela grave y también a sus contactos sanos susceptibles. Por ello es conveniente hacer algunas consideraciones sobre la necesidad de esta inmunización para el niño y el adulto, respondiendo a tres preguntas: ¿la varicela es una enfermedad benigna?, ¿la varicela es un problema importante de salud en el adulto?, ¿la actual vacuna de la varicela es eficaz y segura?
Varicela: situación actual de la enfermedad
La varicela es, actualmente, la enfermedad exantemática más frecuente en la población infantil de los países desarrollados, después de la disminución de la incidencia del sarampión y la rubéola debida a la inmunización sistemática con la vacuna triple vírica. Esta situación variará en los próximos años en aquellos países que ya han incorporado la vacuna de la varicela al calendario de inmunizaciones sistemáticas.
Esta enfermedad es habitualmente benigna pero puede tener complicaciones, a veces graves y que incluso ponen en peligro la vida del paciente. Éstas son más frecuentes en las poblaciones de riesgo, es decir, los pacientes inmunodeficientes y con neumopatías o enfermedades cutáneas crónicas, embarazadas, embriones y fetos, niños durante el primer año de vida (especialmente el período neonatal), adolescentes y adultos.
Los efectos sociales y económicos de la varicela son importantes. Por una parte, hay que considerar los costes directos de la enfermedad, es decir, los debidos a las medicaciones prescritas y los originados por sus complicaciones: unas leves, pero que requieren antibioticoterapia (por ser las sobreinfecciones bacterianas las más frecuentes) y otras graves que además necesitan hospitalización. Por otra parte, hay que tener en cuenta los costes indirectos de la enfermedad, por absentismo escolar o laboral del propio enfermo y los derivados de las jornadas de trabajo perdidas por los padres u otras personas a cargo del cuidado del niño enfermo. En segundo lugar, hay que valorar también los gastos ocasionados por la otra manifestación de la infección, el herpes zoster.
La distribución etárea de la infección evidencia que está disminuyendo la edad de aparición y en la mayoría de los casos la enfermedad se presenta en niños menores de 10 años, y también que el porcentaje de personas inmunes mayores de 25 años es superior al 95%. En una encuesta nacional de seroprevalencia de enfermedades inmunoprevenibles realizada por el Centro Nacional de Epidemiología en 1996 por Pachón et al, en 3.687 personas residentes en el Estado Español (excepto Cataluña), de edades comprendidas entre 2 y 39 años, se ha observado que el perfil serólogico de anticuerpos frente a la varicela se corresponde con la epidemiología actual de la enfermedad. A los cinco años el 47,2% de la población ha tenido ya contacto con el virus, a los 14 años el 90,9% y sólo un 2,6% de adultos son susceptibles a los 39 años de edad4.
En un estudio de seroprevalencia similar realizado en Cataluña por el Departamento de Sanidad y Seguridad Social por Vidal Tort, durante el mismo año, en una población escolar (1.229 escolares de 1º, 3º y 5º de EGB), y en 1.253 adultos de todas las edades, se han observado resultados similares5.
Las complicaciones de la varicela más frecuentes en los niños inmunocompetentes son las infecciones bacterianas secundarias. Las de origen cutáneo son las más comunes y pueden ser el foco inicial de un proceso bacteriémico o séptico, o de un síndrome mediado por toxinas estafilocócicas o estreptocócicas, y a continuación están las infecciones pulmonares (neumonía y pleuroneumonía). Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus son los principales microorganismos responsables de estas sobreinfecciones6. En segundo lugar, se encuentran las complicaciones neurológicas, de las que la ataxia cerebelosa aguda es la más frecuente.
La neumonía por varicela es la tercera complicación y ocurre con más frecuencia en el niño inmunodeprimido y en el adulto; en este segundo grupo son particularmente susceptibles las embarazadas, que presentan esta complicación hasta en un 10% de los casos, y los fumadores, en los que el riesgo aumenta hasta el 40%7-9. La mayor letalidad de la varicela en el adulto se debe a la neumonía, que puede afectar hasta al 2% de esta población7.
En el niño inmunodeprimido y en el adulto las complicaciones más frecuentes se deben principalmente al propio virus varicela-zoster. Éste da lugar a una forma clínica, la varicela diseminada, que puede cursar con afección pulmonar, hepática y neurológica, coagulación intravascular diseminada (forma hemorrágica) y con nuevos brotes de lesiones cutáneas (varicela progresiva).
La varicela también puede ser una causa de muerte. La letalidad en España por varicela, sin considerar la debida al herpes zoster fue de 210 fallecimientos en el período 1951-1976, disminuyendo a 48 entre 1980 y 1994, según datos del Centro Nacional de Epidemiología publicados en 1998. Sin embargo, en este último período si se compara la correspondiente a los tres primeros años con la de los tres últimos los fallecimientos fueron 8 y 12, respectivamente10.
La letalidad de la varicela por edades en EE.UU. durante el período 1987-1992 se distribuyó de la forma siguiente: 6,23 casos por 100.000 lactantes, 0,75 casos por 100.000 niños de 1 a 14 años, 2,7 casos por 100.000 adolescentes de 15 a 19 años, y 25,2 casos por 100.000 personas de 30 a 49 años de edad. En esta distribución destaca la mayor letalidad en el primer año de la vida y en la edad adulta11.
Vacuna de la varicela: una vacuna eficaz, efectiva, eficiente y segura
La inmunización frente a la varicela permite actuar de una forma preventiva sobre diferentes aspectos de la enfermedad: la morbilidad, las complicaciones, la gravedad, especialmente cuando se presenta en el adolescente y en el adulto, y los costes económicos y sociales que origina la varicela. La vacuna también disminuye la incidencia de herpes zoster y previene la neuralgia posherpética en los ancianos.
Eficacia y efectividad
La vacuna de la varicela es muy efectiva para proteger al niño sano frente a la infección y reducir la gravedad de la enfermedad en caso de contraerla11-15. Su eficacia en el niño es superior al 95% y muestra una protección completa frente a la enfermedad entre el 70% y el 90% de los vacunados (cifras menores en el adulto y en el inmunodeficiente), con una protección parcial frente a la enfermedad en el porcentaje restante, y del 95% frente a las formas graves de varicela. La inmunidad persiste al menos 10 años después de la vacunación; en Japón hay seguimientos de hasta 20 años que muestran una inmunidad de larga duración.
En niños afectos de leucemia en fase de remisión, la vacuna ofrece una protección algo inferior, pero importante, con relación a la obtenida en niños sanos. La eficacia es mayor de lo esperable (superior al 85%) de acuerdo con los datos serológicos. Un 25% de los pacientes pierden los anticuerpos un año después de la vacunación pero, sin embargo, no desarrollan la enfermedad y seroconvierten tras sufrir un contacto con el virus salvaje.
La capacidad del virus vacunal de quedar latente o reactivarse para dar lugar a una infección secundaria es menor que la del virus salvaje. La frecuencia de herpes zoster en los vacunados es inferior a la que aparece después de la infección natural. Este hecho también se ha comprobado en niños leucémicos vacunados.
Cuando la varicela aparece en personas vacunadas (la varicela modificada) es más leve que la que ocurre en no vacunadas, aunque es potencialmente infecciosa con una tasa de ataque secundario en contactos domiciliarios vacunados del 12,2%11-15.
Eficiencia
Los estudios de eficiencia de la vacunación han mostrado una relación beneficio-coste favorable16,17. Los beneficios económicos de la vacunación superan los costes derivados de la enfermedad si se consideran los costes directos (gastos del diagnóstico y tratamiento de los enfermos y de sus complicaciones) y los costes indirectos (los originados por el absentismo escolar o laboral del paciente y por las jornadas de trabajo perdidas por los padres, derivadas del cuidado domiciliario del niño enfermo).
Se ha mostrado un ahorro de 5,4 dólares por cada dólar gastado en la vacunación sistemática de niños preescolares cuando se consideran los costes directos e indirectos. Si sólo se contemplan los costes directos la relación beneficio-coste es 0,90:1 y, por tanto, no se ahorra dinero11.
Seguridad
La vacuna de la varicela es segura y bien tolerada. Las reacciones adversas, más frecuentes en inmunodeficientes y en adultos, son las siguientes11-15:
1. Exantema vesiculoso o maculopapuloso (con menos de diez lesiones), que aparece entre la segunda y la cuarta semana de la vacunación y es menos frecuente después de la segunda dosis. Se puede localizar en el lugar de la inyección (exantema vesiculoso, con una media de dos lesiones, en el 3% de vacunados) o ser generalizado (erupción varicela-like, con una media de cinco lesiones, en el 5% de vacunados).
2. Reacción local: dolor, eritema e induración, hasta en el 20% de niños y el 32% de adultos vacunados.
3. Fiebre: hasta en el 15% de los vacunados.
La fiebre y el exantema son más frecuentes en los niños vacunados afectos de linfoma. El exantema se presenta en un 20% de los pacientes leucémicos inmunizados.
4. Otros efectos secundarios poco frecuentes: síntomas de vías respiratorias superiores, cefalea, astenia, convulsiones febriles, trombocitopenia y neutropenia. Otras posibles reacciones adversas (ataxia, encefalitis, eritema multiforme) no se han podido relacionar causalmente con la vacuna.
La vacunación de una persona inmune no presenta riesgos.
No se ha observado un incremento de la reactogenicidad en personas vacunadas que eran seropositivas antes de la inmunización8.
Recomendaciones de uso de la inmunización antivaricela
La vacuna de la varicela es eficaz, efectiva, eficiente y segura y sus indicaciones deben ser las siguientes12,14,18-20:
1. Inmunización sistemática del niño. La vacunación se realizará a los 15 meses de edad, junto con la vacuna triple vírica, pero utilizando jeringas diferentes y en zonas anatómicas distintas.
La pauta vacunal consiste en una dosis para niños de 1 a 12 años de edad y se requieren dos dosis, separadas por un intervalo de cuatro a ocho semanas, para adolescentes mayores de 13 años y adultos. Por el momento, no está indicada una dosis de refuerzo, pero se recomienda la vigilancia continua de las personas inmunizadas para comprobar la efectividad de la vacuna a largo plazo, que sólo el paso del tiempo ratificará.
2. Todos los adolescentes y adultos susceptibles. La vacunación es prioritaria en las mujeres susceptibles en edad fértil y en el personal sanitario, especialmente si trabaja en áreas en las que se atienden pacientes con riesgo elevado de presentar complicaciones en el curso de la varicela. La posibilidad de realizar un cribado serológico prevacunal en las personas que tengan una historia negativa, dudosa o desconocida de haber padecido la varicela parece tener una buena relación coste-beneficio en el adulto15.
3. Los contactos susceptibles de un caso de varicela. Si se administra en los tres días posteriores al contacto la vacunación es efectiva como profilaxis postexposición o para la modificación del cuadro clínico de la varicela.
Estas indicaciones son la mejor forma de proteger a los pacientes inmunodeficientes frente al virus varicela-zoster, ya que su vacunación es complicada de realizar por la dificultad de encontrar el momento idóneo, pues se requieren unas condiciones inmunitarias favorables que son difíciles de conseguir19.
Los pacientes con alteraciones de la inmunidad humoral pueden recibir la vacuna de la varicela. Sin embargo, ésta no se debe administrar de forma sistemática a los pacientes con afección de la inmunidad celular; las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana pueden vacunarse de la varicela si tienen un porcentaje de linfocitos CD4 igual o superior al 25%21.
Paradójicamente la vacunación de las personas inmunodeprimidas es una de las pocas indicaciones autorizadas de la vacuna de la varicela en España. La vacunación sistemática precoz, a los 15 meses de edad, conducirá a que muchos de los futuros inmunodeficientes sean ya inmunes frente al virus varicela-zoster cuando se manifieste su deficiencia inmunitaria.
El posible efecto de la vacunación sobre la epidemiología de la varicela consistente en el desplazamiento de la infección a la edad adulta, en la que la enfermedad es más grave, no se producirá si se hace una vacunación universal; el riesgo de padecimiento de la enfermedad en el adulto es, actualmente, mucho mayor que después de una inmunización generalizada, lo cual disminuiría claramente la circulación del virus1
La historia de la vacuna de la varicela ha entrado en uno de sus últimos capítulos, el de su utilización. El camino ha proseguido en nuestro país con la comercialización; corresponde a los médicos, pediatras y médicos de adultos establecer sus indicaciones con criterios puramente científicos.
Agradecimientos:
Los autores queremos agradecer al profesor Lluís Salleras sus orientaciones en la elaboración y en la revisión de este artículo.
