Sr. Director: La otitis media es una forma poco frecuente de la tuberculosis. Lo habitual es encontrar una afectación previa de otra localización (pulmonar o laríngea), siendo más rara la infección primaria del oído1,2. Su baja incidencia actual, junto con la clínica anodina, contribuyen a que el médico no considere esta entidad en el diagnóstico diferencial de las otorreas, lo que favorece las complicaciones a largo plazo.
Presentamos un caso de tuberculosis del oído medio, que creemos interesante por la importancia que adquiere la sospecha clínica para un diagnóstico precoz.
Mujer de 43 años, fumadora e intervenida de un fibroadenoma de mama, que acudió por otorrea discontinua en el oído derecho, de 2 años de evolución, con otalgia ocasional (sobre todo al inicio del cuadro), acúfenos e hipoacusia. Había sido tratada previamente con múltiples regímenes de antibióticos sin experimentar mejoría.
En la exploración física sólo destacaba una secreción blanquecina por el oído derecho. La otoscopia puso de manifiesto zonas de necrosis en el conducto auditivo externo, perforación amplia de la membrana timpánica y áreas desprovistas de mucosa en la caja del tímpano. El hemograma, la velocidad de sedimentación globular y la bioquímica sanguínea fueron normales y los anticuerpos frente al virus de la inmunodeficiencia humana resultaron negativos. En la radiografía de tórax destacaban varios nódulos calcificados en el vértice pulmonar derecho. La prueba de la tuberculina fue positiva. En la tomografía computadorizada (TC) se observó una ocupación de la caja timpánica y de las celdas mastoideas, de aspecto inflamatorio, sin interrupción de la cadena osicular ni destrucción de las paredes óseas. En el exudado ótico aparecieron bacilos ácido-alcohol resistentes y, más tarde, se aisló Mycobacterium tuberculosis en el cultivo en medio de Löwenstein.
Se inició tratamiento con rifampicina, isoniacida y pirazinamida a dosis habituales, durante los primeros 2 meses, desapareciendo la otorrea a los 30 días. Posteriormente, se continuó con los dos primeros fármacos hasta completar 6 meses. En la actualidad, la paciente sólo presenta una hipoacusia derecha residual.
La tuberculosis es una enfermedad endémica en nuestro medio, siendo la afectación pulmonar la más frecuente. La enfermedad extrapulmonar comprende aproximadamente el 30% de los casos3. La otitis media tuberculosa es una entidad rara en nuestros tiempos. Su incidencia ha ido disminuyendo paulatinamente desde los 2,8 por 100 casos de tuberculosis de principios del siglo hasta los 0,04 en la actualidad2. Existen dos vías patogénicas en la producción de la infección: la ascendente desde la nasofaringe (a través de la trompa de Eustaquio) y la hematógena (diseminación sanguínea de los bacilos de otra localización, sobre todo desde los pulmones)1. En nuestro caso, la ausencia de signos tuberculosos en el tracto respiratorio superior y la presencia de varios nódulos pulmonares, aunque estaban calcificados, nos hacen sospechar que se trata del segundo mecanismo. La afectación pulmonar coincidente se estima en torno al 60%, mientras que la asociación con otras localizaciones extrapulmonares es del 2-8%1,4. La presentación clínica de la enfermedad ha cambiado. Es excepcional encontrar el cuadro «clásico» de otorrea indolora, múltiples perforaciones timpánicas y sordera profunda4. Todo ello hace que el diagnóstico y el tratamiento específico se retrasen, siendo entonces más frecuentes las complicaciones: fístulas, parálisis facial, laberintitis, petrositis y mastoiditis1,4. Habrá que descartar esta entidad en aquellos pacientes con otorrea crónica que no responde al tratamiento antimicrobiano convencional, acompañada de hipoacusia precoz y profunda, especialmente si existe algún antecedente tuberculoso o imagen compatible en la radiografía de tórax1,2,4.
En la otoscopia es típico encontrar abundante tejido de granulación en el conducto auditivo externo y la caja timpánica, junto con denudación del mango del martillo. La parálisis facial asociada a otorrea crónica, una vez descartado el colesteatoma, es otro signo altamente sospechoso4,5. El diagnóstico se basa en los hallazgos anatomopatológicos tras la limpieza quirúrgica y se confirma mediante el cultivo en medio de Löwenstein1,2,4. La TC constituye la mejor prueba de imagen para la detección de las complicaciones y el seguimiento, ya que la lesión ósea puede progresar a pesar de la mejoría clínica con el tratamiento médico4-6. La cirugía radical es completamente innecesaria si la terapia antituberculosa se inicia de forma temprana7.
