Objetivo. Conocer el valor de la serología en pacientes con hepatitis crónica producida por el virus de la hepatitis C (HCC) como factor predictivo de respuesta al tratamiento con interferón (IFN) y relacionar la respuesta con los siguientes parámetros: sexo, factor de riesgo, hierro sérico, GGT, índice de Knodell y fibrosis.
Material y métodos. Se estudiaron 40 pacientes con HCC tratados con IFN alfa 3 MU tres veces/semana durante 48 semanas. El diagnóstico de la infección se realizó por inmunoblot (core, NS3, NS4 y NS5), confirmándose en todos los casos por reacción en cadena de la polimerasa (PCR) sérica. Se evaluó la respuesta (normalización de GPT y negativización de PCR) a los 3 meses, al final del tratamiento y 6 meses después de finalizado.
Resultados. No se encontraron diferencias en la respuesta a los 3 meses en cuanto al sexo (47% de varones respondieron frente a 55% de mujeres, no significativo [ns]), factor de riesgo (50% usuarios de drogas por vía parenteral [UDVP] frente a 50% no-UDVP, ns) y valor de GGT (50% con GGT elevada frente a 50% normal, ns); en cambio respondieron 25% con hierro sérico elevado frente a 59% con valores normales (p=0,03), así como 28% con fibrosis en la biopsia hepática frente a 82% sin fibrosis (p=0,0006). No hubo diferencias entre respondedores y no respondedores en cuanto a valores de core (20,1 [desviación estándar (DE): 4] frente a 19,5 DE:2,2, ns), NS3 ( 18,6 DE:7 frente a 17,1 DE:7,3, ns) y NS4 (14,3 DE:7,7 frente a 10,5 DE:9,2, ns). En cambio los valores de NS5 en respondedores fueron de 2,5 (Rango: 0-16) frente a 5,2 (0-16,5) en no respondedores (p<0,05) y la puntuación en el índice de Knodell de 6,1 DE:2,6 frente a 9,2 DE:2,4 (p=0,006). El 47% de respondedores recidivaron a los 6 meses de finalizar el tratamiento con IFN.
Conclusiones. La cuantificación de respuesta serológica frente a NS5 mostró valor predictivo de respuesta, no así la de core, NS3 y NS4, lo cual puede justificar su determinación para el manejo de estos pacientes en centros donde no exista capacidad para disponer de genotipo y/o carga vírica.
Los niveles de hierro sérico, índice de Knodell y fibrosis en la biopsia hepática también fueron variables asociadas a probabilidad de respuesta, no así el sexo, GGT o factor de riesgo de adquisición de la infección.
Aim: Serologic response of patients with chronic hepatitis C (CHC) was studied as a predictor of response to IFN therapy and we evaluated the correlation between such response with gender, risk factor, serum ferritin, GGT, Knodell's index and fibrosis.
Materials and methods. A study was carried out in 40 patients with CHC who were treated with interferon-alpha 3 MU 3 times weekly 48 weeks. The diagnosis of hepatitis C was made based upon Inmuno-Blot (core, NS3, NS4 y NS5 ) and confirmed by detection of HCV-RNA in serum. Responses were evaluated (normal ALT and undetectable HCV-RNA in serum) at three months, at the end of treatment and six months after treatment.
Results. No significant differences were observed in responses at three months with regard to gender (47% males responded versus 55% females, n.s.), source of infection (50% intravenous drug users versus 50% non intravenous drug users; n.s.) and GGT level (50% with high levels versus 50% with normal levels, n.s.); however 25% of patients with high level of serum iron responded versus 59% with normal values (p=0.04) and 28% of patients with fibrosis at liver histopathology responded versus 82% without fibrosis (p=0.0006). No differences were observed at the response rates with regard to levels of core (20.1 SD:4 versus 19.5 SD:2.2, n.s.), NS3 (18.6 SD:7 versus 17.1 SD:7.3, n.s.) and NS4 (14.3 SD:7.7 versus 10.5 SD:9.2, n.s.). However NS5 levels in responders were 2.5 (0-16) versus 5.2 (0-16.5) in nonresponders (p<0.05) and score in Knodell's index was 6.1 SD:2.6 in responders versus 9.2 SD:2.4 in nonresponders (p=0.006).
47% of responders relapsed 6 months after the end of treatment with IFN.
Conclusions. Titers of anti-NS5 showed predictive value of response as opposed to anti-core, anti-NS3 and anti-NS4 and it may justify its determination in the assessment of a patient with CHC at centers without capacity for measuring genotype and viral load.
Low level of serum iron and Knodell's index like absence of fibrosis at liver histopathology were also variables with predictive value of response, as opposed to gender, GGT level and source of infection.
Introducción
La evolución de la infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es muy lenta, pero un importante porcentaje de pacientes (75%) progresan de forma silente hacia formas de hepatitis crónica, cirrosis y carcinoma hepatocelular1. El objetivo del tratamiento con el interferón (IFN) alfa en pacientes con hepatitis crónica producida por el VHC (HCC) es inhibir la replicación vírica, a fin de disminuir la actividad hepatolítica y la incidencia de estadios avanzados de la enfermedad2, habiéndose mostrado que los pacientes respondedores lo hacen generalmente desde los primeros meses del tratamiento3.
Durante los últimos años se han establecido factores predictivos de respuesta al tratamiento con IFN alfa4 , unos con relación a características del paciente y otros a las del virus, siendo dos de estas últimas, el genotipo no 1 y bajos niveles séricos de ARN-VHC5 , los que han mostrado mejor nivel predictivo de respuesta, aunque su determinación no está disponible en todos los centros. Son pocos los estudios que han evaluado la respuesta al IFN en función de la cuantificación de respuesta serológica al VHC; en nuestro trabajo estudiamos la serología de pacientes con HCC como factor predictivo de respuesta al tratamiento con IFN, así como el sexo, factor de riesgo de adquisición de la infección, hierro sérico, GGT, índice de Knodell y presencia de fibrosis en la biopsia hepática.
Material y métodos
Se estudiaron 40 pacientes con hipertransaminasemia mantenida durante al menos 6 meses debida a infección por VHC, tratados con IFN alfa 3 MU tres veces/semana durante 48 semanas, sin evidencia de otra posible causa de enfermedad hepática (consumo de etanol, anticuerpos antinucleares [ANA], anticuerpos antimúsculo liso [SMA], anticuerpos antimicrosomales de hígado y riñón (anti-LKM), anticuerpos antimitocondriales [AMA], ceruloplasmina, alfa 1 antitripsina, hormonas tiroideas, serología virus de la hepatitis B [VHB] y virus de la inmunodeficiencia humana [VIH] y ecografía [ECO] abdominal, normales o negativos).
1. Cribado y confirmación de anticuerpos frente al VHC
a) Cribado: las muestras de suero se analizaron mediante un ensayo MEIA AXSYMR HVC 3,0, ABBOTT, capaz de detectar anticuerpos frente a proteínas estructurales y no estructurales del VHC (HCr43, C200, C100-3, NS5, recombinantes), se consideraron positivas aquellas muestras en las que el cociente muestra/punto de corte era mayor de 1.
b) Confirmación: para la confirmación en las muestras se empleó un inmunoensayo en filtro MATRIXR HVC 2,0 ABBOTT, que contiene proteínas recombinantes purificadas (HC-34, HC-29, C100-3, HC-23, NS5) distribuidas sobre una fase sólida de nitrocelulosa, midiendo la intensidad de color desarrollada frente a cada antígeno por reflectancia. La reactividad de los anticuerpos frente a cada antígeno del VHC se calculó a partir de un cociente muestra/punto de corte, calculado por el analizador ABBOT MATRIX, midiendo la intensidad del color desarrollado y sustrayendo este valor del control negativo; el valor obtenido se dividía por el punto de corte (específico para cada antígeno y codificado en la calibración del equipo). Todo cociente muestra/punto de corte igual o superior a 1 se consideró positivo.
2. Reacción en cadena de polimerasa
El estudio del VHC por reacción en cadena de polimerasa (PCR) se realizó en suero mediante amplificación genética de la región 5' UTR (no codificante) mediante un equipo comercial COBAS AMPLICOR HCV 2,0; Roche. Las muestras de suero a analizar se congelaron a 30°C hasta su procesamiento.
A los pacientes se les interrogó sobre el posible factor de riesgo de adquisición de la infección, y en todos ellos de determinó, pretratamiento, niveles de hierro (valor nominal [VN], 37-158 µg/dl) y ferritina (VN:30-264 ng/ml) sérica así como de GGT (VN:7-50 UI/l). En los casos en que fue posible, se realizó biopsia hepática percutánea bajo control ecográfico, con determinación del índice de Knodell, considerándose elevado por encima de 9 y valorando presencia/ausencia de fibrosis. Controles durante el tratamiento: visita mensual con determinación de hemograma completo, glucemia, urea, sodio, potasio, bioquímica hepática, triglicéridos, colesterol y ácido úrico; cada 3 meses se realizaba determinación de ANA, hormonas tiroideas y PCR sérica del VHC.
Se definió respuesta bioquímica a la normalización de GPT, virológica a la negativización de la PCR sérica y completa cuando se producían ambas, y fueron evaluadas a los 3 meses de iniciado el tratamiento, al finalizar el mismo y 6 meses postratamiento.
El estudio estadístico se realizó en el programa RSIGMA. Se aplicó la prueba de la «t» de Student o la U de Mann Whitney, en función del tipo de distribución de las variables cuantitativas. Las medias de las variables cuantitativas se acompañaron de la desviación estándar (DE) para aquéllas con distribución normal y del rango para las que no la presentaron. La prueba del Chi-cuadrado o la de Fisher se emplearon para comparar variables cualitativas. El nivel de significación estadística se determinó para valores de p<0,05.
Resultados
La proporción de varones:mujeres fue de 29:11, con una edad media de 37 años (DE: 10 límites 18-60). Factor de riesgo de adquisición de la infección: 20 usuarios de drogas por vía parenteral (UDVP), 6 postransfusional y 14 esporádicas. Se realizó estudio de histología hepática a 38 pacientes (en dos casos la presencia de patología pulmonar derecha previa desaconsejaba la biopsia), con determinación del índice de Knodell a 30 de ellos (en 4 casos no se pudo realizar por muestra insuficiente, y otros 4 pacientes tenían realizada biopsia hepática previa que mostraba hepatitis crónica pero sin determinación del citado índice).
A los 3 meses de iniciado el tratamiento responden 20 pacientes (50%) bioquímica y virológicamente con una edad media de 35 años (DE: 6,8), frente a 17 que no responden y 3 que sólo lo hacen bioquímicamente al permanecer la PCR positiva en suero, con una edad media de 37 años (DE: 11,5) (no significativo [ns]).
En la tabla 1 se detalla el porcentaje de respuesta al IFN a los 3 meses según diversas características del paciente pretratamiento, apreciándose que sólo la ausencia de niveles de hierro sérico elevados se mostraba como variable asociada a probabilidad de buena respuesta.
En la tabla 2 se presenta la probabilidad de respuesta al IFN según la cuantificación pretratamiento de los anticuerpos frente a los diversos antígenos del VHC, apreciándose valores similares de anti-core y anti-NS3 en ambos grupos, con diferencias en relación con los de anti-NS4 y sobre todo anti-NS5 que alcanzan significación estadística.
La puntuación media en el índice de Knodell en respondedores fue 6,1 (DE:2,6) frente a 9,2 (DE:2,4) en no respondedores (p=0,006).
En la tabla 3 se muestra el porcentaje de respuesta al IFN según la presencia de fibrosis e índice de Knodell elevado en los 30 pacientes en que éste se determinó, comprobándose que los enfermos con histología más agresiva responden peor. Igualmente se comprueba cómo en este subgrupo de pacientes nuevamente la presencia de niveles elevados de hierro sérico se asoció a probabilidad significativa de no respuesta.
Se suspendió el tratamiento en 3 pacientes por hipotiroidismo con anticuerpos antitiroideos positivos, en 1 caso al sexto mes de iniciado el tratamiento con respuesta parcial (GPT normal pero PCR positiva) y en 2 casos al noveno y décimo mes respectivamente, ambos con respuesta completa (uno la mantiene 6 meses después de finalizado el tratamiento y el otro ha recidivado). Se suspendió además el IFN en 3 pacientes más por alteraciones en el hemograma (1 leucopenia y 2 trombopenias graves) tratándose en todos los casos de pacientes no respondedores. En todos los pacientes desaparecieron las alteraciones una vez finalizado el tratamiento.
Los pacientes que responden de forma completa al tercer mes mantienen su respuesta hasta finalizar el tratamiento con IFN, pero 8/20(40%) pacientes inicialmente respondedores recidivan a los 6 meses postratamiento y sólo 12 pacientes del total de la serie (30%) mantienen GPT normal y ARN-VHC negativo en suero a los 6 meses de finalizar el tratamiento.
Discusión
El VHC es un virus ARN que pertenece a la familia Flaviviridae y cuyo genoma contiene alrededor de 10.000 nucleótidos, capaz de codificar la síntesis de proteínas estructurales (core y de envoltura) y no estructurales (NS2, NS3, NS4 y NS5)6.
En fases iniciales de la infección se producen anticuerpos frente a la región del core, superficie y NS3, y más tarde son detectables frente a NS4 y NS57. Pero la infección por VHC persiste a pesar de la presencia de títulos altos de anticuerpos frente a los diferentes epítopes del genoma, es decir, carecen de capacidad neutralizante. La mayoría de los pacientes presentan infección por VHC junto con anticuerpos circulantes, lo que sugiere que su papel en el aclaramiento del virus es mínimo, y sólo se vuelven indetectables a partir del año cuando la infección se resuelve8.
La mayoría de trabajos que han estudiado las características del virus como factor predictivo a la respuesta al IFN se han centrado en la carga vírica y genotipo, siendo escasos los que han relacionado la probabilidad de respuesta al tratamiento según la cuantificación de la respuesta serológica a la infección; en este sentido Frangeul et al9 comparan la reactividad anti-VHC entre pacientes infectados por diferentes genotipos, con/sin fenómenos de crioglobulinemia y en aquellos tratados con IFN, concluyendo que no hay diferencias significativas en el patrón de respuesta al VHC dependiendo del genotipo o la presencia de crioglobulinemia, pero en cambio los pacientes que responden al IFN tienen una respuesta más intensa frente al antígeno NS5 que los no respondedores. En nuestros pacientes la cuantificación de respuesta serológica frente a NS5 arroja niveles más bajos en aquellos pacientes que responden al IFN; en este sentido la región NS5b codifica la ARN-polimerasa vírica10 por lo que podría ser un marcador indirecto de replicación, factor predictivo aceptado de respuesta al tratamiento, así Cramp et al11 encuentran una respuesta de anticuerpos menos marcada en pacientes infectados por VHC que eliminan espontáneamente la viremia. Además otros trabajos han encontrado que mutaciones en la región NS5a también podrían desempeñar un papel en la replicación vírica y por tanto modificar la respuesta al IFN12.
Así pues se precisan más trabajos para aclarar definitivamente estos puntos, y delimitar el papel que el estudio de la respuesta serológica a los diferentes antígenos del VHC tiene como factor predictivo en la respuesta al tratamiento con el IFN, y por consiguiente en el pronóstico de estos pacientes, máxime teniendo en cuenta su mayor accesibilidad para centros como el nuestro, sin capacidad para determinar el genotipo, carga vírica o ambos.
Los resultados del tratamiento con IFN en nuestros pacientes con HCC son similares a los descritos en otras series13: 50% responden al finalizar el tratamiento pero han recidivado casi la mitad de pacientes 6 meses después y sólo mantienen la respuesta el 30% del total de enfermos. No hemos encontrado diferencias entre el grupo de respondedores frente a no respondedores en cuanto a la edad, sexo, factor de riesgo de adquisición de la infección o nivel de GGT pretratamiento. En cambio, al igual que ha sido publicado por otros autores14, nuestros pacientes que no presentaban niveles altos de hierro sérico tenían mayor probabilidad de buena respuesta, incluso algunos estudios preliminares han publicado que la reducción de los depósitos de hierro mediante flebotomías se ha asociado con niveles mejores de transaminasas en pacientes con HCC y sobrecarga férrica15, lo cual sugiere que el exceso de hierro puede conducir a resistencias al IFN y por lo tanto las sangrías pueden mejorar la respuesta a dicho fármaco.
Por último y también al igual que en otras series16, hemos encontrado dos características en el estudio histopatológico que muestran probabilidad estadísticamente significativa de buena respuesta: ausencia de fibrosis y puntuación en el índice de Knodell por debajo de 9, lo cual hace recalcar la importancia del diagnóstico de infección por VHC lo más precoz posible, para evitar la progresión a estadios más agresivos de la enfermedad que responden peor a la terapéutica. La realización de una biopsia hepática es esencial para el diagnóstico de certeza de la hepatitis crónica, para evaluar el grado de alteración hepática y situar mejor el momento evolutivo de la enfermedad, por lo que su realización, aunque no imprescindible, resulta muy aconsejable en el manejo y tratamiento de los pacientes con HCC17.
