Introducción
La hidatidosis o equinococosis es una parasitación tisular de estadios larvarios de Echinococcus spp.1,2. E. granulosus es la única especie presente en España3. Produce la hidatidosis en el hombre y en diferentes especies animales. En el ciclo biológico de E. granulosus intervienen como huéspedes definitivos diversos carnívoros y como huéspedes intermediarios unas cincuenta especies animales y, ocasionalmente, el hombre3-5.
La hidatidosis es una zoonosis de distribución cosmopolita, con una mayor prevalencia en países de zonas templadas (litoral mediterráneo, sur de Sudamérica, Asia Central, Australia, partes de África, Oriente Medio, etc.)4-6, y es una enfermedad reemergente en algunos países6. Tiene un gran interés por las repercusiones sanitarias, sociales y económicas que conlleva3,7.
En España y en particular en Castilla y León, la hidatidosis es la zoonosis parasitaria más importante. Se presenta de forma endémica en amplias zonas de su territorio, originando un grave problema sanitario, económico y social8. En nuestro medio, el ciclo biológico del parásito se mantiene principalmente por el perro, que actúa como huésped definitivo y por el ganado ovino como huésped intermediario3.
Este estudio tiene por objetivo conocer la seroprevalencia de anticuerpos de clase IgG anti-E. granulosus en la población de la Comunidad Autónoma de Castilla y León, viendo si existen diferencias de la misma entre las nueve provincias que la constituyen, así como valorar la influencia del sexo y la edad en dicha seroprevalencia.
Métodos
Para el presente estudio se recogieron 4.824 muestras de suero procedentes de 4.824 personas que se eligieron de forma aleatoria según la pirámide de población, constituyendo una muestra representativa de la población de las nueve provincias de la Comunidad Autónoma de Castilla y León. Las muestras de suero se mantuvieron congeladas a una temperatura de 20 °C hasta el momento de su utilización.
La distribución de la población estudiada según la provincia se indica en la tabla 1. En la tabla 2 se muestra la distribución de la población según los grupos de edad (entre 14 y 92 años). Del total de la muestra 2.488 fueron mujeres, 2.324 varones y en 12 sueros se desconoce este dato. El número de mujeres y varones estudiados en cada provincia se refleja en la tabla 3.
En cada suero se estudió la presencia de anticuerpos de clase IgG frente a E. granulosus mediante una técnica de enzimoinmunoanálisis (EIA) indirecto no comercial9,10 con algunas modificaciones. Esta técnica ha mostrado en estudios anteriores una sensibilidad entre el 75 y el 83% en la hidatidosis pulmonar y entre el 90 y 95% en la hidatidosis hepática y una especificidad del 96,3%10-13. Previamente se estandarizó la técnica de EIA para lo que se determinó la concentración óptima de antígeno, así como las diluciones apropiadas de los sueros y del conjugado. Brevemente, para la realización de la técnica se utilizaron placas de microtitulación de poliestireno y fondo plano (Bioreba F ELISA) sensibilizadas con 100 ml por pocillo de una solución de antígeno hidatídico a una concentración de 25 mg/ml en PBS (tampón fosfato salino, Oxoid, England). El antígeno hidatídico se obtuvo según el método descrito previamente9,10 a partir de líquido hidatídico de quistes fértiles de hígado de ovejas sacrificadas en los mataderos de Valladolid. El revestimiento se realizó incubando las placas durante 24 h a una temperatura de 4 °C. Después de lavar los pocillos con PBS se llevó a cabo el bloqueo de la placa, añadiendo a cada pocillo 100 ml de PBS-T-BSA (PBS con 0,05% de Tween 20 [PBS-T] y 1% de seroalbúmina bovina fracción V [BSA]). Las placas se incubaron 1 h a temperatura ambiente. Después se efectuaron tres lavados con PBS-T al 0,05%. Posteriormente se dispensaron por duplicado 100 ml de los sueros control positivo y negativo y de los sueros problema diluidos 1:400 en PBS-T-BSA. Las placas se incubaron al baño María a una temperatura de 37 °C durante 1 h y posteriormente se efectuó un nuevo ciclo de lavados. A cada pocillo se le añadieron 100 ml de anticuerpos de conejo anti-g humana, conjugado con peroxidasa de rábano picante (DAKO. Denmark). Las placas se incubaron durante 30 min en el baño María a 37 °C y se realizó un nuevo ciclo de lavados. El revelado de la reacción se llevó a cabo depositando 100 ml de una solución de sustrato de OPD (ortofenilendiamina 2 HCl, Sigma, USA). La reacción se incubó a temperatura ambiente en oscuridad durante 10 min y se paró con ácido sulfúrico 1N.
La lectura se realizó en un espectrofotómetro a una longitud de onda de 492 nm con un filtro de referencia de 620 nm. Se calculó el valor medio de absorbancia para cada suero problema y control. El valor umbral de positividad se estableció como la media de la absorbancia obtenida en 25 sueros de personas sanas más 2 DE. Los valores medios de absorbancia por encima de este valor se consideraron positivos y los inferiores o iguales negativos.
Para el estudio estadístico se utilizó el programa SPSS versión 10.0. Se aplicó el test exacto de Fisher o el test de la chi cuadrado (x2) de Pearson para medir la relación entre las variables. Las diferencias se consideraron significativas para valores de p < 0,05.
Para comparar las prevalencias de anticuerpos obtenidas en cada una de las provincias con la prevalencia de anticuerpos en Castilla y León se utilizó el intervalo de confianza del 95% (IC 95%) para la diferencia de proporciones, siendo considerado éste como significativo cuando no contiene el valor 0.
Resultados
Se han detectado anticuerpos de clase IgG frente a E. granulosus en 164 de los 4.824 (3,40%) sueros estudiados. La seroprevalencia de anticuerpos frente a E. granulosus en las distintas provincias de Castilla y León varía entre el 1,26% en Palencia y un el 7,10% en Segovia. En las provincias de Burgos, Palencia y Segovia la seroprevalencia fue significativamente superior a la obtenida en Castilla y León en su conjunto (tabla 1).
Al analizar la prevalencia de anticuerpos de clase IgG frente a E. granulosus en función de la edad, se observa que la prevalencia aumenta con la edad hasta alcanzar el máximo de 5,41% en el grupo de mayores de 70 años (tabla 2). Existe una asociación estadísticamente significativa (p = 0,001) entre la prevalencia de anticuerpos y la edad, aunque entre los grupos de ≤ 20 y 31-40 años la seroprevalencia se mantiene prácticamente constante.
La seroprevalencia en mujeres fue del 3,14% (78 sueros positivos de 2.488 sueros analizados) y en varones del 3,66% (85 sueros positivos de 2.324 sueros estudiados), sin que existieran diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p = 0,339) (tabla 3). De los 12 sueros en los que se desconocía el dato referente al sexo, uno fue positivo.
En prácticamente todas las provincias se detectaron porcentajes de seropositividad similares en varones y mujeres, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas con la excepción de Valladolid donde la prevalencia de anticuerpos fue significativamente mayor en los varones (5,03%) que en las mujeres (2,20%) (p = 0,029) (tabla 3).
Discusión
La región Mediterránea todavía se considera un foco endémico de hidatidosis14. En España la incidencia de la hidatidosis tiende a disminuir, desde unas tasas de incidencia de 2,52 casos/100.000 habitantes en 1985 hasta tasas del 1,01/100.000 habitantes en 199615, último año en el que la hidatidosis se consideró una enfermedad de declaración obligatoria en España, aunque lo continúa siendo a nivel de la comunidad autónoma de Castilla y León15,16. Castilla y León se encuentra entre las Comunidades Autónomas que presentan una mayor incidencia de la enfermedad. A modo de ejemplo, en el citado año 1996, los datos de incidencia más elevados correspondieron a Aragón (6,28 casos/100.000 habitantes), Castilla-León (4,23 casos/100.000 habitantes) y Navarra (4,22 casos/100.000 habitantes)17. En los últimos años se observa una tendencia constante a la disminución de la incidencia de la enfermedad en toda España. En Castilla y León las tasas han disminuido desde 11,87 casos por 100.000 habitantes en 1985 hasta 1,62 en el año 200015. En esta disminución han intervenido sin lugar a dudas los programas de control llevados a cabo para disminuir la prevalencia de la infestación equinococócica en animales domésticos y más en concreto en el perro, la eliminación sanitaria de las vísceras de los animales infestados, así como la mejora en la educación sobre la salud pública3.
Los estudios realizados en diversas zonas geográficas reflejan una gran variabilidad en la seroprevalencia frente a E. granulosus18-26; oscilan entre 0,3% en Omán19 y 12,8% en Chile26. Esta diversidad de prevalencias puede deberse a múltiples factores: grado de la endemicidad de la hidatidosis en la zona geográfica seleccionada, características de la población escogida (edad, convivientes de enfermos con hidatidosis, sectores ocupacionales de la muestra poblacional, etc.). Así, en nuestro estudio realizado sobre la población general se encuentra una prevalencia de anticuerpos frente a E. granulosus del 3,40%. Sin embargo, la seroprevalencia hallada por Pérez-Rodríguez et al18 es muy superior en los convivientes de pacientes con enfermedad hidatídica, y, por el contrario, la seropositividad hallada en donantes de sangre de procedencia urbana es sólo del 2,5%, inferior a la obtenida por nosotros.
Por último, y no por ello menos importante, el método analítico utilizado influye en los resultados, ya que cada técnica posee una sensibilidad y especificidad inherente al método27. En general, las técnicas de inmunodifusión o de aglutinación pasiva (hemaglutinación pasiva o látex) presentan una menor sensibilidad que las técnicas de EIA10-12.
La seroprevalencia del 3,40% obtenida en nuestro estudio pudiera parecer elevada, aun a pesar de encontrarnos en una zona endémica. Esto podría explicarse en parte por la técnica serológica utilizada en este estudio, el EIA, que es una técnica muy sensible y bastante específica, aunque no está exenta de la posibilidad de resultados falsos positivos3,11-13,27,28. Sin embargo, la aparición de estos falsos positivos parece en principio poco probable en la población joven, ya que la mayoría de las parasitosis con las que E. granulosus presenta reacciones cruzadas no son habituales en nuestro medio en el momento actual (Taenia solium, T. saginata, Echinococcus multilocularis, etc.)11, aunque lo fueron hace décadas. En la población de mayor edad esta prevalencia elevada podría reflejar contactos previos con el parásito o sus antígenos o con antígenos relacionados de otros parásitos más frecuentes en épocas anteriores. Hay que tener en cuenta que los anticuerpos de clase IgG tienden a persistir en el suero muchos años después de la infección27. Por último, algunas de las personas infectadas que presentan anticuerpos frente al parásito pueden mantenerse asintomáticas e incluso superar la infestación en sus estadios iniciales, lo que también contribuye a explicar la elevada seroprevalencia4,24.
En nuestro estudio, los porcentajes de seropositividad son muy similares en ambos sexos, aunque algo superior en varones que en mujeres (3,66% frente a 3,14%), si bien no se encuentran diferencias estadísticamente significativas. Estos datos son similares a los hallados en otros países con un desarrollo social similar al español como Israel, donde El-On et al20 encuentran una prevalencia de anticuerpos de clase IgG frente a E. granulosus de 0,5% en mujeres y de 0,4% en varones, ambos datos obtenidos en la población adulta. En el grupo de edades inferiores también se obtienen porcentajes similares de seropositividad en varones y mujeres (0,47% frente a 0,68%). Por el contrario, en estudios realizados en Jordania22 la seropositividad en varones es superior a la encontrada en mujeres. En cambio, Shambesh et al25, en un estudio efectuado en el Norte de Libia, refieren que la cifra de seropositividad es 1,6 veces mayor en las mujeres respecto a los varones (13,9% frente a 8,3%), diferencia ésta estadísticamente significativa en todos los grupos de edad. Otros autores refieren resultados semejantes23. Estas diferencias de seroprevalencia entre sexos se deben en gran parte a las diferencias existentes en las pautas de comportamiento social entre mujeres y varones en estos países, diferencias en principio inexistentes en España. De ahí que no se observen diferencias entre sexos en la seroprevalencia en nuestro estudio. Lo mismo ocurre al analizar las prevalencias en varones y mujeres en cada provincia de Castilla-León, salvo en Valladolid. Los análisis que hem os realizado en este caso no han desentrañado los posibles factores que hubieran podido intervenir en la mayor seroprevalencia hallada en hombres que en mujeres.
Como cabía esperar, en nuestro estudio hay un aumento de la seroprevalencia con la edad. Sin embargo, se observa que entre los grupos de edad de # 20 años y 31-40 años prácticamente no existe una modificación de la seroprevalencia, aunque ésta aumenta de forma importante para grupos mayores de edad. Estas diferencias pueden atribuirse al desarrollo economicosocial y a la realización de programas de control de la hidatidosis, así como al mayor control sanitario sobre los decomisos8. Parece lógico pensar que las personas de mayor edad hayan tenido más probabilidades de haber entrado en contacto tanto con E. granulosus como con otros ténidos con los que E. granulosus comparte antígenos.
En otros trabajos la seroprevalencia también tiende a aumentar con la edad23,25,29-31. Shambesh et al25, en Libia, refieren que la seropositividad aumenta de manera significativa con la edad y en ambos sexos, sobre todo en los grupos de edad entre 0 y 50 años. En Turkana, área del noroeste de Kenia, al estudiar una población nómada, también se observó un aumento en la seropositividad con la edad, oscilando entre 0,58% en el grupo de edad que abarca hasta los 5 años (inclusive) y 3,75% en los mayores de 50 años26.
Por el contrario, en un estudio realizado en Perú, Moro et al24 detectan una seropositividad significativamente mayor en niños menores de 11 años respecto a las personas de edades superiores. En este grupo de niños la seropositividad alcanza cifras muy elevadas (8,23%), a diferencia de lo que ocurre en los mayores de 40 años en los que la cifra de seropositividad es más baja (2,35%). Quizás el que la infección se produzca en edades tempranas se deba a falta de medidas higiénicas asociadas con los hábitos infantiles. En cambio, en estudios realizados en Israel no se encuentran diferencias significativas, ya que la seroprevalencia en adultos es del 0,48 y del 0,57% en edades comprendidas entre los 6 y 17 años20, lo que está más de acuerdo con mejores condiciones higiénicas y de control animal.
En Castilla y León nuestros resultados varían de unas provincias a otras. Segovia es la provincia en la que se detectó una mayor seroprevalencia y donde se alcanza una cifra de 7,10%. Esta mayor seroprevalencia observada en Segovia coincide con los datos de incidencia de hidatidosis, ya que Segovia ha sido históricamente la provincia con mayores tasas de casos declarados de toda la comunidad de Castilla y León desde el año 1985 (32,01/100.000 habitantes) hasta el año 2000, año en el que la tasa de casos declarados (0,70/100.000) es inferior por primera vez en los últimos años a la de Castilla y León en su conjunto (1,62/100.000 habitantes)15.
Ante los resultados de este estudio, podemos concluir que la prevalencia de infección por E. granulosus es todavía elevada en nuestro medio. Aunque los datos referentes a casos de hidatidosis declarados indican una tendencia a disminuir15 parece importante tener en cuenta estos resultados, ya que, aun a pesar del esfuerzo realizado en el control de la enfermedad, persiste una seroprevalencia elevada entre la población sana, y que la disminución de la vigilancia en las medidas preventivas produce un rápido aumento en el número de casos, como ha ocurrido en otros países6,24,31.
Agradecimientos
Este trabajo ha sido financiado por la Consejería de Sanidad y Bienestar Social, Junta de Castilla y León. Este trabajo no hubiera podido realizarse sin la colaboración de los médicos de atención primaria de las zonas básicas de salud de Castilla y León y de los epidemiólogos del Servicio de Epidemiología de la Junta de Castilla y León.
*Ávila: Juan Manuel Sendra Gutiérrez; Burgos: José Luis Yánez, Isabel Carramiñana; León: Julio Ramos Tejerían, Ana Carmen Berjón; Palencia: Carmen Andrés; Salamanca: Luis Carlos González, Teresa Muñiz; Segovia: José Ángel Gómez de Caso, Soria: Eduardo Dodero; Valladolid: Mercedes Morquecho; Zamora: Clara Berbel, María Soledad Martínez.
