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EVOLUCIÓN DE LA EPIDEMIA VIH EN ANDALUCÍA A TRAVÉS DE ENCUESTAS HOSPITALARIAS DE PREVALENCIA, 1992-2000
E. Cañas, F. Jiménez-Oñate, A. Vergara, I. Suárez, M.D. Merino, A. Domínguez, J. Canueto, J.M. Kindelán, M.A. Martínez y A. Collado
GAEI. Serv. Enf. Infecciosas. H. Virgen del Rocío. Sevilla.
Objetivo: Describir la evolución de la epidemia VIH/sida en Andalucía en 1992-2000 a través de pacientes atendidos en los hospitales públicos.
Métodos:12 estudios transversales de adultos infectados por el VIH atendidos en 23 hospitales. Se recogieron, mediante un protocolo codificado y confidencial, datos demográficos, epidemiológicos y sociales. Se realizó un análisis descriptivo utilizando el programa EPI-INFO v6.
Resultados: Se incluyeron 10.572 pacientes (que correspondieron a 8.436 personas no repetidas). La mediana de edad fue de 32 años y el 78% eran varones. El 70% había adquirido la infección a través del uso de drogas por vía parenteral, el 16% por vía heterosexual y el 10% mediante relaciones homo/bisexuales de riesgo. El 40% estaba diagnosticado de sida. La mediana de edad en el momento del diagnóstico de VIH fue de 28 años, y en el de sida, de 32 años, con un incremento de ambas a lo largo de la epidemia. La importancia relativa de las distintas categorías de transmisión se ha modificado en el transcurso de la epidemia: al estratificar por año de diagnóstico de VIH se ha detectado un aumento la proporción de pacientes infectados por vía heterosexual (hasta suponer el 39% de los diagnosticados en 1999-2000, superando a la de UDVP, 32%), mientras que esta tendencia es menos evidente en los pacientes con sida. El 72% tenían un nivel educativo bajo, el 43% vivían con sus padres, el 40% estaban laboralmente activos, el 37% tenían antecedentes de prisión y el 17% de las mujeres ejercían o habían ejercido la prostitución. El 47% de los pacientes referían una pareja sexual estable en el momento de la encuesta. Mientras que en el 64% de las parejas estables de los UDVP el principal mecanismo potencial de adquisición de la infección era la vía heterosexual, el 45% de las parejas de los pacientes infectados por vía heterosexual eran UDVP.
Conclusiones:Los estudios transversales de base hospitalaria constituyen una herramienta útil para monitorizar la evolución de la epidemia VIH/sida desde una perspectiva regional.
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DIFERENCIAS GEOGRÁFICAS EN LAS VÍAS DE TRANSMISIÓN Y EN LA EDAD AL DIAGNÓSTICO EN LOS PACIENTES INFECTADOS POR EL VIH DE LA COHORTE VACH
I. Suárez, J.M. Fajardo, P. Domingo, B. Roca, M.L. García-Alcalde, P. Geijo, A. Vergara, F. Lozano, R. Teira, P. Viciana, S. Pérez-Cortes, M.J. Galindo, J. Cosin, E. Ribera, J.R. Arribas y A. Menchero por el Grupo VACH
Hospital Infanta Elena. Enfermedades Infecciosas. Huelva.
Objetivos: Describir la diferencias geográficas en las características epidemiológicas de la población VIH+ de la cohorte VACH.
Pacientes y métodos: Estudio de cohorte (1.521 pacientes), descriptivo, observacional en base de datos clínica del Grupo Español de Estudios Multicéntricos (Grupo VACH), integrado por 14 hospitales de 8 Comunidades Autonómicas. Definición de la Cohorte: Personas con fecha de diagnóstico VIH+ entre enero, 1998 y junio 2001.
Resultados: De los 1.521 pac VIH+: 74% varones. La mediana de edad era de 35 (17-80) en varones y de 31 (17-73) en mujeres. Distribución de la muestra por áreas: Andalucía 33%, Cataluña 20%, Madrid-Centro 17%, Levante 13%, Norte (Asturias-País Vasco) 18%. El patrón de transmisión heterosexual en los últimos años supera en porcentaje a los ADVP en las comunidades de Andalucía, Cataluña y Levante (43%, 47%, 44% frente a 37%, 21%, 38%). En Cataluña la transmisión Homosexual ocupa el segundo puesto (28% frente a 21% UDVP). La edad al Dx de VIH+ se desvía hacia la población adulta mayor de 39 años en todas las comunidades, aunque el grupo con mas afectados es el de 30-39. La distribución del VIH según categorías de transmisión en el año 2000 (365) difiere de la de casos SIDA (Informe semestral n1 2001): Varones VIH+: Heterosex. 37%, UDVP 30% y Homo 28% frente a 17%, 58% y 15% en casos SIDA. Mujeres VIH+ Heterosex. 74% y UDVP 19% frente a 40% y 48% en casos SIDA.
Conclusiones:Existen diferencias en la distribución según categorías de transmisión, entre las diferentes áreas geográficas analizadas. En general en todas las áreas aumenta la transmisión sexual que supera a la transmisión por UDVP. Las estrategias preventivas se deben orientar en cada comunidad, hacia los grupos de población en los que está aumentando la prevalencia de la infección por el VIH.
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CAMBIO EN EL PERFIL EPIDEMIOLÓGICO DE LA INFECCIÓN VIH EN LA BAHÍA DE CÁDIZ
M. Herrán, M. Cousinou, J.A. Gómez, R. Valiente, D. Selma, I. Trouillhet, M.A. Martín y A. Vergara
Unidad de Enfermedades Infecciosas Hospital Universitario de Puerto Real, Cádiz.
Objetivos: 1) Conocer nº de VIH diagnosticados en el período 1999-2001 en nuestra área. 2) Estudiar los mecanismos de transmisión, estado inmunológico, virológico y estadio CDC al diagnóstico. 3) Motivos de consulta y necesidad de tratamiento, en un momento en que la infección VIH debería ser conocida por la población. 4) Comparar resultados con muestra aleatoria de pacientes VIH diagnosticados antes de 1999.
Método:Estudio retrospectivo, epidemiológico. Seleccionamos aquellos pacientes con diagnóstico entre 01/01/99 y 31/10/01 de la consulta del Hospital de día de E. infecciosas. Seleccionamos 63 pacientes al azar diagnosticados de infección VIH con anterioridad a 1999. Recogimos datos demográficos, vías de transmisión, estadiaje, estado inmunológico y virológico, necesidad de tratamiento y motivo que le llevó a contactar con nuestra unidad.
Resultados: Obtuvimos un total de 35 nuevos paciente: media de edad 35 años, 22 varones (62,8%) y 13 mujeres (37,8%). Vías de transmisión: 23 heterosexual HTX (65%), 7 UDVP (20%), 2 Homosexual HMX (65), 1 transfusión sanguínea en Marruecos (3%) y 2 desconocidos (6%). En cuanto al estadio CDC: 7 A1 (20%), 6 A2 (17%), 4 A3 (11%), 1 B2 (3%), 8 B3 (23%) y 9 C3 (26%). El 60% era SIDA. 18 pacientes (52%) presentaron cifras de CD4 < 200, 12 (34%) entre 200-500 y 5 (14%) > 500. 15 pacientes (43%) acudieron por iniciativa propia, 8 (23%) remitido desde atención primaria, 6 (16%) por otro especialista, 3 (9%) desde urgencias, 2 (6%) por su pareja y 1 (3%) desde centro de rehabilitación de toxicómanos. De los 63 pacientes diagnosticados antes de 1999: edad media 35 años, 79% varones y 21% mujeres. La principal vía de transmisión con 61% UDVP, 25% HTX, 10% HMX y 2% bisexual. Estadio CDC: 36% A2, 10% A3, 8% B2, 14% B3, 2% C1 y 30% C3. El 56% SIDA.
Conclusiones: 1) La edad media fue similar; con aumento de mujeres de reciente diagnóstico con respecto al grupo control. 2) La principal vía de transmisión en nuestro medio es heterosexual, habiendo virado del 61% de pacientes infectados por UDVP con anterioridad a 1999, al 65% por relaciones heterosexuales no protegidas en el período 99-01. 3) El 86% de los pacientes requerían inicio de TARGA al ser diagnosticado. 4) Todo ello hace necesario un mayor esfuerzo en las campañas de prevención sanitarias, dirigidas sobre todo a la transmisión por vía sexual de la infección VIH.
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SUBTIPOS DE VIH CIRCULANTES MEDIANTE EL ANÁLISIS DE LA SECUENCIA DEL GEN POL
F. García, S. Suárez, N.M. Martínez, M. Álvarez, R. Daza, M.C. Bernal, F. García Jr., J. Hernández, G. Piédrola y M.C. Maroto
Hospital San Cecilio. Granada.
Objetivos: Conocer el subtipo de VIH-1 circulante empleando la secuencia del gen pol y comparar los resultados ofrecidos por tres sistemas diferentes de alineamiento.
Métodos:Hemos estudiado 43 pacientes con infección VIH-1 conocida, mujeres y varones, procedentes de la Unidad de Enfermedades Infecciosas de nuestro hospital. En todos ellos se transcribió un fragmento de 1,3 Kb del gen pol que posteriormente se amplificó mediante PCR. De este producto de amplificación se secuenció el gen de la proteasa (codones 10 a 99) y parte de la transcriptasa inversa (codones 41 a 239), mediante secuenciación bidireccional con primers marcados con Cy5.5 y Cy5.0 usando un secuenciador semiautomático (Visible Genetics Inc, Opengene System). Las secuencias obtenidas para la proteasa y transcriptasa inversa se analizaron mediante un nuevo método de subtipado que compara nuestra secuencia problema con las secuencias de referencia para los distintos subtipos, empleando el algoritmo BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) y el análisis filogenético (Los Alamos Database). Además, se ha analizado la secuencia mediante dos métodos más que permiten conocer el subtipo a partir de la secuencia del gen pol, los algoritmos de ABL networks y el de la base de datos de Stanford.
Resultados: Se identificó el subtipo B puro en 68% de los pacientes mediante Los Alamos y en 95% mediante ABL y Stanford. La base de datos de los Alamos permitió identificar mezclas en un 21% de las muestras. En un paciente se identificó un CRF 02 A-G mediante ABL y Stanford, que se correspondía con una mezcla mediante la base de datos de Los Alamos.
Conclusión:Al estudiar la secuencia del gen pol se confirma la mayor introducción de subtipos B en nuestro medio. El análisis del gen pol puede resultar de utilidad para realizar el cribado de la población VIH en busca de Formas Circulantes Recombinantes, aunque estas se deben confirmar mediante secuenciación de regiones genómicas más amplias.
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IDENTIFICACIÓN DE SUBTIPOS NO-B DEL VIH TIPO 1 EN LAS PALMAS DE GRAN CANARIA
A. Álvarez*, A. Holguín*, M.J. Pena**, F. Artiles**, L. Molina** y V. Soriano*
*Hospital Carlos III, Madrid. **Hospital de Gran Canaria Dr. Negrín, Las Palmas.
Introducción:Debido a su gran variabilidad genética, el VIH-I se ha subdividido en 9 subtipos diferentes (A-D, F-H, J, K). El subtipo B es el más frecuente en España y Europa Occidental, mientras que los subtipos no-B se encuentran mayoritariamente en África. Últimamente se ha incrementado el número de subtipos no-B en nuestro país. Este fenómeno se debe al aumento de la inmigración de africanos en España y con ello la posibilidad de conductas de riesgo con individuos procedentes de países donde estos subtipos prevalecen. Las Islas Canarias son un punto importante de entrada de Africanos en España. El objetivo de éste estudio es detectar la presencia de subtipos no-B en un grupo de pacientes infectados por el VIH-1, mayoritariamente Africanos y residentes en Las Palmas de Gran Canaria.
Material y métodos: Extraemos el virus a partir del plasma sanguíneo de 33 pacientes VIH-I+, amplificamos por PCR el gen de la proteasa (297 pb) y secuenciamos dicho gen. Caracterizamos el subtipo genético por análisis filogenéticos usando el programa Neighbor-Joining.
Resultados: Los análisis filogenéticos revelaron la presencia de 3 subtipos diferentes del VIH-I: 13 B (39,3%) 14 G (42,4%), 4 A (15,2%). Un subtipo resultó ser A o C. Por ello, el nº de subtipos no-B detectado en Las Palmas fue de 20/33 (60,6%). De los subtipos no-B detectados, el 75% (16/20) eran procedentes de 7 países diferentes del continente africano, 2 eran rusos (ADVPs) y otros 2 españoles. Entre los 20 pacientes infectados por subtipos no-B, el 45% (9/20) habían adquirido el VIH-1 por vía heterosexual.
Conclusiones: Los resultados confirman la presencia de subtipos no-B del VIH-1 en Gran Canaria entre inmigrantes del continente africano. También se descubren 2 pacientes españoles con subtipo G y 2 rusos con subtipo A (frecuente en Rusia). Este trabajo representa el primer estudio de detección de subtipos no-B del VIH-I en Las Islas Canarias y los datos son importantes para conocer mejor la epidemiología molecular del virus en España.
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SUBTIPOS DE VIH DETECTADOS EN PACIENTES ESTUDIADOS EN EL ÁREA HOSPITALARIA DE SEVILLA
J.M. Rodríguez, M.J. Torres, J. Aznar y J.C. Palomares
Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla.
Objetivos: Realizar el estudio de los subtipos de las cepas encontradas en nuestra zona del Virus de la Immunodeficiencia Humana para el análisis epidemiológico de la infección por VIH.
Materiales y métodos: Se obtuvieron las secuencias del gen de la proteasa (pr) y la retrotranscriptasa (rt) del virus de la immunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1) en muestras de plasma sanguíneo pertenecientes a un total de 47 pacientes y 2 controles de subtipo B conocido. Todos los pacientes habían sido estudiados en el área hospitalaria de Sevilla. La secuenciación de los genes pr y rt se realizó con el sistema comercial TRUGENETM HIV-1 Genotyping Kit (Visible Genetics Inc., Toronto, Canadá) y con el uso de un secuenciador automático. La subtipación de la secuencia de estos genes fue realizada con la base de datos ABL (Avanced Biological Lab., Luxemburgo), mediante el programa i-Subtyping.
Resultados: De los 47 pacientes analizados, el 95,7% (45 pacientes) pertenecían al subtipo B del VIH-I. Estos pacientes presentaban una homología entre el 90% y el 97,3% con el subtipo B para el gen pr, y entre el 90,8% y el 97,7% para el gen rt. Por otro lado, se hallaron 2 pacientes cuyas secuencias pertenecían al subtipo CRF02_AG. Para el primero, la homología del gen pr respecto del subtipo CRF02_AG fue del 95,5%, mientras que para el gen rt fue de un 93,9%. El segundo caso de subtipo CRF02_AG presentó una homología del 95,1% para el gen pr y del 93,3% para el gen rt.
Conclusiones: 1) La mayoría de los pacientes pertenecientes al área hospitalaria de Sevilla se encuentran infectados por VIH-1, subtipo B. 2) Los dos casos de VIH-I subtipo CRF02_AG son en realidad VIH-I correspondientes al grupo M, pudiendo ser subtipo A o subtipo G. 3) El subtipo CRF02_AG se encuentra muy extendido en diferentes zonas de África, por lo que presuntamente ha sido introducido desde algunos de estos países por los pacientes estudiados.
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EVOLUCIÓN INMUNOLÓGICA Y CLÍNICA DE LA INFECCIÓN POR EL VIH EN ANDALUCÍA, 1992-2000
E. Pujol, M.A. Colmenero, M. Castaño, B. Valera, J. Santos, J.J. Hernández-Burruezo, M.J. Jiménez-Arjona, M. Delgado, J. Benítez y A. Terrón
GAEI. Serv. Med. Interna. H. Juan Ramón Jiménez. Huelva.
Objetivo: Analizar la evolución inmunológica, virológica y clínica de la población infectada por el VIH atendida en los hospitales públicos de Andalucía en el período 1992-2000.
Métodos:12 estudios transversales de adultos con infección por el VIH atendidos en 23 hospitales. Se recogieron, mediante un protocolo codificado y confidencial, datos clínicos, inmunológicos y virológicos. Se realizó un análisis descriptivo utilizando el programa EPI-INFO v6.
Resultados: El 40% de los 10.572 pacientes incluidos estaban diagnosticados de sida; la mediana de linfocitos CD4 en el momento del estudio fue de 299/µL, y el 43% tenían menos de 200/µL. En los últimos años se ha constatado un aumento de dicha mediana (221 CD4/µL en 1992 frente a 356/µL en el 2000), así como una disminución de la proporción de pacientes con menos de 50 CD4/µL (del 26% en 1995 al 7,6% en el 2000). El 27% de los pacientes atendidos en 1997 tenían una carga viral plasmática (por PCR o equivalente) inferior a 200 copias/mL, porcentaje que ascendió al 50% en el 2000. El 22% de los pacientes atendidos padecía o había padecido una tuberculosis (que fue la enfermedad definitoria en el 44% de los pacientes con sida), el 36% una candidiasis orofaríngea, el 14,3% una candidiasis esofágica, el 14,3% una neumonía bacteriana, el 9,9% una neumonía por P. carinii y el 8,3% una infección por varicela-zóster. El 20% de los pacientes incluidos en 1992 recibían tuberculostáticos frente al 4,6% en el 2000. Finalmente, el 46% de los atendidos en 1999-2000 padecía una hepatopatía crónica sintomática, fundamentalmente asociada a VHC.
Conclusiones:Se ha constatado una mejoría inmunológica, virológica y clínica de la población atendida a partir de 1996. Existen datos indirectos de que la incidencia de tuberculosis está disminuyendo, a la vez que otros procesos, como la hepatopatía crónica por VHC, están cobrando un mayor protagonismo.
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CARACTERÍSTICAS CLÍNICO-EPIDEMIOLÓGICAS DE LA INFECCIÓN POR VIH
M.J. Pena, F. Artiles, D. García, M.A. Cárdenes, J.M. Zarzalejos, M. Armas, I. Alarcón y B. Lafarga
Hospital de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas.
Objetivo: Conocer las características clínico-epidemiológicas de los pacientes diagnosticados de infección por VIH desde la introducción de la terapia antirretroviral de alta eficacia.
Métodos:Población de estudio: todos los pacientes diagnosticados de infección por VIH en un área sanitaria (377.217 habitantes) de la isla de Gran Canaria entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2000. Datos clínico-epidemiológicos: edad, sexo, país de origen, factor de riesgo y estadio de infección por VIH en el diagnóstico. Métodos estadísticos: pruebas de *2 (variables categóricas) y de Anova (variables continuas).
Resultados: Durante el período de tiempo de estudio se diagnosticaron 175 pacientes (70 en 1998, 61 en 1999 y 44 en 2000). Ciento treinta y cuatro pacientes (76,6%) fueron varones y 41 (23,4%) mujeres. La edad media fue significativamente menor (p < 0,001) en mujeres (34,0 ± 10,9 años) que en varones (41,2 ± 10,9 años). El 61,0% de las mujeres se diagnosticó con menos de 35 años frente al 29,1% de los varones (p < 0,001). El principal factor de riesgo de infección fue el contacto sexual (65,7%: 34,9% heterosexual y 30,9% homosexual). El segundo factor de riesgo fue la ADVP, con una disminución en el número de casos en los diferentes años (24,3% de los diagnosticados en 1998, 13,1% en 1999 y 9,1% en 2000). Treinta y tres pacientes eran inmigrantes (18,9%), el 14,3% de los diagnosticados en 1998, 18,0% en 1999 y 27,3% en 2000. Veintitrés pacientes eran de origen africano. Cien pacientes (57,1%) presentaron criterios de SIDA en el momento del diagnóstico y sólo 40 (22,8%) se clasificaron en el estadio inmunológico 1.
Conclusiones: 1) El número de casos de infección por VIH está disminuyendo a pesar del impacto de la inmigración. 2) El principal factor de riesgo es el contacto sexual. 3) El porcentaje de pacientes diagnosticados en estadios iniciales de la infección es bajo, por lo que habrá que extremar las medidas de vigilancia.
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CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES, INFECTADOS POR EL VIH, HOSPITALIZADOS EN LA ERA PRE-HAART Y HAART
I. Coca, E. Castell, R. Palacios, J. Ruiz, M. González, J. Santos y M. Márquez
Hospital Universitario Virgen de la Victoria, Málaga.
Objetivo: Conocer las diferencias entre los pacientes VIH, hospitalizados en un área médica, en la era pre-HAART (1995) y HAART (2000).
Método:Análisis descriptivo y retrospectivo de los informes de alta o mortalidad de los pacientes, infectados por el VIH, ingresados en la Unidad de Enfermedades Infecciosas de un Hospital de tercer nivel, durante los años 1995 y 2000. Se recogieron en una plantilla datos epidemiológicos y los diagnósticos al alta.
Resultados: Analizamos 558 ingresos de 396 pacientes. Datos epidemiológicos 1995/2000: 366/192 ingresos, pacientes 252/144; edad media 33,7/37 años; grupo CDC: C 65,7/47,1%, A 27,5/47,1%; tratamiento antiretroviral 26,7/37,2%; media CD4 97/192; fallecidos 12,8% (47)/8,4% (16). Diagnósticos 1995/2000: criptosporidiasis 3/0, criptococosis 4/0, citomegalovirus 17/0, masa cerebral 4/0, encefalopatía VIH 20/7, LMP 11/3, Linfoma no Hodgkin 10/3, P. carinii 19/8, Sarcoma de Kaposi 11/2, tuberculosis diseminada 37/6, tuberculosis pulmonar 19/9, toxoplasmosis 9/6, bacteriemia/fungemia 10/14 (4 S. epidermidis, 3 neumococo, 3 otros/3 Pseudomona aeruginosa, 2 neumococo y E. coli, otros 7), leishmaniasis visceral 6/5, meningitis 12/3 (7 tuberculosis, 4 criptococo, 1 candida/1 tuberculosis, 2 candida), candidiasis esofágica 32/11, neumonía 49/36, fiebre de corta duración 26/11, infección respiratoria baja no condensante 30/14, hepatopatías 5/7, B. hepáticas 0/12.
Conclusiones: 1) Se ha producido un descenso casi del 50% del número de pacientes e ingresos y 2/3 en la mortalidad. 2) Actualmente los pacientes están menos inmunodeprimidos y casi el 50% están en el grupo A de la CDC. 3) Las I.O. asociadas a mayor inmunosupresión (criptosporidiasis, criptococosis y citomegalovirus) han desaparecido. Se mantienen bacteriemias, leishmaniasis, neumonías y hepatopatías y el resto de I.O. desciende en especial la tuberculosis, candidiasis esofágica y afectación del SNC, como motivos de ingreso.
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SITUACIÓN CLÍNICA, INMUNO-VIROLÓGICA Y CALIDAD ASISTENCIAL DE PACIENTES VIH EN LA POBLACIÓN RECLUSA
M. Torralba, M.E. Barrero, M.J. Domínguez, P. García, A. Costa, C. Cepeda, F. Pulido, J.R. Costa y R. Rubio
Hospital 12 de Octubre, Unidad VIH (Medicina Comunitaria), Medicina Interna. Madrid.
Objetivos: Nuestro objetivo fue analizar la situación clínica e inmunológica de la población reclusa y estudiar la calidad de la atención ofrecida a los presos en nuestra Unidad.
Diseño: Estudio de cohortes retrospectivo con grupo control. Se estudió a la población reclusa vista en la Unidad VIH durante el año 2000 y con un seguimiento mínimo de 4 meses. Un grupo control se reclutó con pacientes varones, de edad similar, con proporción 1:1.
Resultados: Se analizaron 79 reclusos y 79 controles. La mediana de edad fue de 33 y 34 años respectivamente (p = ns). El mecanismo de trasmisión fue ADVP un 92% frente a un 75% en el grupo control, (p < ,001). No hubo diferencias en los dos grupos en la proporción de SIDA, nadir de CD4 ni en el número de fracasos virológicos. Los reclusos habían padecido más tuberculosis que los controles (p = 0,028. IC 95% 1,085-5,212). El porcentaje de pacientes con carga viral indetectable era significativamente menor (p < 0,02) en el grupo de los reclusos en tres cortes trasversales realizados cada 4 meses (1er, 2º, 3er corte: 32 vs 62%; corte: 45 vs 72%; corte 52 vs 73% respectivamente) que en los controles. Inmunológicamente, los presos presentaban mayor deterioro que los controles (p < 0,05) con medias de CD4 en la 1ª, 2º y 3ª determinación de 344 vs 443, 356 vs 442 y 399 vs 490 CD4/ml respectivamente. La mediana de tiempo entre la realización de pruebas complementarias y la consulta programada fue mayor en los presos que en los controles: 50 frente a 31 días (p < 0,001). En un 33% de presos no se disponía en la consulta de todas las pruebas complementarias solicitadas en la visita anterior frente a un 6% en los controles(p < 0,001). En nº de consultas programadas/año fue mayor en los controles que en los presos 4,5 vs 2,9 consultas año (p < 0,001). El nº de veces que el paciente no acudió a la consulta fue mayor en reclusos que en controles 1,6 vs 1,1 citas/año (p = 0,007).
Conclusiones: Los presos presentan una situación clínico e inmuno-virológica con mayor deterioro que los controles, así como una merma en la calidad de la atención prestada.
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MORTALIDAD DE LAS PERSONAS INFECTADAS POR VIH EN LA ERA DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE GRAN ACTIVIDAD
A. Milinkovic, E. Martínez, J.B. Pérez-Cuevas, E. de Lazzari, J.L. Blanco, M. García, J. Murillas, J. Mallolas, J.M. Miro, E. Buira* y J.M. Gatell
Hospital Clínic, *Departament de Sanitat, Generalitat de Catalunya, Barcelona.
Objetivos: Conocer la incidencia y las causas de mortalidad de las personas infectadas por el VIH en la era del tratamiento antiretroviral de gran actividad (TARGA).
Métodos:Análisis prospectivo de la mortalidad en la cohorte de pacientes adultos (> =18 años) infectados por el VIH con acceso rutinario al TARGA en el Hospital Clínic de Barcelona (1997-2001) y comparación de la incidencia y de las causas de mortalidad con las de la población general del mismo área geográfica ajustada para edad (fuente: www.idescat.es).
Resultados: La cohorte pasó de 1.605 (1997) a 2.069 pacientes activos (2000), con una mediana de edad de 34 años (rango intercuartil: 0-20) y una ratio varón:mujer de 3:1. La mediana de meses hasta la muerte fue 6 (rango intercuartil: 0-40). La incidencia de mortalidad (por 100 personas/año) de la cohorte decreció desde 3,2 (1997) a 0,9 (2000), mientras que la de la población adulta general permaneció estable (1-1,1). Las causas de muerte fueron infecciones oportunistas (n = 84, 54%), hepatopatía (n = 22, 14%), neoplasia (incluyendo linfoma) (n = 21, 13%), infecciones generales (n = 13, 8%), enfermedad cardiovascular (n = 8, 5%) y otras o desconocida (n = 9, 6%). La incidencia anual de mortalidad por infecciones oportunistas disminuyó progresivamente. La mortalidad proporcional estandarizada en Cataluña por enfermedades digestivas incluyendo hepatopatía fue 5%, neoplasia 28%, infecciones generales 1%, y enfermedad cardiovascular 35%. La mortalidad de la cohorte por infecciones generales y por hepatopatía fue 10 y 7 veces respectivamente superior a la de la población general, mientras que por neoplasia y por enfermedad cardiovascular fue 2,6 y 4 veces superior en la población general respectivamente. La mortalidad temprana (< 6 meses del comienzo del TARGA) estuvo significativamente asociada a morir a causa de una infección oportunista y haberse infectado por uso parenteral de drogas (regresión logística múltiple).
Conclusiones:La incidencia de mortalidad de los adultos infectados por VIH ha disminuido hasta cifras similares a las de la población general, pero las causas son diferentes. Las infecciones oportunistas siguen siendo la causa mas frecuente de mortalidad en los adultos infectados por VIH especialmente en los primeros 6 meses de tratamiento. Las personas infectadas por el VIH tienen un exceso de mortalidad a causa de infecciones generales y hepatopatía en comparación a la población general.
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LA MORTALIDAD POR SIDA EN EL PAÍS VALENCIANO 1991-1998
L.F. Sanjuán
Departament d'Infermeria. Universitat de València.
Objetivos: Se estudia el impacto de la mortalidad por SIDA en el País Valenciano en el periodo 1991-1998.
Material y método: Se estudian las variables sexo, causa de muerte y edad en el conjunto de defunciones de los residentes en el País Valenciano en el periodo 1991-1998. Las causas de muerte se analizan en su conjunto y para cada una de las rúbricas de la Lista Abreviada de la Comunidad Valenciana. Para obtener indicadores más estables que los que corresponderían a un solo año se agrupan los ocho años estudiados y para cada rúbrica de la lista se calcula la tasa bruta (TBM) y las tasas específicas (TEM) por sexo y edad utilizando como denominador la población del padrón municipal de habitantes del año 1996. También se calculan las tasas estandarizadas utilizando el método directo y tomando como población de referencia la teórica europea. Por último se obtienen los APVP que las diferentes causas de muerte generan si ésta se produce en el intervalo de edad 1-69 años.
Con la información proporcionada por las tasas y los APVP se construyen los patrones/modelos de mortalidad y de APVP para valorar la importancia que el SIDA tiene en el conjunto de la mortalidad del País Valenciano en el periodo 1991-1998.
Resultados: En el periodo estudiado la TBM por todas las causas fue de 0,008642 def. por hab/año y las TME de 0,009378 en los varones y 0,007937 en las mujeres. Las defunciones por SIDA se cifraron en 3.416 con una TBM de 0,001725 y TME de 0,000368 en los varones y 0,000042 en las mujeres. En el patrón de mortalidad el SIDA ocupa el lugar 24 (12 en los varones y 30 en las mujeres). Al analizar el patrón de APVP el SIDA escala posiciones y se encuentra el lugar 2 (2 en los varones y 3 en las mujeres). Si se analizan grupos de edad jóvenes las defunciones por SIDA en el patrón de mortalidad adquiere un peso mayor encaramándose en estos grupos a la primera posición en ambos sexos.
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NEUMONÍA DE ADQUISICIÓN COMUNITARIA (NAC) EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH EN LA ERA DE TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL DE ALTA EFICACIA (TARGA)
E. Cordero, J. Pachón, A. Rivero, J.R. Palacios, L. Aliaga, J. Gómez-Mateos, M. Torres-Tortosa, A. Domínguez, A. Collado, J.A. Girón, R. Valiente, S. Alcaraz y E. Nuño. Grupo para el estudio de Enfermedades Infecciosas
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Objetivos: Analizar las características de las NAC en pacientes con infección por el VIH tras la generalización del TARGA.
Métodos:Estudio prospectivo, observacional y multicéntrico de casos consecutivos de NAC en pacientes con infección por el VIH. Período de inclusión: 07/2000 a 09/2001.
Resultados: Se han incluido 408 episodios de NAC en este período, de los cuales 256 fueron bacterianas y 151 no bacterianas. La edad media fue de 36,5 ± 7,3 años. El 86% fumaban tabaco, 44,7% eran usuarios de drogas por vía inhalatoria y 16% por vía intravenosa. El 20,6% consumían en exceso alcohol y el 30,3% presentaba alguna enfermedad subyacente. En 43 enfermos (10,5%) la infección por el VIH era desconocida con anterioridad a la NAC. El 61% había sido diagnosticado previamente de SIDA, la mediana de CD4+ fue 78/µl y el 11,9% de los pacientes tenían < 500 c/ml de ARN-VIH. El 27,4% realizaban TARGA y el 19,5% profilaxis frente a Pneumocystiis carinii. Se obtuvo diagnóstico etiológico en 130 casos (50,8%) de NAC bacterianas. Las etiologías más frecuentes fueron: Streptococcus pneumoniae 42 (33,3%), Haemophilus influenzae 20 (15,6%), Pseudomonas aeruginosa 13 (10,6%), Salmonella spp. 8 (6,2%), bacilos gramnegativos 34 (26,4%), Staphylococcus aureus 12 (9,5%), Rhodococcus equi 5 (3,9%), polimicrobiana 17 (13,4%). En las NAC no bacterianas los agentes más frecuentes fueron P. carinii 88 (58,2%) y Mycobacterium tuberculosis 67 (44,3%). El 20,1% de las NAC bacterianas fueron bacteriémicas. El tratamiento empírico fue correcto en el 77,9%. La mediana de duración de la fiebre tras tratamiento fue de 2 días en las NAC bacterianas y de 4 días en las no bacterianas. La mortalidad global de las neumonías fue del 9,5%, siendo 9,1% en las bacterianas y 10,1% en las no bacterianas. En las NAC bacterianas no existió relación entre el antibiótico prescrito y la mortalidad.
Conclusiones:Las NAC ocurren en pacientes muy inmunodeprimidos y poco cumplidores del TARGA, por lo que ni la etiología ni el pronóstico de las NAC se han modificado sustancialmente.
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PREDICTORES DE NEUMONÍA DE ADQUISICIÓN COMUNITARIA BACTERIANA RESPECTO A LAS NO BACTERIANAS EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH
E. Cordero, J. Pachón, A. Rivero, J. Santos, L. Aliaga, J. Gómez-Mateos, M. Torres-Tortosa, A. Domínguez, A. Collado, J.A. Girón, R. Valiente, S. Alcaraz y E. Nuño. Grupo para el estudio de Enfermedades Infecciosas
Hospitales Universitarios Virgen del Rocío. Sevilla.
Objetivos: Identificar características basales que ayuden en el diagnóstico diferencial de NAC bacteriana vs. no bacteriana en pacientes con infección por el VIH.
Métodos:Estudio prospectivo, multicéntrico, observacional de casos consecutivos con NAC e infección por el VIH. Período de inclusión: julio/00-septiembre/01. Análisis bivariado y multivariado.
Resultados: Se incluyeron 408 NAC (256 bacterianas y 151 no bacterianas). Ambos grupos fueron comparables en edad, sexo, enfermedades subyacentes, hábitos tóxicos y riesgo para la infección por el VIH. Los pacientes con NAC bacteriana estaban significativamente menos inmunodeprimidos (CD4+ 132/ul vs 47/ul), tenían menor carga viral (73.100 vs 106.000 c/ml) y recibían con mayor frecuencia tratamiento antirretroviral (38,4% vs. 15,4%) y profilaxis frente a P. carinii (24,4% vs. 11,4%). En relación a la sintomatología, las NAC bacterianas presentaban con mayor frecuencia dolor torácico (59% vs. 36%), expectoración purulenta (61,7% vs. 21,4%), hipotension (14,7% vs. 7,4%) y un cuadro clínico más recortado (duración de fiebre 4 vs. 12 días). La disnea fue más común en las NAC no bacterianas (42% vs. 36%). En los estudios radiológicos, las NAC bacterianas se caracterizaron por presentar un patrón alveolar (76,5% vs. 10,1%) con afectación ¾ 1 lóbulo (70,3% vs. 18,2%). En el análisis multivariado, los factores predictores independientes fueron: fiebre < 7 días, OR 2,4 (1,3-4,5), expectoración purulenta OR 4,3 (2,2-8,1), patrón alveolar, OR 11,2 (5,2-24,1) y afectación ¾ 1 lóbulo, OR 2,5 (1,2-5,2). La combinación de variables predictoras con mayor sensibilidad y especificidad fueron afectación alveolar ¾ 1 lóbulo y fiebre < 7 días (sensibilidad 52,7%, especificidad 95,4%, VPP 94,5%, VPN 53,1%).
Conclusiones:La asociación de síntomas y signos obtenibles en la primera evaluación del paciente con NAC e infección por el VIH, puede predecir la etiología bacteriana con una elevada probabilidad, y con ello orientar el tratamiento empírico de un proceso que requiere un tratamiento apropiado precoz.
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ENFERMEDAD DEL LEGIONARIO (EL) EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR EL VIH
M.J. Domínguez, M.L. Pedro-Botet, N. Sopena, G. Sirera, E. Reynaga, Z. Vilaseca, M. García-Nuñez, J. Domínguez, C. Rey-Joly y M. Sabriá
Unidad de Enfermedades Infecciosas y Servicio de Microbiologia. Hospital Universitari Germans Trias i Pujol de Badalona. Barcelona.
La EL ha sido descrita infrecuentemente en paciente infectados por el VIH.
Objetivos: 1) Descripción de 15 casos de EL en pacientes VIH+ y 2) Calculo de la incidencia de EL nosocomial en pacientes VIH+ (período 1997-2000).
Métodos: 1) Análisis restrospectivo de los casos de EL/infección por VIH atendidos en el HUGTiP desde 1983, 2) vigilancia activa de la neumonía nosocomial por Legionella desde enero 1997 hasta diciembre 2000.
Resultados: Desde 1983, 15 pacientes presentaron EL (11 de adquisición comunitaria y 4 de origen nosocomial; rango de edad 26-60 años; 80% varones). El recuento de linfocitos CD4+ fue > a 0,2 x 109/l en 9 (64,2%) pacientes y 8 (57%) presentaron criterios de Sida. Diez pacientes (77%) recibían TARGA y 1 (7%) profilaxis con TMP/SMX. La mayoría (13/15) presentaron síntomas respiratorios. Al inicio once (78,5%) presentaron insuficiencia respiratoria (pO2 < 60 mmHg). Las manifestaciones extrarrespiratorias se observaron en 7 casos (diarrea y confusión). Destacaron la hiponatremia grave (8/15), el aumento de las CK (8/15) y la elevación de las GOT (11/15). Al inicio, 11 presentaron infiltrados unilobares y 5 otras manifestaciones radiológicas. Se observó progresión radiológica en 5 y 1 recidivó. La mortalidad directamente relacionada fue del 20%. Desde enero de 1997 hasta diciembre de 2000, 74.012 pacientes VIH- y 2.016 VIH+ requirieron ingreso hospitalario en nuestro centro. Durante este período se diagnosticaron 89 y 2 casos nosocomiales de EL (incidencia: 0,25/1.000 ingresos/año y 0,3/1.000 ingresos/año: p = 0,42) en pacientes VIH y VIH+ respectivamente.
Conclusiones: 1) La mortalidad y morbilidad de la EL en pacientes con infección por VIH, incluso con deterioro ligero de la inmunidad, son elevadas. 2) La incidencia de neumonía nosocomial por Legionella en pacientes con infección por VIH es similar a la que presentan los pacientes no infectados.
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MODIFICACIONES EN LA CARGA VIRAL EN PACIENTES CON INFECCIÓN POR VIH TRAS LA VACUNACIÓN ANTINEUMOCÓCICA
R. Palacios, I. Viciana, J. Ruiz, M. González, E. Clavijo, M. Márquez y J. Santos
Hospital Virgen de la Victoria. Málaga.
Objetivo: Analizar en pacientes VIH asintomáticos y naïve las posibles variaciones en la carga viral (CV) del VIH y en el recuento de linfocitos CD4 (CD4) tras recibir la vacunación antineumocócica.
Pacientes y método: Estudio abierto, aleatorizado y comparativo para evaluar los cambios en la CV del VIH y recuento de CD4 en pacientes con infección por VIH tras la vacunación antineumocócica (Pneumo 23 de Pasteur Mérieux, Lyon-Francia). Todos los pacientes deberían estar asintomáticos, ser naïve y con un número de CD4 mayor de 200/ml. Se excluyeron del estudio individuos toxicómanos. Los pacientes incluidos fueron randomizados (razón 1:1) para recibir la vacuna antineumocócica el día 0 (Grupo A) o el día 28 (Grupo B). Se determinó la carga viral (Amplicor® de Roche) los días 0, 7, 14 y 28 y las subpoblaciones linfocitarias (Citómetro de flujo Facscounttm System de Becton Dickinson) los días 0, 14 y 28. El estudio estadístico se realizó con el programa SPSS®.
Resultados: Fueron incluidos en el estudio 40 pacientes (20 en cada grupo). Varones 32, edad media 37,7 años (17-77), riesgo VIH: HMX 18, HTS 14 y ADVP 8. Media CV y CD4 basales 4,69 ± 0,74 log10 y 400 ± 248 x 106/l. No había diferencias significativas en los parámetros basales entre ambos grupos. La comparación de muestras pareadas (CV y CD4) del grupo A en el día 0 y día 28 no mostró diferencias significativas (CV 4,52 vs 4,60; p = 0,47. CD4 369 vs 447; p = 0,19) El contraste de la CV entre ambos grupos tampoco mostró diferencias significativas los días 7 (4,18 vs 4,83; p = 0,12), 14 (4,61 vs 4,90; p = 0,26) y 28 (4,60 vs 4,71; p = 0,73). Tampoco había diferencias en el número de CD4 entre los dos grupos el día 28 (447 vs 428; p = 0,86)
Conclusiones: La vacunación antineumocócica en pacientes VIH asintomáticos, con más de 200 linfocitos CD4 y naïve no provoca alteraciones significativas en la CV ni en el recuento de linfocitos CD4.
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BACTERIEMIA NEUMOCÓCICA EN PACIENTES CON INFECCIÓN VIH. ESTUDIO DE 53 CASOS
T. Bosch*, A. Payeras, L. Martín, M. Riera, M. Rotger, C. Cifuentes*, C. Gallegos y C. Villalonga
Hospital Son Dureta y *Centre Hospitalari de Mallorca.
Objetivo: Describir las bacteriemias neumocócicas en pacientes con infección VIH comparando sus características antes y después de la era TARGA.
Material y métodos: Revisión retrospectiva de las bacteriemias por S. pneumoniae desde 1995 hasta junio 2001 en 2 centros hospitalarios de Mallorca.
Resultados: Se revisaron 53 episodios correspondientes a 50 pacientes (43 varones y 7 mujeres) con edad media de 36,7 (DS 9,01) años. Tenían antecedentes de ADVP 39 pacientes (17 de ellos activos). En 15 de los episodios los pacientes estaban siguiendo programa de mantenimiento con metadona. La media de linfocitos CD4 fue de 295,3 cels/mm3 y la PCR VIH de 117.317,5 copias/ml. Como enfermedades de base destacaban hepatopatía crónica por VHC en 34 pacientes y enolismo crónico 18. Se constató el antecedente de neumonía bacteriana previa en 26 episodios y 10 pacientes habían recibido vacunación antineumocócica con una media de 40,4 (DS 48,7) meses antes del episodio de bacteriemia.
El origen de la bacteriemia fue extrahospitalario en 45 episodios siendo la neumonía el foco de sepsis más frecuente (40 episodios). Las complicaciones observadas fueron: insuficiencia respiratoria aguda (28), shock séptico (7), foco séptico a distancia (2) y endocarditis (1). Fueron exitus 3 pacientes. El porcentaje de resistencia a penicilina fue del 34%, eritromicina 18,9%, cefuroxima 5,7%, cotrimoxazol 28,3% y tetraciclinas 5,7%. Únicamente el antecedente de haber presentado algún episodio de neumonía bacteriana previa o haber sido vacunado frente a neumococo se observó con más frecuencia en la era TARGA.
Conclusiones:No se ha observado un descenso en la frecuencia de bacteriemia neumocócica en pacientes con infección VIH en la era TARGA. En la actualidad existe un grupo de pacientes especialmente predispuestos a presentar bacteriemia neumocócica: ADVP con antecedentes de episodios de neumonía bacteriana previa y mal control de su infección VIH.
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BACTERIEMIAS EN VIH EN LA ÉPOCA PRETARGA Y TARGA
F.J. Rodríguez Gómez, I. Chaparro, J. Saavedra, J.M. Lomas, D. Merino, R. Creagh y E. Pujol
Hospital Juan Ramón Jiménez. Medicina Interna y Microbiología. Huelva.
Objetivos: Valoración de las diferencias epidemiológicas, clínicas y microbiológicas sucedidas en las bacteriemias en pacientes VIH antes y después de la introducción del TARGA.
Material: Revisamos de forma retrospectiva, a través de las historias clínicas y base de datos, las bacteriemias en pacientes VIH recogidas entre enero 1990 y junio 1994, así como las bacteriemias sucedidas entre enero 1997 y junio 2001. Estudiamos las prácticas de riesgo para la infección VIH, cumplimentación del TARGA, situación inmunológica y aislamiento microbiológico en sangre.
Resultados: Primer período: 55 episodios en 54 pacientes. Edad media 31. ADVP 84,4%, homosexuales 7,2%. Adquisición comunitaria 93%. Gérmenes más frecuentemente aislados: S. aureus (28,8%), S. pneumoniae (20%), y Salmonella sp. (16%). Focos más frecuentes: endocarditis (21,4%), intestinal (21,4%) y respiratorio (17,9%). Media de CD4 159, (2-680). Período actual: 42 episodios correspondientes a 35 pacientes. 30 ADVP (85,7%), resto heterosexual. Adquisición comunitaria 88%. Edad 35 (17-61). Los gérmenes aislados fueron S. pneumoniae (30%), Salmonella sp (19%), E. Coli (9,5%), Klebsiella (7,1%), Candida spp (4,7%), S. aureus (2,3%), polimicrobiana (4,7%) y miscelánea (Proteus spp., Listeria spp. y Staphylococcus spp.). Origen: respiratorio en 18 casos, digestivo en 12, vascular en 6, y otros focos: endocarditis 2, meníngeo 1, urinario 1 y desconocido en 3. La media de CD4 fue 277 (4-676). Realizaban TARGA 6 de los 35 pacientes, siendo 24 de ellos SIDA.
Conclusiones: 1) Los cambios en los hábitos de consumo de tóxicos conllevan una disminución de las endocarditis y microorganismos relacionados (S. aureus). 2) En ambos períodos nos encontramos con pacientes inmunodeprimidos, con similares prácticas de riesgo y estado avanzado de inmunosupresión. 3) El importante aislamiento de S. pneumoniae nos hace considerar la relevancia de la vacuna neumocócica.
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IMPACTO DEL RECUENTO DE CD4 EN EL MOMENTO DE LA EXPOSICIÓN A TBMR SOBRE EL RIESGO DE DESARROLLAR TBMR EN PACIENTES VIH+
J. Cobo, L. Moreno, A. Guerrero, V. Abraira, A. Muriel, E. Navas, A. Asensio, E. G-Mampaso y S. Moreno
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Objetivos: Estudiar la evolución a largo plazo de un brote de TBMR y el impacto del recuento de los linfocitos CD4 en el momento de la exposición (CD4-exp) sobre el riesgo de desarrollar posteriormente TBMR.
Métodos:Estudio retrospectivo de la cohorte de los pacientes expuestos a un brote nosocomial de TBMR en 1994. Los pacientes fueron seguidos hasta el desarrollo de TBMR, el fallecimiento o la fecha de cierre de datos (30 de septiembre de 2000).
Resultados: En total, 212 de 266 (79,7%) pacientes han fallecido, y veinte (7,5%) pacientes desarrollaron TBMR durante el seguimiento. Dieciséis (80%) de los casos ocurrieron durante los 10 primeros meses, y se encontró una correlación entre los CD4-exp y el período de incubación (r = 0,61; p < 0,01; Spearman). Tener CD4-exp inferiores a 100/uL se asoció al desarrollo de TBMR mediante análisis por Kaplan-Meyer (p = 0,035; log rank test). En el análisis multivariante (regresión de Cox) la exposición al caso índice (RR = 3,04; IC95%: 1,25-7,39) y presentar CD4-exp inferiores a 100/uL (RR = 3,06: IC95%: 0,99-9,94) incrementaron el riesgo de desarrollar TBMR, mientras que el haber padecido infección o enfermedad tuberculosa previa se mostró como factor protector (RR = 0,29; IC95%: 0,08-0,98).
Conclusiones:La inmunodepresión profunda incrementa el riesgo de desarrollo de TBMR tras la exposición en el contexto de un brote nosocomial. Dado que el seguimiento ha sido muy prolongado y la mayor parte de los pacientes han fallecido sugerimos, como explicación probable, un mayor riesgo de infección tuberculosa entre los más profundamente inmunodeprimidos.
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TRATAMIENTO DIRECTAMENTE OBSERVADO EN LA COINFECCIÓN ENFERMEDAD TUBERCULOSA/ INFECCIÓN VIH EN INCUMPLIDORES: EXPERIENCIA DE UNA CASA DE ACOGIDA
A. Vergara, J.A. Girón, A. Bascuñana, A. Serrano, D. Selma, R. Valiente, E. Cruz, J. Vallejo y C. Bello
Hospital Universitario Puerto Real. Unidad Enfermedades Infecciosas. Puerto Real, Cádiz.
Objetivo: Analizar los resultados del tratamiento directamente observado (TDO) en pacientes afectos de tuberculosis (TBC) con infección VIH, ingresados en la Casa de Acogida de GERASA (Chiclana, Cádiz), donde se acoge a pacientes con infección avanzada por el VIH en situación de indigencia socio-familiar.
Material y métodos: Se realiza un estudio clínico, retrospectivo, de seguimiento de una cohorte de todos los pacientes ingresados en la Casa GERASA y con diagnóstico de enfermedad tuberculosa en el contexto de una infección por VIH sin control clínico previo, durante el período entre septiembre 1997 a enero 2001 (40 meses). El seguimiento realizado (clínico, analítico y microbiológico) fue de una año en cada caso. La cumplimentación de cualquiera de las pautas se aseguraba mediante TDO.
Resultados: El número de pacientes con enfermedad TBC y coinfectados por el VIH en estos cuarenta meses fue de 19 casos. La edad media fue de 35 años (29-39 años). El sexo predominante fue varón (18:1). La práctica de riesgo para adquirir la infección VIH fue ADVP en 18 casos y la vía heterosexual en un caso. En todos los caso se consiguieron criterios de curación de la TBC, aún empleando diversas pautas de tratamiento tuberculostático en función de diversos factores: gravedad de la enfermedad TBC, inicio de tratamiento en el hospital, tolerancia, interacciones medicamentosas. En ningún caso hubo que interrumpir el tratamiento por reacciones adversas significativas (ej. hepatopatía severa). Todos los pacientes realizaban TARGA, de manera que la evolución de las cifras medias de linfocitos CD4 al inicio y final del tratamiento tuberculostático fue de 133/mm3 y 263/mm3 respectivamente, obteniéndose carga viral del VIH indetectable en 13 casos, con una reducción media de la carga viral al inicio y final del tratamiento tuberculostático de 4,69 log a 1,2 log.
Conclusiones: 1) En pacientes incumplidores (toxicómanos e indigentes) el TDO de la enfermedad tuberculosa y de la infección por VIH es muy eficaz para asegurar la cumplimentación de los mismos, siendo éste un factor decisivo en la curación de la TBC y en el control de la infección VIH. 2) Las Casas de Acogida son muy eficaces y necesarias para este tipo de pacientes desde el punto de vista social y sanitario.
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TRATAMIENTO DE LA TB EN ENFERMOS VIH: SEGURIDAD Y EFICACIA ANTIRRETROVIRAL DEL USO CONCOMITANTE DE NEVIRAPINA (NVP) Y RIFAMPICINA (RF)
J. Sanz1, J. Oliva2, J. Pérez Molina3, R. Rubio4, J. Sanz-Moreno5, A. Mariño6 y S. Moreno2
1H. La Princesa, 2H. Ramón y Cajal, 3H. Gregorio Marañón, 4H. 12 de Octubre, 5H. Príncipe de Asturias y 6H. A. Marcide.
Introducción: Existe controversia en relación a la coadministración de no análogos de los nucleósidos y RF en enfermos VIH con TB. No existen datos clínicos relacionados con la administración conjunta de RF y NVP.
Métodos: Estudio observacional, multicéntrico. Todos los enfermos VIH con TB que recibieron RF y NVP conjuntamente fueron incluidos. El principal objetivo fue observar la respuesta virológica tras finalizar el tratamiento tuberculostático. También se observó la evolución de la TB, la evolución inmunológica y la aparición de efectos adversos. Todos los pacientes recibieron H, RF y Z, junto con 2 análogos de los nucleósidos y NVP.
Resultados: Se evaluaron 27 pacientes. C. basales: edad 35 (25-51), ADVP 65%, mediana de CD4 104/mm3 (11-975), mediana de CV 106.000 copias/ml (< 50-750.000). En 6 casos el tratamiento se interrumpió: en 2 se perdió el seguimiento, y en 4 fue necesario un cambio de terapia antirretroviral por toxicidad. Eficacia: Tras la finalización del tratamiento tuberculostático, la mediana de CV era < 400 copias/mL, con una mediana de descenso de 105.850 copias/mL respecto a la cifra basal; 15 (56% en el análisis por intención de tratamiento, 71% en el de tratamiento) pacientes tenían una CV < 400 copias/mL. La mediana de CD4 fue de 258 células/mm3 (64-807), con una mediana de incremento de 96 células/mm3 respecto a la cifra basal. Un paciente desarrolló una nueva enfermedad definitoria de SIDA (PCP), y seis desarrollaron una enfermedad categoría B. La TB se curó en todos los casos, sin que existiesen recidivas durante el período de seguimiento. Toxicidad: la NVP se suspendió en 4 (15%) pacientes: vómitos en 2, toxicidad hepática en uno, y rash en otro.
Conclusión: NVP y RF se pueden administrar conjuntamente en enfermos VIH positivos con TB, con buena respuesta inmunológica y virológica. La combinación no se asoció con la aparición de efectos adversos importantes o inesperados.
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FRECUENCIA DE RECIDIVAS DE LEISHMANIASIS VISCERAL EN PACIENTES INFECTADOS POR VIH y TARGA
J.A. Mira, J.E. Corzo, A. Rivero, J.A. Pineda, E. León, J. de la Torre, J. Macías, R. Jurado y F. Lozano
Hospital Universitario de Valme. Sevilla.
Introducción: Desde la introducción de la terapia antirretrovírica de gran actividad ha disminuido la incidencia de la leishmaniasis visceral (LV) en pacientes infectados por VIH. Sin embargo, hay algunos estudios que indican que la TARGA no previene las recidivas en los pacientes que han presentado una LV.
Objetivo: Analizar la frecuencia de recidivas de leishmaniasis visceral en pacientes infectados por VIH que reciben TARGA.
Material y métodos: Hemos seguido prospectivamente a 11 pacientes infectados por VIH, que desarrollaron una LV sintomática y, posteriormente, recibieron TARGA. De ellos, tres recibieron quimioprofilaxis secundaria y no han sido incluidos en este análisis. El diagnóstico de LV se estableció cuando se detectaron, en los aspirados de médula ósea, amastigotes de Leishmania en extensiones teñidas con Giemsa y/o promastigotes en cultivo junto con síntomas propios de Kala-azar.
Resultados: La mediana de CD4 en el momento del diagnóstico de la LV fue de 34 cel/mm3 (rango 10-277 cel/mm3). El tiempo de seguimiento desde la introducción de la TARGA fue de 28 meses (rango 2-53 meses). La mediana de CD4 al inicio de la TARGA fue de 95 células/mm3 (rango 8-347 cel/mm3) y de 193 cel/mm3 (24-616 cel/mm3) al final del seguimiento. En un paciente tras la TARGA se consiguió carga viral indetectable de forma mantenida y en dos pacientes una reducción de 1 log a lo largo de todo el seguimiento. En cinco enfermos el recuento de células CD4 aumentó al menos 50 células sobre el nivel basal. 2 (25%) pacientes presentaron una recidiva de la LV. Uno de los pacientes que recidivó presentaba un fracaso virológico y el otro una mala adherencia al tratamiento.
Conclusión:La terapia antirretrovírica de gran actividad parece prevenir la recidiva de la LV en pacientes infectados por VIH.
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LINFOMAS EN LA ERA TARGA EN SUJETOS VIH+
J. González-Castillo, B. Díaz, M.J. Núñez, J. Nuevo, M.J. Téllez y V. Roca
Hospital Clínico San Carlos. Madrid.
Objetivo: Desde la introducción de la terapia altamente eficaz en el tratamiento de la infección por VIH se han publicado diversos estudios para intentar determinar si la incidencia de estos tumores ha disminuido con la nueva terapéutica o si la supervivencia de estos pacientes se ha incrementado. Estos estudios muestran datos contradictorios.
Métodos: Realizamos un estudio retrospectivo a partir de las historias clínicas de los sujetos VIH+ diagnosticados de linfoma en un hospital terciario de Madrid comparando los períodos del 1991-1995 y del 1996 al 2000. Se analizan criterios epidemiológicos, inmunológicos y de supervivencia.
Resultados: Durante el período de 1991 al 1995 se diagnosticaron 42 linfomas no Hogdking, mientras que de 1996 al 2000 fueron 28 (p < 0,011). El 60% de los sujetos eran varones. Durante el primer período se obtuvieron los siguientes datos: el 47% de los sujetos eran ADVP; la edad media fue de 36 años; el recuento de linfocitos CD4+ en el momento del diagnóstico del linfoma de 197 ± 164 cells/mm3. Durante el segundo período estudiado: el 61% de los pacientes eran ADVP; la edad media fue de 38 años; el recuento de linfocitos CD4 al diagnóstico fue de 195 ± 168 cells/mm3. De entre éstos, 16 estaban en tratamiento con HAART (57%), 4 no HAART (14%) y 8 no recibían tratamiento antirretroviral (29%). En el primer período observamos una mortalidad del 69,04% y en el segundo 57,14% (p = 0,30).
Conclusiones: El tratamiento antirretroviral de alta eficacia ha provocado una mejoría inmunológica en los pacientes VIH+, lo cual ha provocado una disminución de la morbi-mortalidad. En nuestra experiencia esto ha provocado una disminución en el número de casos de linfomas, pero no una disminución significativa de la mortalidad por esta causa en los pacientes diagnosticados. El estado inmunológico, cuantificado en número de linfocitos CD4+, es similar en los pacientes diagnosticados de linfoma en ambos períodos de tiempo.
