Background: The incidence and clinical significance of other than dermatophytes fungi or moulds causing onychomycosis is unknown, because they may be colonising organisms rather than pathogen. This report presents the results of a study conducted between 1997 and 1999 to determine the incidence and aetiology of onychomycosis by non-dermatophytic filamentous fungi in the population of Cádiz (Spain).
Patients and methods: Diagnosis of onychomycosis was performed by direct microscopic examination, culture and, some times, by histologic examination, on samples from 610 patients with clinical suspected fungal nail infections.
Results: Among 196 (32%) cases of ungual mycosis detected, 29 (15%) of them were caused by non-dermatophytic filamentous fungi, presenting positive direct microscopy and repeated cultures. Superficial and distal onychomycosis were the most frequent clinical types. Twenty two patients had onychomycosis of toenails. The highest incidence was found in women and subjects over the age 40. Scopulariopsis spp. (n = 11), Aspergillus spp. (n = 6), Alternaria spp. (n = 5) and Fusarium spp. (n = 4) were the most common fungi. Occasionally, Acremonium spp. and Scedosporium spp. were isolated.
Conclusion: The incidence of onychomycosis caused by opportunistic fungi is not well known. For their diagnosis, it is important to select correctly the appropriate site for specimen collection, as well as direct microscopy and fungal cultures. The incidence of onychomycosis is high in Cádiz (Spain), being higher in women and older people. Predisponent factors are not always identified in the patients. Toenails were infected more than fingernails in both sexes. The results of our study suggest that Scopulariopsis spp. is an important agent of onychomycosis. Epidemiological investigations should be performed in every country in order to determine the fungal species responsible of onycho
mycosis.Introducción
La onicomicosis es la causa más común de enfermedad ungueal (20-50%) y una de las más frecuentes de consulta dermatológica ambulatoria1,2. Su incidencia general no es bien conocida, pero se estima que afecta a un 2-13% de la población, alterando de alguna manera la calidad de vida de los pacientes3-8. Comprende cualquier infección de la uña producida por hongos y ha sido considerada como la micosis superficial más difícil de diagnosticar y tratar9-11.
Tradicionalmente se ha considerado a los dermatófitos y a algunas levaduras como agentes productores de onicomicosis, pero en los últimos años y cada vez más se refieren casos de infección ungueal ocasionadas por un grupo heterogéneo de hongos filamentosos no dermatófitos, sin características comunes sobresalientes que permitan agruparlos. Según los criterios de la International Society for Human and Animal Mycology, se propone emplear el término de tiña ungueal o tinea unguium para la infección por dermatófitos, el de onixis o candidiasis ungueal para la afección producida por levaduras, y se reserva el de micosis ungueal u onicomicosis para la infección producida por mohos u hongos filamentosos no dermatófitos12.
Los hongos dermatófitos son responsables de un 30-65% de los casos de micosis ungueal, principalmente en mujeres y en las uñas de los pies, llegando hasta un 85% de los casos según algunos autores13-22. Se trata de un grupo de hongos filamentosos que tienen en común una afinidad especial por la queratina y capacidad queratolítica mediante la producción de enzimas. Entre los dermatófitos, el más frecuente es Trichophyton rubrum, seguido por T. mentagrophytes y, más raramente, Epidermophyton floccosum, Microsporum spp. y otras especies de Trichophyton.
Las candidiasis ungueales suponen de un 20-75% de las micosis ungueales, según diversos autores10,16,17,19,20,22-24. Afectan preferentemente a las uñas de las manos, por invasión de la lámina ungueal a través del eponiquio. Las levaduras pueden encontrarse en las uñas como saprofitas, no son queratofílicas y no suelen infectar a uñas sanas; son patógenas oportunistas en uñas alteradas, produciendo onicólisis distal y paroniquia crónica25. Destacan por su frecuencia Candida albicans y C. parapsilosis, siendo más raras otras especies.
La incidencia de onicomicosis por hongos filamentosos no dermatófitos o mohos está aumentando últimamente, y la descripción de nuevas especies implicadas es constante26-31. En nuestro país no se ha establecido bien su etiología y epidemiología, por lo que es de interés la realización de estudios que permitan conocer su incidencia y distribución en cada zona. La importancia de esta micosis tampoco es despreciable, teniendo en cuenta que su correcto diagnóstico etiológico es fundamental para instaurar un tratamiento específico contra el agente responsable, ya que muchos mohos oportunistas son resistentes a algunos antifúngicos eficaces para hongos dermatófitos.
El objetivo de este trabajo es conocer la incidencia y etiología de la micosis ungueal por hongos filamentosos no dermatófitos en nuestra área sanitaria, así como efectuar una amplia revisión de la bibliografía mundial para comparar nuestros resultados con los publicados hasta el momento.
Pacientes y métodos
Hemos estudiado los casos de onicomicosis por hongos filamentosos no dermatófitos detectados en Cádiz durante los años 1997, 1998 y 1999.
En este período procesamos en nuestro laboratorio 610 muestras ungueales obtenidas de diferentes pacientes de nuestra área sanitaria, que comprende algo más de 300.000 habitantes, atendidos en las consultas dermatológicas. La toma de muestras se realizó antes de instaurar tratamiento antifúngico o 2 semanas después de suspenderlo en caso de existir, previa desinfección de la zona afectada. Las muestras se obtuvieron por raspado enérgico, mediante bisturí o cucharilla estériles, de las zonas periféricas de las lesiones ungueales, de la tabla interna y de las áreas con hiperqueratosis, recogiéndose el material en un contenedor también estéril.
En todas las muestras se realizó examen microscópico directo con KOH al 40% y/o azul de lactofenol, así como cultivo en agar de Sabouraud con cloramfenicol (0,005%) y agar de Sabouraud con cloramfenicol y cicloheximida (0,04%), incubando las placas a 25-30 °C durante 14 días antes de descartar el cultivo como negativo. En algunas muestras se efectuó, además, estudio histológico por biopsia, mediante tinción con blanco de calcoflúor.
La identificación de los hongos se llevó a cabo de acuerdo con su morfología macro y microscópica, tras subcultivo en agar extracto de malta y agar patata glucosa para favorecer la conidiogénesis. Los criterios taxonómicos considerados para la identificación fueron: tiempo de crecimiento, características de la colonia (tamaño, color, textura, disposición, presencia de esclerocios y esporodoquios), características de las hifas, conidióforos y fiálides, tipo de conidiogénesis y conidias, producción de clamidosporas, ascosporas y otras estructuras diferenciadoras.
En los pacientes con cultivo positivo para hongos filamentosos no dermatófitos se estableció la relación entre el hongo aislado y su significado clínico de acuerdo con los criterios recomendados por English: demostración del hongo en el examen directo, crecimiento en cultivo puro y abundante (al menos 5 de 20 inóculos), ausencia de crecimiento de dermatófitos, cultivos seriados positivos al mismo hongo y curación o mejoría con tratamiento específico32.
Resultados
De las 610 muestras analizadas durante el período estudiado, encontramos 196 pacientes con micosis ungueal confirmada mediante examen directo y cultivo, lo que supone un 32% del total de pacientes con sospecha clínica de infección fúngica ungueal. En 29 de estos pacientes (14,8%), la onicomicosis se atribuyó a hongos filamentosos no dermatófitos.
En la tabla 1 se exponen los datos epidemiológicos de estos pacientes y los hongos causantes de la infección. El grupo de estudio estaba constituido por 17 mujeres y 12 varones, con edades comprendidas entre 36 y 80 años (media de 53 años). La onicomicosis afectaba a las uñas de los pies en 22 de los casos. Los hongos aislados fueron 11 del género Scopulariopsis (38%), 6 Aspergillus spp. (21%), 5 Alternaria spp. (17%), 4 Fusarium spp. (14%), 2 Acremonium spp. (7%) y un Scedosporium spp. (3%).
La mayoría de los pacientes presentaba lesiones ungueales de larga evolución y refería no haber acudido antes al dermatólogo por considerar su afección poco importante; cuando la onicomicosis se localizaba en las manos y afectaba a mujeres, el tiempo de evolución era más corto. Desde el punto de vista clínico, 17 pacientes presentaban onicomicosis superficial, 11 onicomicosis subungueal distal y solamente en un paciente se observó onicomicosis subungueal proximal por Aspergillus niger. Los factores predisponentes para contraer la infección fueron indeterminados en 14 pacientes; de los restantes, 13 padecían deformidades anatómicas en los pies, 6 eran diabéticos y dos presentaban algún tipo de inmunodeficiencia.
Discusión
La incidencia de onicomicosis por hongos filamentosos no dermatófitos varía notablemente en distintos países e incluso en diferentes áreas geográficas de un mismo país. Se han referido porcentajes que oscilan desde un 2 a un 18% de las infecciones fúngicas ungueales1,4,10,17,19-21,26-28,33,34, y algunos autores comunican hasta un 22%35. El porcentaje encontrado por nosotros en Cádiz, un 15%, es algo elevado y similar al descrito en algunos países cálidos. Es posible, pues, que esta incidencia pueda tener relación con la benignidad climática de nuestra ciudad.
La onicomicosis por mohos suele afectar más a las uñas de los pies, principalmente al primer dedo, aunque puede afectar a varias uñas de forma simultánea. Ocurre más en personas mayores, sobre todo a partir de los 40 años, y es excepcional en la adolescencia. La distribución por sexos no presenta diferencias significativas, aunque predomina ligeramente en mujeres. Los pacientes la padecen durante largo tiempo antes de acudir a consulta dermatológica, excepto cuando afecta a las uñas de las manos, posiblemente por motivos estéticos.
Siguiendo la clasificación de Zaias36, los mohos pueden producir cualquier tipo de onicomicosis, siendo la más frecuente la onicomicosis u onicopatía blanca superficial por especies de Acremonium, Aspergillus, Fusarium y Scopulariopsis37, en la cual la invasión empieza en la superficie de la lámina ungueal dando lugar a pequeñas manchas blancas, a veces de otras coloraciones (amarillas, marrones, negruzcas), opacas y confluentes, bien delimitadas, sin alteración aparente de la superficie de la placa. También se han referido algunos mohos, como Acremonium spp., Aspergillus spp., Fusarium spp., Scopulariopsis spp. y Nattrassia spp., que producen onicopatía subungueal distal y lateral, que comienza por la invasión inaparente del borde libre de la uña y penetra por el hiponiquio produciendo una hiperqueratosis subungueal y despegamiento de la lámina del lecho. Se han observado igualmente algunos casos de onicopatía subungueal proximal por Acremonium spp., Aspergillus spp., Fusarium spp. y Nattrassia spp., forma poco frecuente de onicomicosis37. Estos 3 tipos de onicomicosis pueden desembocar finalmente en onicopatía distrófica total. En nuestra casuística, la onicomicosis superficial fue la más frecuente, seguida de la onicomicosis subungueal distal; solamente observamos un caso de onicomicosis subungueal proximal por A. niger.
No se conocen realmente los factores predisponentes para contraer la enfermedad, pero se han citado como condiciones asociadas a infección ungueal los trastornos periféricos circulatorios, alteraciones anatómicas, traumatismos, diabetes, inmunodeficiencias, endocrinopatías, dermatosis previas y otras causas como el uso de zapatos deportivos, el calor y la humedad1,4,5,17,26,27,29,38,39. Nosotros encontramos como principales factores relacionados con la onicomicosis las alteraciones anatómicas, la diabetes y, en menor proporción, las inmunodeficiencias, siendo imposible en muchos casos establecer la causa de la infección.
Los mohos son microorganismos muy ubicuos, presentes en el suelo y restos de vegetales en descomposición, y se aíslan con frecuencia como simples contaminantes o colonizadores de la superficie de uñas alteradas32. En general, no se consideran patógenos primarios sino colonizadores de uñas distróficas o acompañantes de dermatófitos en infecciones mixtas, siendo debatido el papel que desempeñan en la iniciación o empeoramiento de la distrofia15. Sin embargo, no cabe duda de que, en algunos casos, los mohos son verdaderos patógenos y pueden producir invasión primaria de la uña, como se ha demostrado en algunas especies, como Nattrassia y Scopulariopsis, y degradar la queratina, como Scytalidium y Fusarium40.
El diagnóstico de onicomicosis por mohos se basa en la sospecha clínica y la confirmación microbiológica41. El estudio micológico es fundamental para establecer la etiología. Ya en los años sesenta, English32 sentó las bases para definir la relación entre el aislamiento de hongos filamentosos en los cultivos de uñas y su significado clínico. Estos criterios incluyen la demostración de elementos fúngicos en el examen directo de la uña o en el examen histológico, el aislamiento en cultivo puro (las infecciones mixtas son raras) con desarrollo del mismo hongo en al menos cinco de 20 inóculos, la obtención de la misma especie en cultivos repetidos distanciados en el tiempo, la ausencia de crecimiento para dermatófitos y la curación o mejoría de las lesiones tras tratamiento específico. Las pruebas in vitro tendentes a demostrar la acción queratolítica y proteolítica de los hongos oportunistas también se han considerado a la hora de valorar a estos agentes como causantes de onicomicosis27. El cultivo es importante para establecer el diagnóstico, pero en un porcentaje de aproximadamente el 30% suele ser negativo en relación con el examen directo, ya sea por la poca viabilidad de los hongos, el escaso material obtenido o el bajo número de elementos fúngicos en la muestra1,38,42; el examen histológico también ha demostrado ser un método complementario de gran utilidad para el diagnóstico43,44.
Se han descrito casos de onicomicosis por una gran variedad de mohos, aunque algunos no están suficientemente documentados. Scopulariopsis brevicaulis parece ser la especie más habitual4,19-22,31,34,45-56, y son frecuentes especies del género Acremonium (Cephalosporium)4,27,38,57,58, del género Alternaria (A. alternata, A. tenuis59-64, A. chlamydospora62, A. humicola65, A. plurisectata65), del género Aspergillus (A. candidus66-68, A. clavatus-nanicus69, A. flavus31,70, A. fumigatus28,71, A. glaucus72, A. hollandicus73, A. nidulans28,74, A. niger17,19,65,75, A. restrictus68, A. sclerotiorum76, A. sydowii31,68,72,77-79, A. terreus4,10,17,80,81, A. unguis68,73, A. versicolor10,38,82,83), del género Fusarium (Fusarium spp.28,38,84, F. oxysporum18,85-92, F. solani16,93-95), del género Penicillium17,27,56,96, y otras especies de Scopulariopsis (S. acremonium97, S. asperula97, S. brumptii98, S. flava99, S. fusca68,97, S. koningii)68,97, y teleomorfos de este mismo género: Microascus cinereus100, M. cirrosus68,101 y M. manginii (teleomorfo de S. candida)97,102. En zonas tropicales y subtropicales se han comunicado casos debidos a Nattrassia mangiferae (Hendersonula toruloidea)31,103-112, teleomorfo de Scytalidium dimidiatum, y S. hyalinum31,106,113-118, predominantes en Jamaica (40%). Onychocola canadensis se ha encontrado en Canadá, Nueva Zelanda y, en casos aislados, en Europa119-123.
En menor proporción se han referido otros hongos filamentosos no dermatófitos en casos de onicomicosis: Arthrographis kalrae124, Aureobasidium spp.56, Bipolaris spp. (Drechslera)125,126, Botryodiplodia theobromae (Lasiodiplodia)28,127-130, Chaetomium globosum131,132, Cladophialophora carrionii (Cladosporium)133, Cladosporium spp.17, Cladosporium sphaerospermum134, Curvularia lunata125,135,136, Exophiala spp.125, Geomyces pannorum68, Gymnascella dankaliensis31, Myxtrichum deflexum137, Paecilomyces lilacinus138,, Phialophora spp.10, Pseudoerotium ovale139, Phyllostictina sydowii140, Pyrenochaeta unguis-hominis141,142, Scedosporium prolificans (S. inflatum)143, Stemphylium macrosporoideum125, Uloclaudium chartarum125 y Wangiella dermatitidis144.
Las especies causantes de onicomicosis son también muy variadas en nuestra ciudad. El género Scopulariopsis es el más frecuente, seguido de Aspergillus, Alternaria y Fusarium, como describen algunos auto res4,19-22,31,34,45-56,59-95; los géneros Acremonium y Scedosporium son ocasionales. A. alternata, S. brevicaulis y S. koningii son las especies mayoritarias. Hemos encontrado, así mismo, algunas especies no descritas o poco descritas en la bibliografía, como son: Acremonium hyalinulum, Acremonium potronii, Alternaria tenuissima, Aspergillus oryzae, A. sclerotiorum, Fusarium sacchari, S. prolificans, Scopulariopsis brumptii, Scopulariopsis candida y S. flava.
Las onicomicosis por mohos son infecciones crónicas, salvo excepciones en las que existe curación espontánea, por lo que es necesario el uso de antifúngicos para su resolución. La terapia específica sólo debe comenzarse si ya se ha identificado el agente etiológico. Es semejante a la de las tiñas ungueales y plantea, en general, los mismos problemas. Consiste en la avulsión o eliminación de la lámina ungueal mediante procedimientos quirúrgicos o químicos (bifonazol al 1% más urea al 40-50%, o bien ácido salicílico al 30%) más la administración de antifúngicos tópicos y sistémicos11,26,145-147. Un problema importante en este tipo de onicomicosis es la recidiva en un alto porcentaje de pacientes tras finalizar el tratamiento, debido en parte a la presencia de factores predisponentes que conviene controlar si no pueden ser eliminados11,17,36. Muchos mohos son resistentes a la griseofulvina y terbinafina27,38,94, efectivas en el tratamiento de dermatofitosis, y algunas especies pueden presentar resistencia a imidazoles, siendo necesario comprobar la sensibilidad in vitro antes de comenzar el tratamiento.
El tratamiento tópico tiene el problema de la deficiente absorción de los antifúngicos a través de la lámina ungueal, que en la onicomicosis presenta hiperqueratosis adicional, por lo que debe asociarse a otras formas de tratamiento, excepto en la onicomicosis superficial que puede responder al tratamiento tópico exclusivo36. Se realiza con derivados imidazólicos y ciclopiroxolamina, la cual presenta mayor capacidad de penetración38. El tratamiento sistémico se realiza con imidazoles como el ketoconazol, fluconazol e itraconazol11,26,54,148,149, pero la deficiente irrigación ungueal impide una buena difusión en la zona de los antifúngicos1,150 y obliga a instaurar terapias prolongadas; los nuevos antifúngicos pueden acortar el tiempo de tratamiento.
