Presentamos el caso de un varón de 38 años sin antecedentes de interés. Refiere contacto habitual con animales de granja y practica deportes acuáticos. Acude a la consulta por otorrea purulenta y edema del conducto auditivo externo (CAE) izquierdo. Recibe tratamiento empírico tópico con gentamicina y dexametasona. A los 10 meses vuelve por persistencia de la otorrea indolora. En la otoscopia se observa necrosis dérmica y cartilaginosa, así como perforación no marginal timpánica, asociada a dermatitis indurada del pabellón. Presenta adenopatía no dolorosa en el triángulo espinal izquierdo. No refiere fiebre, ni disfonía o pérdida de peso. La serología del virus de la imunodeficiencia humana y los estudios de autoinmunidad son negativos. Se toman biopsias del CAE para estudio microbiológico y anatomopatológico, y se solicita una tomografía axial computarizada (TAC) del oído. Se trata con linezolid y ciprofloxacino por vía oral. En la TAC se informa una ocupación epitimpánica izquierda, por masa de partes blandas en su porción interna y lateral, con ocupación de celdillas mastoideas y de caja timpánica, secundaria al proceso inflamatorio concomitante debido a la perforación timpánica que coincide con el cuadro de infección de oído externo, y con integridad de la cadena osicular (fig. 1A).
Principales elementos diagnósticos de la otitis externa por Scopulariopsis brevicaulis. A) TAC craneal donde se observan ocupación mastoidea y condritis del CAE, en el lado izquierdo. B) Visualización con azul de lactofenol (×40) de cultivo de 7 días de incubación: conidias esféricas de base truncada dispuestas en cadenas.
La anatomía patológica revela una hiperqueratosis e inflamación crónica de los tejidos blandos, además de lesiones necróticas con fenómenos de trombosis. Las tinciones de ácido peryódico de Schiff y de plata metenamina de Grocott son negativas, y los cultivos microbiológicos, también.
En una revisión realizada un mes después no se observa ninguna mejoría y siguen progresando las zonas de necrosis en el CAE; se envían nuevas muestras para análisis microbiológico.
En la visualización directa con KOH aparecen hifas irregulares y conidias ovaladas en cadenas. En la tinción de Gram se observan abundantes hifas. En los cultivos solo crecen levaduras tras 48h de incubación a 37°C. En agar Sabouraud las colonias son blancas, aterciopeladas y adoptan un color marrón hacia el quinto día. La visualización de las colonias con azul de lactofenol (×40) muestra hifas septadas, conidióforos ensanchados en su base y conidias esféricas de base truncada dispuestas en cadenas, características del género Scopulariopsis (fig. 1B). Se realizó la identificación mediante espectrometría de masas, MALDI-TOF (Bruker®), por medio de la extracción completa del aislamiento, obteniéndose como resultado Scopulariopsis brevicaulis en los 7 primeros patrones concordantes informados. Aunque la puntuación (score) fue de 1,759, el resultado se consideró correcto por coincidir con la identificación morfológica1. En el Centro Nacional de Microbiología se confirmó esta identificación mediante análisis morfológico. Asimismo, se realizaron pruebas de sensibilidad a antifúngicos basadas en las recomendaciones del Subcommittee on Antifungal Susceptibility Testing del European Committee for Antimicrobial Susceptibility Testing, obteniéndose los siguientes resultados, expresados en mg/L: anfotericina B, CMI>16; itraconazol, CMI>8; voriconazol, CMI>8; posaconazol, CMI>8; terbinafina, CMI>16, y caspofungina, CMI=8. Aunque no se han definido los puntos de corte de sensibilidad a antifúngicos para este microorganismo, la actividad in vitro observada, así como la esperada, fue escasa2–6.
Se realizó una limpieza quirúrgica y se administró voriconazol (300mg/12h). A las 6 semanas se observó una mejoría importante con reepitelización del CAE y los cultivos de control fueron negativos. Se le prescribió el mismo tratamiento durante un mes más, sin que el paciente acudiera a su revisión o volviera por recidiva.
Hennequin et al.7 y Besbes et al.8 comunicaron 2 pacientes con otomicosis producida por S. brevicaulis, que habían sido operados previamente de timpanoplastia y de colesteatoma, respectivamente. Issakainen et al.9 presentan 13 casos de otitis externa por Scopulariopsis spp., y solo 7 tenían enfermedades de base.
El paciente que presentamos no tenía ningún factor predisponente y se consideró que la infección podría ser debida a un microtraumatismo desapercibido en el CAE. Tampoco tenía onicomicosis, infección producida frecuentemente por S. brevicaulis10.
La presencia de S. brevicaulis en cultivo puro, la evolución clínica y la respuesta al tratamiento, sin otra etiología confirmada, lo ratificaron como agente causal.
Se realizó diagnóstico diferencial con la otitis externa maligna, pero la ausencia de lesiones osteíticas y de granulomas en el CAE descartaron esta afección.
La infección invasiva causada por S. brevicaulis es poco frecuente y se ha descrito principalmente en pacientes inmunocomprometidos, pero puede producirse en personas inmunocompetentes y suele evolucionar con buen pronóstico3–6. No hay terapia establecida, aunque algunos autores señalan al voriconazol como el antifúngico más eficaz in vivo, y representa una buena opción terapéutica asociada al desbridamiento quirúrgico de la lesión6.
