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EVOLUCIÓN DEL USO DE ANTIRRETROVIRALES EN ANDALUCÍA, 1992-2000
F. Lozano, R. Jurado, P. Viciana, L. Rodríguez-Félix, V. Gutiérrez-Ravé, M. Causse, M. Torres-Tortosa, J. Marín, M. González y A. Arco. GAEI.
Unidad Enfermedades Infecciosas. Hospital de Valme. Sevilla.
Objetivo: Describir la evolución del tratamiento antirretroviral (TAR) en la población infectada por el VIH atendida en los hospitales públicos de Andalucía en el período 1992-2000.
Métodos:12 estudios transversales de pacientes adultos con infección por el VIH atendidos en las consultas externas de Enfermedades Infecciosas y Medicina Interna de 23 hospitales públicos. Se recogieron datos relacionados con el TAR mediante un protocolo codificado y confidencial. Se realizó un análisis descriptivo con el programa EPI-INFO v6.
Resultados: Se incluyeron 8.344 pacientes (77% varones, edad media 33,3 años). El 68% eran o habían sido UDVP, el 33% tenían sida, el 46% se encontraban asintomáticos y el 36% tenían menos de 200 CD4/µL en el momento de la encuesta, siendo la mediana de 290 CD4/µL. Globalmente, el 74% de los pacientes atendidos en el periodo 1992-2000 recibía TAR, estabilizándose por encima del 80% en los últimos años. Evolutivamente se ha pasado de la utilización masiva de la zidovudina en monoterapia (1992-1993) a la combinación de 2 ITIAN (1994-1995) y al uso generalizado del TARGA a partir de 1996. La proporción de pacientes con IP se incrementó del 33% en 1996 al 84% en 1998 para descender posteriormente al 58% en el 2000. Por el contrario, en 1998 el 12% de los pacientes recibían un ITINAN frente al 45% en el año 2000. La combinación de 2 ITIAN + 1 IP era utilizada por el 75% de los pacientes con TAR en 1998 frente al 43% en el 2000; en este último año el 39% recibía la asociación de 2 ITIAN + 1 ITINAN (principalmente terapias iniciales o de simplificación) y el 14%, más de 3 fármacos (rescate o intensificación). En el estudio del año 2000 las tres combinaciones más empleadas fueron 3TC y d4T junto a nelfinavir (11%), efavirenz (10%) o indinavir (8%). En ese año, el 58% de los pacientes con TAR tenían una carga viral inferior a 200 copias/mL (por PCR o equivalente) y la mediana de CD4 fue de 372/µL.
Conclusiones:En nuestro medio, las recomendaciones terapéuticas internacionales se han incorporado rápidamente a la práctica clínica.
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¿ES SEGURO INICIAR EL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL (TARGA) EN PACIENTES CON RECUENTO DE LINFOCITOS CD4 ENTRE 200 Y 350/MCL?
M.J. Pérez-Elías, A. Moreno, S. Moreno, J.L. Casado, A. Antela, F. Dronda, C. Quereda, E. Navas, M.A. García-Viejo y L. Moreno
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
Métodos:Seleccionamos pacientes VIH en categoría A o B (CDC) con más de 200 CD4 que iniciaron terapia antiviral de una cohorte observacional de 500 pacientes (período 1996-2000). Se compararon los resultados clínicos, inmunológicos y virológicos obtenidos en el grupo con CD4 iniciales > 350 CD4/ul (Inicio precoz) frente al grupo con 200-350 CD4 (Inicio retrasado).
Resultados: De los 197 pacientes estudiados, 112 estaban en un Inicio Precoz (IP) y 85 en un Inicio retrasado (IR), respectivamente. No se objetivaron diferencias respecto a edad, sexo o carga viral inicial aunque existió una tendencia en el uso previo de drogas vía parenteral (ADVP) y de coinfección por virus de la hepatitis C en los pacientes en IR (65% vs 51%, p = 0,053 y 64% vs 49%, p = 0,097, respectivamente). Un 89% de los pacientes en ambos grupos alcanzaron menos de 400 copias/ml al año de tratamiento ni diferencias en el recuento de CD4 alcanzado. El tiempo hasta el primer evento clínico o ingreso fue similar en ambos grupos. Sólo se observaron éxitus en el grupo IR, aunque sin relación con el VIH. La frecuencia global de cambio de tratamiento fue similar en ambos grupos aunque en los de IR el cambio por fracaso viral fue más frecuente, como mostraron los análisis univariable (36,5% vs 13%, p = 0,04, OR 3,7 95% CI 1,5-9,5) y multivariable ajustando por otros factores de confusión como ADVP, coinfección por virus C y una adherencia inferior al 90% (OR 5 95%CI 1,72-16,6).
Conclusiones: Desde el punto de vista clínico, parece seguro retrasar el inicio de la terapia antiretroviral hasta alcanzar los 200 CD4/mcl. Sin embargo, la mayor probabilidad de cambio por fracaso viral complicaría el manejo de los pacientes con inicio de tratamiento tardío.
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EVOLUCIÓN DE LOS PACIENTES VIH-POSITIVOS DIAGNOSTICADOS EN LOS AÑOS 1998-2000 EN TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL
F. Artiles, M.J. Pena, M. Varela, M. Hathiramani, D. García y B. Lafarga
Hospital de Gran Canaria Doctor Negrín. Las Palmas.
Objetivo: Evaluar la eficacia de la terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) en los pacientes diagnosticados de infección por VIH entre el 1 de enero de 1998 y el 31 de diciembre de 2000 y determinar las causas de fracaso terapéutico (FT).
Métodos:Población de estudio: 175 pacientes con nuevo diagnóstico de infección por VIH. Se excluyeron 31 pacientes perdidos (más de 12 meses sin acudir a consulta), 6 trasladados a otros centros y 15 fallecidos. De los 123 pacientes restantes, 96 comenzaron la TARGA (78%). Datos recogidos: fecha de inicio de tratamiento, adherencia y respuesta al mismo (éxito/fracaso). La adherencia se clasificó como buena (cumplimiento > 95%), moderada (85-95%) y mala (cumplimiento < 85%), medida por la regularidad en las dispensaciones (una vez al mes) y por encuesta a los pacientes. Se consideró FT la presencia de niveles de ARN-VIH en plasma superiores a 50 copias/ml después de 3-6 meses de iniciar el tratamiento.
Resultados: De los 96 pacientes en tratamiento, 79 (82,3%) presentaron buena adherencia al mismo. El tiempo de tratamiento de los pacientes buenos cumplidores en éxito terapéutico fue > 24 meses en 22 pacientes, de 18-24 meses en 16, de 12-18 meses en 22 y < 12 meses en 14.
Pacientes en éxito terapéutico 79 (82,3%): buena adherencia 74 (93,7%), moderada adherencia 4 (5,0%) y mala adherencia 1 (1,3%).
Pacientes en FT 17 (17,7%): buena adherencia 5 (29,4%) y mala adherencia 12 (70,6%).
El FT en los pacientes con buena adherencia se detectó desde el inicio del tratamiento en 3 casos.
Conclusiones: 1) El FT en el 70% de los casos se debe a una falta de adherencia al tratamiento. 2) El FT en buenos cumplidores se ha detectado en la mayor parte de los casos desde el inicio del tratamiento, lo que puede sugerir que las resistencias secundarias al mismo en los primeros 2 años son poco frecuentes.
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EVOLUCIÓN DE PACIENTES CON INMUNODEPRESIÓN PERSISTENTE A PESAR DE CONTROL VIROLÓGICO TRAS HAART
A. Moreno, M.J. Pérez-Elías, F. Dronda, J.L. Casado, A. Antela, L. Moreno, C. Quereda, E. Bermúdez y S. Moreno
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
Objetivo: Determinar el potencial impacto clínico de una respuesta discordante inmuno-virológica en pacientes que inician su primer tratamiento antirretroviral con IP en situación de inmunodepresión avanzada.
Métodos:Estudio prospectivo de la evolución clínica, inmunológica y virológica de 187 pacientes naïve con menos de 200 CD4/mcl al inicio del primer régimen HAART con IP, y seguimiento de al menos 2 años. Se definió como inmunodepresión severa persistente (ISP) la persistencia de menos de 200 CD4/mcl a pesar de control virológico (CV < 200 copias/ml), y se realizó un análisis multivariable para identificar los factores de riesgo de ISP.
Resultados: La mayoría de los pacientes (155, 83%) alcanzaron carga viral indetectable tras el primer año de tratamiento. El porcentaje de pacientes con ISP disminuyó progresivamente a lo largo del seguimiento: 45, 21 y 8 a los 12, 24 y 36 meses, respectivamente. La mediana basal de CV y CD4 fue de 5,3 log10/ml (2,3-6,5) y 87 céls/mcl (2-200). Existía diagnóstico previo de sida en el 45%. En cuanto a a las características basales, encontramos diferencias significativas entre pacientes con ISP y no-ISP en el sexo (83 vs 68% varones, p 0,04), sida previo (56 vs 36%, p 0,02) y recuento de CD4 (62 vs 110 cells/mcl, p < 0,0001). No hubo diferencias en la tasa y tipo de eventos clínicos, ingresos o mortalidad entre ambos grupos, pero sí en el número de visitas a la consultas (13 vs 11, p 0,03), ingresos por paciente (2 vs 1, p 0,03), y el tiempo al primer ingreso (127 vs 435 días, p 0,01). En el análisis multivariable, sólo la cifra basal de CD4 (riesgo relativo, RR, 0,99 por cada incremento de CD4; intervalo de confianza, IC 95% [0,99-0,97]; p = 0,0001), predijo de forma significativa el riesgo de ISP.
Conclusiones: Retrasar el inicio del HAART aumenta el riesgo de una recuperación inmunológica incompleta a pesar de un adecuado control virológico. La recuperación inmunológica depende del tiempo en tratamiento eficaz. Presentar una inmunodepresión severa persistente no condiciona un curso clínico peor, pero generalmente produce un mayor consumo de recursos.
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EL COCIENTE INHIBITORIO (Cmin/CI50) COMO PREDICTOR DE RESPUESTA VIROLÓGICA EN LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL
J.L. Casado, A. Moreno, P. Martí-Belda, R. Sabido, E. Bermudez, A. Antela, M.J. Pérez-Elías, M. Uriarte y S. Moreno
Servicio de Enfermedades Infecciosas, Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
Introducción: El cociente inhibitorio (IQ, Cvalle/CI50 corregida por unión a proteínas) podría mejorar el grado de respuesta con la combinación de inhibidores de la proteasa.
Métodos: Estudio prospectivo de 52 pacientes incluidos en un régimen de rescate con RTV + IDV (100/800 mg, 25 pacientes) o con NFV + SQV (27 pacientes). Los niveles plasmáticos de inhibidores de proteasa se obtuvieron por un método validado de HPLC. La CI50 se obtuvo a través de ensayos de recombinación viral (VircoTM), y se corrigió por unión a proteínas.
Resultados: El número medio de mutaciones en el gen de la proteasa fue de 9 (1-15) predominantemente en los residuos 82 (47%), 90 (43%), y 46 (35%). Para el IDV, la Cvalle mediana fue 1.550 ng/ml (60-4740), la CI50 de la cepa de referencia fue de 84 ng/ml, y la CI50 mediana en las cepas resistentes fue de 2.264 ng/ml. Así, el cociente inhibitorio fue de 0,42 (0,06-5,01). Para NFV y SQV, la Cvalle mediana fue de 2.480 ng/ml y 160 ng/ml, la CI50 de la cepa de referencia fue de 6,35 y 4,22 ng/ml, y la CI50, corregida por unión a proteínas, de las cepas resistentes fue 3.406,6 y 274,3 ng/ml respectivamente. De esta forma, el cociente inhibitorio fue de 0,85 (0,06-14,74) para nelfinavir y 0,3 (0,009-6,39) para saquinavir. Independientemente de otros factores, se observó una mayor descenso de carga viral en pacientes que lograron un cociente inhibitorio (IQ) mayor de 1:
Conclusiones:Este estudio demuestra la posibilidad de "sobrepasar" las resistencias con una combinación de IP. El cociente inhibitorio, individualizado para cada paciente, es una herramienta útil para mejorar el grado de respuesta virológica en un régimen antirretroviral de rescate.
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RESPUESTA INMUNOLÓGICA DISCORDANTE EN PACIENTES VIH+ CON TERAPIA DE ALTA EFICACIA Y SUPRESIÓN VIROLÓGICA MANTENIDA
F. Dronda, S. Moreno, A. Moreno, M.J. Pérez-Elías, J.L. Casado y A. Antela
Hospital Ramón y Cajal, Madrid.
Fundamento: Una proporción significativa de pacientes que reciben terapia antirretroviral de alta eficacia (TARGE) no presentan recuperaciones inmunológicas en consonancia con la respuesta virológica alcanzada. Se desconocen los factores implicados, la frecuencia y el significado clínico de estas situaciones.
Métodos:Estudio observacional, prospectivo de cohortes en un hospital terciario español. Inclusión de todos los pacientes VIH+ sin terapia previa, que iniciaron TARGE después de marzo de 1996, y mantuvieron supresión viral plasmática mantenida durante al menos 24 meses.
Resultados: Se incluyeron un total de 288 adultos (edad media 36 años, 74% varones, 61% uso previo de drogas no prescritas, 29% sida previo, 65% con hepatopatía crónica por VHC). Al inicio, la mediana de linfocitos CD4+ y carga viral del VIH-1 fueron 186/mm3 y 5 log10, respectivamente. Tras 24 meses de tratamiento, 42 pacientes (16,5%) habían incrementado la cifra de CD4+ < 100 células/mm3. Tras realizar un análisis de regresión logística, el haber sido adicto a drogas intravenosas (RR 2.326; IC95%: 1.077-5.023; p = 0,032) se asoció a una peor recuperación inmunológica de CD4+ ( < 100/mm3 de incremento desde basal), mientras que el recibir un fármaco inhibidor de la proteasa en la terapia redujo el riesgo de presentar dicha respuesta discordante (RR 0,160; IC95%: 0,061-0,417; p = 0,000). Se produjeron 44 infecciones oportunistas durante el seguimiento, que tendieron a ocurrir entre aquellos pacientes que permanecieron con cifras de CD4+ < 200/mm3 (p = 0,042).
Conclusiones:La escasa recuperación inmunológica, a pesar de una adecuada supresión virológica, es relativamente frecuente en la práctica clínica diaria. Los pacientes que no incrementan sus cifras de linfocitos CD4+ hasta ciertos niveles presentan un mayor riesgo de infecciones oportunistas. Los regímenes que contenían inhibidores de la proteasa proporcionaron mejores respuestas inmunológicas que aquellos basados en inhibidores de la retrotranscriptasa, a los 24 meses de seguimiento.
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REBROTES TRANSITORIOS DE VIREMIA EN PACIENTES VIH CON TARGA: CONFIRMACIÓN Y EVALUACIÓN DE FRACASO VIROLÓGICO E INMUNOLÓGICO
C. Nogales, J.A. Mira, S. Bernal, J. Macías, A.J. Ramos, J.A. García-García, J. Fernández-Rivera y J.A. Pineda
Hospital Universitario Valme. Sevilla.
Introducción: Se ha observado que en pacientes infectados por VIH con TARGA y viremia indetectable persistente (VIP), pueden presentarse rebrotes transitorios de carga viral de bajo nivel conocidos como "blips". Existe escasa información sobre si estos rebrotes son verdaderos repuntes de viremia y si estos pacientes tienen un riesgo superior de fracaso virológico (FV) o inmunológico (FI).
Objetivos: Analizar si los pacientes con rebrotes transitorios de carga viral presentan verdaderos repuntes de viremia, y evaluar si presentan un mayor riesgo de tener un FV o FI que los pacientes con VIP.
Métodos: A partir de 1997 se incluyeron en una cohorte prospectiva 309 pacientes que comenzaban TARGA. Se seleccionaron los pacientes con más de 48 semanas de TARGA, y se incluyeron en los grupos repunte y control si cumplían los siguientes criterios: 1) G. repunte: pacientes que tras iniciar TARGA presentaran una viremia VIH detectable con un máximo de 1.000 copias/ml en una visita precedida por 2 visitas consecutivas y una posterior con viremia indetectable. 2) G. VIP: pacientes que tras iniciar TARGA mostraran cuatro determinaciones de carga viral indetectable consecutivas. Se determinó ARN VIH en muestras de suero congelado en la fecha del "blip" por 2 técnicas (NASBA y PCR).
Resultados: 37 (12%) pacientes presentaron blips y 65 (21%) VIP. Se confirmó en siete (19%) de los pacientes el rebrote transitorio por algunas de las 2 técnicas. Tres (8,1%) pacientes del G. repunte y 11 (17%) del G. VIP presentaron un FV. El tiempo al FV fue menor en el G. VIP (p = 0,05; log-rank). Cuando se excluyeron los pacientes no adherentes al tratamiento no hubo diferencias en el tiempo al FV (p = 0,9; log-rank). No se observaron diferencias en el tiempo al FI (p = 0,11; log-rank).
Conclusiones:Los rebrotes transitorios de viremia VIH podrían ser, al menos en parte, verdaderos repuntes de viremia. Los pacientes que presentan dichos rebrotes transitorios no tienen un riesgo superior de FI o FV.
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INFLUENCIA NEGATIVA DE LA COINFECCIÓN VIH/VHC SOBRE LA RECUPERACIÓN DE CÉLULAS CD4+ DE PACIENTES CON TARGA
J.A. García-García, J. Macías, F. Lozano, J. Fernández-Rivera, J.A. Mira, J.E. Corzo, I. Salas, A.J. Ramos, E. León y J.M. Gómez-Mateos
Hospital Universirario Valme. Sevilla.
Introducción:La coinfección por VIH/VHC es muy prevalente en el sur de Europa. Sin embargo, existen pocos datos acerca del efecto del VHC sobre la respuesta a la TARGA.
Objetivo: Comparar la repoblación de células CD4+ tras iniciar TARGA en pacientes infectados por el VIH con y sin coinfección por VHC.
Pacientes y métodos: Se incluyeron 201 pacientes infectados por VIH, sin tratamiento antirretrovírico previo, procedentes de una cohorte prospectiva. Se determinó el recuento basal de células CD4+ cada 3 meses tras el inicio de TARGA. Analizamos la ganancia media de células CD4+ y el tiempo transcurrido hasta alcanzar 50 y 200 células CD4+/ml por encima del recuento basal. Los niveles medios de ß2microglobulina (ß2m) se examinaron en los meses 0,6 y 12 en 48 pacientes consecutivos.
Resultados: 123 (61%) pacientes estaban coinfectados por VHC. El tiempo hasta alcanzar 200 CD4+/ml sobre el recuento basal fue mayor en el grupo de pacientes coinfectados por VHC (p < 0,001). En un modelo de Cox, la infección por VHC y el no tener una viremia VIH < 200 copias/ml se asociaron con una ganancia de 200 células CD4+ [razón de riesgo (intervalo de confianza 95%) 0,54 (0,34-0,75) y 0,61 (0,47-0,96), respectivamente]. La ganancia media de CD4+ fue menor en el grupo de pacientes coinfectados por VHC durante el primer año de TARGA (p = 0,02). Los niveles medios de ß2m descendieron menos en el grupo VHC+ (p = 0,001).
Conclusión:Los pacientes coinfectados por VIH/VHC, no tratados anteriormente, mostraron una recuperación de células CD4+ más lenta tras comenzar TARGA. Esta peor repoblación en los pacientes coinfectados por VHC podría deberse a una peor desactivación inmune.
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ANÁLISIS CUANTITATIVO DE LA EXPRESIÓN DE CD38 POR CÉLULAS CD8 DE PACIENTES CON INFECCIÓN VIH. EFECTO DEL TRATAMIENTO ANTIRETROVIRAL
J.M. Benito, M. López, S. Lozano, J. González-Lahoz y V. Soriano
Hospital Carlos III. Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
Introducción: A medida que la infección VIH progresa, el porcentaje de linfocitos que expresan marcadores de activación aumenta. Los linfocitos T CD8+CD38+ están fuertemente correlacionados con la progresión de la enfermedad y poseen poder predictivo de progresión independientemente del nivel de células CD4+. Con la terapia antirretroviral (HAART), el nivel de las subpoblaciones activadas disminuye, lo que sugiere una relación entre dichas subpoblaciones y los niveles de carga viral (CV). Recientemente, la expresión de CD38 por células CD8 se ha propuesto como un indicador sensible de replicación viral.
Objetivo: Analizar la intensidad de expresión de CD38 en células CD8 de pacientes con infección crónica por VIH, así como el efecto del tratamiento HAART sobre dicho parámetro.
Sujetos y métodos: Se han estudiado 30 pacientes con tratamiento HAART, 22 pacientes no tratados y 7 controles sanos VIH negativos. En el momento de estudio, todos los pacientes tratados habían recibido tratamiento durante al menos 12 meses y tenían CV indetectable ( < 50 copias/ml). El nivel de expresión de la molécula CD38 se cuantificó por citometría de flujo.
Resultados: Los niveles de células CD4+ fueron similares en ambos grupos de pacientes (tratados: 436 ± 58, no tratados: 431 ± 58 cel/µl). La media de CV en el grupo de pacientes sin tratamiento fue de 78.711 ± 32.047 copias/ml. El nivel de expresión de CD38 en células CD8+ estaba significativamente incrementado en el grupo de pacientes sin tratamiento comparado con el grupo de pacientes tratados y el grupo de controles sanos (6.106 ± 877, 2.608 ± 354, 2.768 ± 282 moléculas/célula respectivamente, p < 0,05). En el grupo de pacientes sin tratamiento, se observó una correlación significativa entre los niveles de CD38 y los niveles de CV (r = 0,54, p < 0,05). En 7 pacientes tratados los niveles de CD38 se determinaron en dos tiempos distintos: mes 9 y mes 12 tras el inicio de la terapia HAART. Aunque la CV era indetectable en las dos ocasiones en los 7 pacientes, los niveles de CD38 fueron significativamente más bajos a mes 12 (mes 9: 2.058 ± 778 moléculas/cel, mes 12: 1.457 ± 551 moléculas/cel, p < 0,05).
Conclusión: Los niveles de expresión de CD38 por células CD8+ se encuentran incrementados en la infección crónica por VIH y se correlacionan positivamente con el nivel de CV. Este parámetro se normaliza con la terapia HAART, y continua disminuyendo con el tiempo a pesar de que la CV es indetectable. Estos hallazgos sugieren que el nivel de expresión de CD38 puede constituir un marcador del nivel de replicación viral en estos pacientes.
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ESTUDIO PILOTO SOBRE LA EFICACIA DEL TRATAMIENTO CON DDI, 3TC Y EFAVIRENZ ADMINISTRADOS UNA VEZ AL DIA DURANTE 48 SEMANAS
P. Rivas, M. de Górgolas, R. García Delgado y M.L. Fernández Guerrero
Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
Objetivos: Conocer la eficacia y tolerancia de la combinación de DDI + 3TC + EFAVIRENZ administrados en una sola toma al día, antes de dormir.
Métodos:Estudio prospectivo observacional de 49 pacientes seguidos en la División de Enfermedades Infecciosas durante 1 año. Se determinaron la carga viral, CD4, bioquímica elemental y valoración subjetiva del esfuerzo que suponía tomar la medicación.
Resultados: De los 49 pacientes tratados 9 eran "naive", 17 tenían carga viral indetectable tomando IP y 23 estaban en fracaso virológico a pesar de uno o varios tratamientos antirretrovirales previos. 13 pacientes fueron perdidos durante el seguimiento (26%). Analizados todos los casos 25 pacientes (51% ITT, 69% OT) mantienen cargas virales indetectables a las 48 semanas del tratamiento. La eficacia del tratamiento por grupos fue:
La mayoría de los pacientes (85%) seguidos refería que les costaba poco esfuerzo seguir el tratamiento antirretroviral.
Conclusiones:El tratamiento antirretroviral con DDI + 3TC + EFV es una opción eficaz a largo plazo (48 semanas) y bien tolerada, particularmente cuando se emplea en sujetos "naive" y en simplificación.
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ALTA EFECTIVIDAD DE EFAVIRENZ (EFV) EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES VIH MUY INMUNODEPRIMIDOS (COHORTE EFAVIP)
A. Lorenzo, F. Pulido, J.R. Arribas, J.M. Miró, A. Costa, J. González, R. Rubio, J.M. Peña, M. Torralba, M. Lonca, C. Cepeda, J.M. Gatell y grupo de estudio EFAVIP
Hospitales 12 Octubre y La Paz, Madrid. Clinic Universitari, Barcelona.
Objetivo: Conocer la respuesta clínica, inmunológica y virológica del HAART basado en EFV, en una cohorte de pacientes en fase avanzada.
Pacientes: Se incluyeron todos los pacientes VIH naive con < 100 CD4 /mL que empezaron tratamiento con EFV y 2 nucleósidos en 3 hospitales.
Resultados: Se incluyeron 91 pacientes (83% varones, 46% transmisión sexual, 38% ADVP). La mediana de CD4 y la carga viral antes de empezar tratamiento (EFV+ d4T+3TC 51%, +AZT+3TC 42%, +DDI-D4T 5%) fue de 32 cel/mL (AIQ 13-62) y 347,000 copias/mL (AIQ 145,000-500,000). 85% tenían enfermedades relacionadas con el VIH y 62% tenían enfermedades definitorias de sida (18 TB, 18 PCP, 12 Cand. Esof., 5 CMV, 4 Kaposi, 5 Criptoc, 3 Toxo, 3 Criptosp, 3 MAI, 2 Leishmania, 1 LMP). Tras una mediana de seguimiento de 42 semanas (AIQ 19-50) hubo sólo 2 recidivas de enfermedades relacionadas con sida (1 MAI tras abandonar HAART y 1 retinitis CMV asociada a inmunoreconstitución), y 3 nuevos diagnósticos (2 tuberculosis, 1 Kaposi resuelto sin tratamiento). La mediana de incremento de CD4 tras 3, 6 y 12 meses fue de 79, 116 y 170 cels. El porcentaje de pacientes que alcanzó un recuento de CD4 > 100/200 cel/mL al mes 3, 6 y 12 fue 57/16, 68/22 y 78/41%. El porcentaje de pacientes con < 50 cop/mL al mes 3, 6 y 12 fue de 30%, 63% y 75% (en tto), y 27%, 57% y 58% (ITT perdido o cambio = fallo). EFV se suspendió en 12 pacientes (13%) debido a: efectos secundarios (4), fracaso virológico (1), interacción farmacológica (2), abandono (5). Hubo 2 fallecimientos durante el seguimiento (por hepatopatía terminal y por wasting syndrome).
Conclusiones: En una cohorte en la "vida real", el HAART basado en EFV mostró una elevada efectividad en pacientes muy inmunodeprimidos. Estos resultados apoyan el uso de EFV incluso en pacientes con un recuento de CD4 muy bajo y con enfermedad sintomática.
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SEGURIDAD Y TOLERANCIA DE EFAVIRENZ EN 1.033 PACIENTES CON DIFERENTES REGÍMENES ANTIRRETROVIRALES
J.A. Pérez-Molina y M. Sanz* por el Grupo de Estudio de Farmacovigilancia
Servicio de Microbiología. Hospital Gregorio Marañón. *Brystol-Myers Squibb. Madrid.
El perfil de tolerancia de un fármaco obtenido en los ensayos clínicos precomercialización no siempre refleja exactamente la realidad en el uso clínico diario. El objetivo de este estudio de farmacovigilancia, prospectivo y multicéntrico fue evaluar la incidencia y gravedad de los efectos adversos (EA) y las interrupciones de tratamiento (IT) relacionadas con Efavirenz (EFV), en la práctica clínica habitual con pacientes VIH+ españoles. Se aplicó un protocolo normalizado realizándose una visita inicial y al menos otra a los 3 meses. En total se incluyeron 1.033 pacientes adultos de 60 hospitales, que comenzaban tratamiento con EFV, de los que un 20% nunca habían tomado tratamiento antirretroviral. El 62,3% tenían como factor de riesgo para la infección por VIH el uso de drogas IV (UDIV). El 6,6% del total tomaban metadona. La incidencia global de EA fue del 29,3% con una proporción de IT del 8,2%. Los EA más frecuentes fueron las alteraciones del SNC que afectaron al 24,1% (se consideraron relacionados con EFV en el 18,5%), no fueron graves y resultaron en un 6% de IT. Otros EA fueron el exantema cutáneo (5,9% con un 2,4% de IT), las molestias digestivas (1,45%, no IT) y la hipertransaminasemia (0,68%, no IT). Los que tomaban metadona tuvieron más EA (39,7%) (principalmente del SNC) e IT (19,1%). El exantema cutáneo fue más frecuente en mujeres. Los antecedentes de alteraciones psiquiátricas, consumo de psicofármacos, tratamiento antirretroviral o intolerancia previa a nevirapina no se asociaron a más EA. La seguridad y tolerancia de EFV fue buena en la mayoría de los pacientes, incluso en una población con una alta tasa de UDIV como la española. Los EA más comunes fueron las alteraciones del SNC, que no suelen ser graves y raramente requirieron la IT. El tratamiento concomitante con metadona produjo una mayor proporción de EA e IT. La intolerancia previa a nevirapina parece que no impediría el uso posterior de EFV.
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EFICACIA DEL CAMBIO DE INHIBIDOR DE PROTEASA POR NEVIRAPINA EN PACIENTES CON CARGA VIRAL INDETECTABLE
V. Estrada, A. Arranz, A. Nodar y R. Gargía Delgado
Fundación Jiménez Díaz, Hospital Clínico San Carlos y Hospital Príncipe de Asturias
Objetivos: Determinar la eficacia virológica e inmunológica de la nevirapina asociada a dos inhibidores nucleósidos de la transcriptasa reversa en pacientes con VIH con carga viral indetectable y que no toleran los IP.
Métodos:Se han estudiado de forma prospectiva 110 pacientes con VIH-1 en diferentes estadios clínicos en tratamiento antirretroviral eficaz, con cargas virales indetectables al menos durante 3 meses antes de su inclusión. El IP fue sustituido por nevirapina, bien por los efectos secundarios o por simplificación del tratamiento. Se hicieron durante el seguimiento (entre 1 y 3 años) determinaciones de hemograma, bioquímica, subpoblaciones linfocitarias y carga viral (límite de detección 200 copias/ml).
Resultados: La edad media era de 38 años (80% varones); el factor de riesgo principal era sexual (75%); el estadio clínico se repartía en A 62%; B 19%; C 19%. La media de CD4 en el momento del cambio fue de 603 cél/µl. Las razones para retirar el IP fueron: simplificación del tratamiento 49 (45%), lipodistrofia 26 (24%), alteraciones renales 25 (23%), trastornos digestivos 5 (4%) e hipertrigliceridemia 5 (4%). En tres años se han perdido 18 pacientes (16%). 32 pacientes (35%) suspendieron el tratamiento con nevirapina: 22 por efectos secundarios y 10 por otras causas. Dichos efectos secundarios fueron: hepatitis 9 (8,1%), exantema 7 (6,4%), interacción con metadona 2 (2%), intolerancia 1 (1%). De todos los pacientes sólo tres (2,7%) tuvieron rebote de la carga viral, uno de ellos por mala adherencia, volviendo a niveles indetectables al reintroducir el IP. En los 60 pacientes restante (54%) en seguimiento, la tendencia de los niveles de CD4 es a aumentar (cifra basal media al inicio 554 y tras seguimiento 671), manteniendo cargas virales indetectables. Las cifras de triglicéridos y creatinina mejoraron de forma importante.
Conclusión:La sustitución de un IP por nevirapina en pacientes con carga viral indetectable es una opción eficaz para mantener el control virológico y es bien tolerada.
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FARMACOCINÉTICA Y EFICACIA DE SAQUINAVIR/RITONAVIR (1.200/100 MG) Y EFAVIRENZ ADMINISTRADOS UNA VEZ AL DÍA EN PACIENTES CON INFECCIÓN VIH PRETRATADOS
L.F. López-Cortés, P. Viciana, R. Ruiz-Valderas, R. Contreras, R. Mata, J. Gómez-Vera y A. Alarcón
Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla.
Objetivo: Evaluación prospectiva de la farmacocinética y eficacia de la combinación de saquinavir/ritonavir (1.200/100 mg) junto con efavirenz (600 mg), una vez al día, en pacientes con infección VIH pretratados.
Método:Inclusión sin restricciones respecto a carga viral (CV), CD4 o tratamientos previos. Las concentraciones de SQV y EFV fueron determinadas mediante HPLC-UV. La eficacia se evaluó mediante intención de tratar. Fracaso virológico definido cómo CV > 50 copias/ml o discontinuación de tratamiento por cualquier motivo.
Resultados: se incluyeron 42 pacientes, 20 de ellos con CV < 50 copias/ml a la inclusión. Mediana de tratamiento previo con NRTIs: 54 meses, con IPs: 30 meses; fracaso virológico previo con >= 1 IPs en 20/42 (47%) y 9/42 (21%) con CV detectables con NNRTIs. Mediana de seguimiento: 12 meses. Farmacocinética: SQV: Cmax (n = 19): 2.360 ng/ml (699-6.395 ng/ml), AUC0-24 (n = 19): 16.230 ng(dot) h/ml (6.704-49.454 ng(dot) h/ml), Cmin (n = 32): 144 ng/ml (70-984 ng/ml). EFV: Cmax (n = 19): 6,4 µg/ml (1,7-8,9 µg/ml), AUC0-24 (n = 19): 88,9 µg(dot) h/ml (17-161,9 µg(dot) h/ml), Cmin (n = 32): 2,8 µg/ml (0,5-6,3 µg/ml).
Eficacia: todos los pacientes con CV < 50 copias/ml y 13/20 pacientes con CV elevadas a la inclusión permanecieron con CV indetectables durante el seguimiento. Abandonos o modificaciones de tratamiento en 5 pacientes a pesar de tener CV < 50 copias/ml. Por intención de tratar, 71% de los pacientes mantenían CV < 50 copias/ml y continuaban en tratamiento tras 52 semanas. Los fracasos virológicos estuvieron relacionados con > 1 fracaso previo con IPs y con NNRTIs (p < ,000). Mediana de incremento de CD4 a las 52 semanas: 190/µl.
Conclusiones: SQV/rtv (1,200/100 mg) + EFV (600 mg), una vez al día, tiene un perfil farmacocinético adecuado, avalado por una excelente eficacia y seguridad, configurándose como una clara opción en pacientes sin resistencias previas a estos fármacos que precisa un tratamiento libre de NRTIs.
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PAPEL DE LOS ESTUDIOS DE RESISTENCIAS PARA MEJORAR EL TRATAMIENTO DE RESCATE CON UN RÉGIMEN QUE INCLUYE LOPINAVIR (LPV/R) EN PACIENTES CON EXPOSICIÓN A LAS TRES CLASES DE FÁRMACOS
M.J. Pérez-Elías, I. García-Arata, V. Muñoz, S. Moreno, C. Morantes, M. Pumares, A. Moreno, A. Antela, F. Dronda y J.L. Casado
Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Introducción: La respuesta virológica al tratamiento que incluye LPV/r se correlaciona con el nº de mutaciones y el nivel de resistencia fenotípica en los pacientes (Pts) sin exposición a NANITI.
Métodos: Estudio prospectivo de 75 Pts que se incluyeron en el programa de accso expandido en nuestro hospital. Todos los pacientes habían fracasado con las tres clases de drogas, incluyendo al menos un régimen de IP potenciado con RTV. En un subgrupo de pacientes el tratamiento se diseñó guiado por fenotipo real o fenotipo virtual, VIRCO® (n = 40) y se compararon con los que el tratamiento fue diseñado sin esta información (n = 35).
Resultados: Características de los pacientes con y sin prueba de resistencias: Media de valores de CD4 192 y 201 células/mcl, ARN-VIH RNA 4,47 y 4,24 log copias/ml, adherencia > 90% (95% y 85%), meses de tratamiento antirretroviral 77 y 84. Después de 16 semanas de tratamiento, la tasa de pacientes que alcanzaron carga viral < 400 copias/ml fue similar en los dos grupos (50% vs 60%). En un análisis multivariable, la respuesta virológica se asoció con una adherencia > 90% (OR 0,07; 95 IC, 0,006-0,75; p < 0,001) y con una menor carga viral (OR, 3,43 95 IC, 1,74-6,78; p = 0,028). En los pacientes con estudio de resistencias se observó una mediana de 11,6 y 9,6 mutaciones en los genes de la RT y la PR, respectivamente. No encontramos asociación entre la respuesta virológica y el nº total de mutaciones, la presencia de mutaciones principales, el nº total de drogas sensibles y el score de potencia resistencia en el régimen de LPV/r. Cuando se ajustó por adherencia y carga viral basal, los pacientes con un score de potencia resistencia mayor presentaron mayor probabilidad de alcanzar una respuesta virológica (OR, 0,47 95 IC, 0,2-1,08; p = 0,07).
Conclusiones: En pacientes muy pretratados y exposición a todas las clases de drogas la información de resistencias tuvo poco efecto en la respuesta virológica.
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REGÍMENES QUE INCLUYEN LOPINAVIR (LPV/R) EN PACIENTES (PTS) PRE-TRATADOS CON TODAS LAS CLASES DE FÁRMACOS
M.J. Pérez-Elías, C. Morantes, V. Muñoz, D. López, S. Moreno, A. Antela, A. Moreno, F. Dronda, J.L. Casado y C. Quereda
Hospital Ramon y Cajal. Madrid.
Introducción:El LPV/r es un fármaco que ha proporcionado respuestas virológicas importantes y duraderas en pacientes con y sin exposición previa a fármacos. Pero no se conoce su efectividad en pacientes ya expuestos a todas las clases de fármacos.
Objetivo: Estudiar la efectividad y seguridad de los regímenes que incluyen LPV/r en pacientes preexpuestos a ANITI, NANITI e IPs.
Métodos: Estudio prospectivo de los 100 primeros pacientes que entraron en el programa expandido de LPV/r y fallo con las tres familias de fármacos.
Resultados: Características iniciales: 22% Mujeres, 51% ADVP, edad media 39 [20-70] años. La media de tiempo previo en ANITI, IP, y NANITI fue de 75, 34 y 16 meses, respectivamente. Se habían utilizado combinaciones potenciadas con RTV en un 78% de los pts. Globalmente un 65% tuvieron una caída superior a 0,5 log. En las semanas 12 y 24 la media de la carga viral disminuyó de 4,3 a 3,1 y 2,9 log copias/ml (p < 0,01), respectivamente, y los valores de CD4 aumentaron de 240 a 290 y 313 células/mcl (p < 0,01). Se alcanzaron cargas virales indetectables en un 54% a las 12 semanas, que se mantuvo hasta la 24 en un 52% de los pacientes. Se observaron efectos adversos en un 18%: gastrointestinales (4%), hepatitis (3%), empeoramiento de lipodistrofia (6%) y rash (3%). El colesterol medio aumentó de 186 a 199 y 205 mg/dl en las semanas 12 y 24 respectivamente (p < 0,01), y la media de triglicéridos aumentó de 220 a 321 y 299 mg/dl (p < 0,01). La tasa de cambios de tratamiento fue baja y se distribuyó como pérdidas de seguimiento (8%), fallo virológico (4%) y toxicidad (1%).
Conclusiones: Los tratamientos de rescate que incluyen LPV/r se asocian con respuestas clínicamente significativas en una proporción importante de casos. La tolerancia general fue buena pero es necesario evaluar a largo plazo la evolución de los lípidos y su impacto en el riesgo cardiovascular.
420
MAYOR DURABILIDAD DEL TARGA CON ITINAN vs IP EN PACIENTES NAIVE EN LA PRACTICA CLÍNICA
A. Moreno, M.J. Pérez-Elías, J.L. Casado, A. Antela, F. Dronda, C. Quereda, E. Navas, M. Uriarte, E. Bermúdez y S. Moreno
Servicio de Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Objetivo: Comparar los resultados a largo plazo, y especialmente la permanencia en la terapia, de terapias de inicio basadas en IP vs ITINAN.
Métodos:estudio prospectivo de 256 pacientes naïve que iniciaron HAART entre abril de 1998 (disponibilidad de nelfinavir y nevirapina) y octubre de 2000, y al menos un año de seguimiento.
Resultados: Globalmente, las tasas de HAART basadas en IP vs ITINAN fueron 71% (n = 181, IDV n = 87, NFV n = 94), y 29% (n = 75, NVP n = 51, EFV n = 24). Existían diferencias significativas en la situación basal del grupo de IP vs ITINAN: CV, 5,1 vs 4,4 log10 (p < 0,0001), CD4, 201 vs 355 cells/mcl (p < 0,0001) y SIDA previo, 33 vs 11% (p < 0,001), respectivamente.
Durante el seguimiento no hubo diferencias significativas en el incremento absoluto de CD4, valores de CV, eventos clínicos (19 vs 15%, p = 0,4), ingresos (18% vs 13%, p = 0,4) o muertes (5 vs 3%, p = 0,5), pero hubo una tasa de cambios significativamente mayor en el grupo de IP, (65 vs 32%, p < 0,0001), generalmente debidos a efectos adversos (47%), mientras que en el grupo de ITINAN la causa principal fue el fracaso virológico (46% vs 23%, p = 0,02). Por Kaplan-Meier, el tiempo medio para el cambio fue de 629 vs 924 días (p < 0,00001) para el grupo de IP y ITINAN, y la probabilidad de permanecer en el primer régimen durante el 1er, 2º y 3er año fueron 67 vs 83%, 35 vs 71% y 21 vs 54%, respectivamente. En el análisis multivariante de Cox (RR 2,69; IC 95% 1,72-4,22; p < 0,01) sólo el haber iniciado tratamiento con IP vs ITINAN influyó de manera significativa sobre la durabilidad en la primera línea de HAART, siendo no significativos la carga viral, cifra de CD4 o diagnostico de SIDA basales.
Conclusiones: La permanencia en la primera línea de HAART es mayor para los regímenes basados en ITINAN que en IP, independientemente del estadio basal de la infección por VIH al inicio del tratamiento. Los regímenes basados en IP se asocian con tasas de efectos adversos y de cambio significativamente mayores.
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ANÁLISIS GENÉTICO DE GP41 EN PACIENTES VIH POSITIVOS TRATADOS CON EL INHIBIDOR DE LA FUSIÓN T-20
E. Poveda, B. Rodés, C. Toro, L. Martín y V. Soriano
Biología Molecular. Servicio de Infecciosas. Hospital Carlos III-Instituto de Salud Carlos III. Madrid.
T-20/DP178 es un nuevo fármaco inhibidor de la entrada del VIH. Hasta el momento los únicos datos de resistencias relacionados con T-20 se han obtenido en estudios in vitro. En la región HR1 de gp41 se han descrito dos cambios en las posiciones 36 (G36S) y 38 (V38M) que confieren resistencia impidiendo la unión del péptido, dando lugar a una secuencia SIM en lugar de la secuencia salvaje GIV altamente conservada.
Objetivo: Analizar los posibles cambios genéticos en el VIH de pacientes tratados con T-20 que fracasan con dicha terapia.
Métodos:Se incluyeron cuatro pacientes multitratados con fracaso virológico que presentaban mutaciones de resistencias a los IPs e inhibidores de la RT. Se estudiaron muestras de cada paciente al inicio del tratamiento y durante los siguientes 9 meses. Se analizó genéticamente un fragmento de gp41 (567pb) que incluía las regiones HR1 y HR2, mediante secuenciación a fin de detectar posibles cambios en la secuencia de aminoácidos. El seguimiento de los pacientes se hizo por cuantificación de la carga viral y linfocitos CD4+.
Resultados: Al inicio del tratamiento en todos los pacientes se observó un descenso significativo de la carga viral ( > 1 log). Un paciente abandonó la terapia por toxicidad al tratamiento. El resto de pacientes, fracasaron virológicamente entre los 6 y 9 meses. En ninguna de las secuencias analizadas de gp41 se encontraron los cambios de aminoácidos que se han descrito in vitro asociados a resistencia a T-20. En uno de los pacientes, sin embargo, se encontró un cambio G*V en la posición 36 de la región HR1 en una muestra correspondiente al fracaso. El significado de este cambio se desconoce. No se encontró ninguna secuencia de gp41 con el aa valina en la posición 36 en la base de datos del Genbank.
Conclusión:Cambios diferentes de los descritos in vitro en la región HR1 o bien en otros de la envuelta del VIH-1 pueden estar asociados a pérdida de sensibilidad a T-20.
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CINÉTICA VIRAL Y RESPUESTA INMUNE EN PACIENTES VIH DURANTE INTERRUPCIONES NO PROGRAMADAS DE TARGA
R. Sánchez, A. Gimeno, J. Portilla, C. Llopis, J. Sánchez, C. Muñoz, M.L. de la Sen, V. Boix, E. Merino, J. Plazas, J.M. Murcia y M.I. Manso
Hospital General Universitario de Alicante. Alicante.
Objetivo: Estudiar la respuesta inmune específica, cinética celular y viral, y cambios en el genotipo viral tras la supresión de TARGA en pacientes con infección crónica VIH.
Material y métodos: Pacientes VIH con TARGA y CVP < 50 copias de RNA/mL durante 6 meses, en los que se suspende TARGA durante al menos 4 semanas. CVP y subpoblaciones linfocitarias fueron estudiadas los días 3(t3),7(t7),14(t14),21(t21) y 28(t28) tras la suspensión. El genotipo viral y test de proliferación linfocitaria(LP) a antígenos VIH-1 se realizó el día 28. Los resultados se expresaron en medianas y P25-75.
Resultados: 20 pacientes (75% varones, 45% UDVP) fueron incluidos en el estudio, con una edad de 40 (37-46) años y CVP suprimida 16 meses (6-32) previos. El total de fármacos recibidos fue de 4(3-7).Causas de suspensión del TARGA incluyeron: toxicidad (70%), cáncer (10%), tuberculosis (10%) y decisión del paciente (10%). La evolución de la CVP expresadas en U logarítmicas fue: En t10, t13, t17 se mantuvo una CVP indetectable; CVPt14:2(0-4); CVPt21:4(2-5); CVPt28:5(3,5-5). En 3/20 pacientes la CVP se mantuvo suprimida durante 28 días. Se observó una disminución de células CD4+ del 2% de 478/mm3 (96-715) a 257/mm3 (18-663) en t28 (p = NS) y un incremento de CD8+ del 26% con significación estadística en CD8-28+ (p = 0,04) y CD8-38+ (p = 0,0001). El LP fue negativo el día de la suspensión del tratamiento, detectándose una actividad proliferativa en 4/16 pacientes en t28. Se detectaron resistencias primarias en 3/15 pacientes (M184V, K103V en 2 pacientes y V106A/V); y una mediana de 1,9 resistencias secundarias en 14/15 pacientes (L63P en un 60%).
Conclusiones:En pacientes con infección VIH crónica con CVP indetectable, que precisan una interrupción de TARGA por toxicidades u otras razones no se produce una disminución significativa de los CD4+ ni desarrollo de resistencias durante un periodo de suspensión de 4 semanas.
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RESPUESTA VIRO-INMUNOLÓGICA A LA INTERRUPCIÓN DEL TRATAMIENTO ANTIRRETROVIRAL A PACIENTES CON SUPRESIÓN VIROLÓGICA MANTENIDA
R. Mata, P. Viciana, L.F. López Cortés y M.J. Gómez Vera
Hospital Virgen del Rocío. Sevilla.
Objetivos: Analizar la evolución de la carga viral (CV) de VIH y los valores de CD4+ tras la interrupción de tratamiento antirretroviral (TAR), así como la respuesta de ambos parámetros en aquellos que reinician el TAR.
Métodos:Se incluyeron pacientes en TAR, con CD4+ > 500 y RNA-VIH < 200c/ml durante más de 6 m, que aceptaban participar. Se realizó control clínico y analítico basal (RNA-VIH, CD4+, y perfil lipídico) y al 1, 2, 3 y cada 3 m tras la interrupción del TAR (IT). Se reinició TAR si la CV fue > 50.000 c/ml en 2 determinaciones sucesivas, y/o los CD4+ < 350, y/o por solicitud del paciente. Tras reiniciar el TAR, se efectuó control al 1, 3 y 6 m.
Resultados: Se incluyeron 88 pacientes, 65 varones y 23 mujeres. Edad media = 36,16 ± 6,38 años. Riesgo de VIH: 39,8% UDVP, 27,3% homo, 27,3% hetero. La duración media del TAR antes de la IT fue de 49,73 ± 26,6 m (rango 7-128). El tiempo medio de CV indetectable antes de la IT fue 26,08 ± 10,81 m (rango 6-47). El nadir de CD4+ fue de 334 ± 167 y la media de CD4+ en el momento de la IT de 932, ± 280 (rango 517-1.835). Permanecieron sin reiniciar TAR: a los 3 m el 85,7% de los pacientes, a los 6 m el 56,1%, a los 9 m el 44,5%, a los 12 m el 33,3% y a los 18 m el 24,6%. El descenso medio de CD4+ tras la IT fue de 204 ± 293 al mes, de 283 ± 335 a los 3 m, de 216 ± 295 los 6 m, de 290 ± 349 a los 9 m, y de 168 ± 270 a los 12 m. Tras reiniciar el TAR se alcanzó CV < 200 c/ml en el 87,8% a los 3 m y en el 89,8% a los 6 m. La ganancia de CD4+ tras el reinicio fue de 250 ± 255 a los 3 m, y de 333 ± 270 a los 6 m.
Conclusiones:El 33,3% de los pacientes que realizaron IT permanecieron sin TAR al año, al no alcanzar criterios de reinicio. La caída de CD4+ se produjo generalmente en el 1º-2º mes de IT, estabilizándose después. La IT se manifiesta como una estrategia terapéutica segura, ya que tras el reinicio de TAR se consigue indetectabilidad de la CV en la mayoría de los pacientes (89,8%) a los 6 meses y un incremento continuado de los CD4+.
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INTERRUPCIÓN DEL TARGA EN LA PRACTICA CLÍNICA
A. Rodríguez Guardado, J.A. Maradona, J.A. Carton, V. Asensi y J.M. Arribas
Unidad de Enfermedades Infecciosas. Hospital Central de Asturias.
Propósito: Describir las consecuencias de la suspensión de la TARGA en un grupo de pacientes infectados por el VIH no seleccionados.
Métodos: Se estudió la evolución de 38 pacientes (de un total de 297) con los siguientes requisitos: experiencia previa con TARGA, abandono de forma voluntaria del TARGA durante un mínimo de 30 días, y reanudación posterior al menos durante otros 30 días.
Resultados: Los pacientes abandonaron el tratamiento por una media de 280 ± 161 días (rango 30-789). En el momento de iniciar el tratamiento los pacientes presentaban un recuento de linfocitos CD4+ de 200 ± 169 células/mm3 (10-763) y una carga viral de 734.293 ± 1.901.974 (rango 1.000-8.380.000) copias de RNA/ml. Justamente al abandonar el tratamiento todos los enfermos excepto tres habían experimentado una respuesta completa al mismo, presentando unas cargas virales de 4.309 ± 18.998 (rango 50-116.663) copias de RNA/ml y unos linfocitos CD4+ 322 ± 183 (rango 60-860) células/mm3. Tras la suspensión los pacientes experimentaron una caída media del 30% en su cifra previa de linfocitos CD4+, presentado en el momento de reanudar el tratamiento una carga viral de 199.487 ± 374.577 (1.412-2.120.000) copias RNA/ml y unos linfocitos CD4+ 299 ± 173 (0-704) células/mm3. A los tres meses de reintroducido el tratamiento todos los enfermos excepto dos experimentaron una respuesta completa al mismo presentando cargas virales de 800 ± 1.646 (rango 130-6.840) y un aumento de CD4+ similar al obtenido antes de la suspensión 315 ± 163 (125-704) células/mm3. No se encontraron diferencias significativas entre los CD4+ y la carga viral que presentaban los pacientes antes de iniciar el tratamiento y tras la suspensión. No se produjo ningún fallecimiento.
Conclusiones:Tras una suspensión prolongada de TARGA los enfermos tienden a mantenerse en los niveles virológicos e inmunológicos previos al inicio del tratamiento. Un 16% de los enfermos experimentaron deterioro clínico en el período de suspensión.
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HEPATOTOXICIDAD ASOCIADA A LA TERAPIA ANTIRRETROVIRAL EN PACIENTES VIH: FACTORES PREDICTORES Y SEVERIDAD
M.E. Moreno, M. Rivero, A. Moreno, M. Uriarte, S. Diz, A. Antela, L. Moreno, C. Quereda y S. Moreno
Enfermedades Infecciosas. Hospital Ramón y Cajal. Madrid.
Objetivos: Investigar la incidencia y severidad de hepatotoxicidad tras el inicio de terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA). Determinar los posibles factores predictores de toxicidad hepática (TH).
Métodos: Estudio prospectivo de una cohorte de 221 pacientes que inician TARGA desde enero de 1997, con un seguimiento clínico regular de al menos 12 meses. Las pruebas de función hepática se evaluaron pre-TARGA y posteriormente cada 3 meses. La TH se gradó según la escala de la OMS, considerando TH severa los grados 3 y 4.
Resultados: Características basales: mujeres 27%, mediana de edad 35 años (31-39), exADVP 58%, SIDA previo 29%, mediana de CD4 186 células/mm3 (77-351), mediana de RNA-VIH 5 log (4,5-5,5). Enfermedad hepática pretratamiento: AcVHC+ 62%, HbsAg+ 5%, mediana GPT 39 (21-73), mediana GOT 36 (23-62). Desarrollo de TH: 34 (15,4%) pacientes desarrollaron TH severa, esto supone una incidencia de 6,9/100 pacientes-año. Sólo en 9 casos la TARGA fue suspendida por esta causa y la mayoría (6 de 9) sucedieron en los 6 primeros meses tras el inicio de la TARGA. Las alteraciones de la función hepática fueron reversibles en todos los pacientes y no se encontraron diferencias significativas en cuanto a evolución inmuno-virológica entre los pacientes que desarrollaron o no TH. La incidencia de TH varía en función del fármaco administrado, entre el 3,96 casos/100 pacientes-año de nelfinavir y los 19,03 casos/100 pacientes-año de nevirapina. En el análisis univariante, la coinfección por VHC, el incremento basal de GOT/GPT, el ser exADVP y el tratamiento con nevirapina y saquinavir se asociaron con el desarrollo de hepatotoxicidad. Sin embargo, en el análisis multivariante, únicamente el incremento basal de GOT/GPT (RR, 1,01; IC95% 1,01-1,02) fue factor predictor independiente de TH.
Conclusiones: Una proporción significativa de pacientes puede desarrollar TH, pero las consecuencias clínicas no parecen ser relevantes. Sólo los pacientes con elevación basal de GOT/GPT están en riesgo de desarrollar TH severa.
425 bis
HEPATOTOXICIDAD PRODUCIDA POR TRATAMIENTOS CON NO ANÁLOGOS INHIBIDORES DE LA TRANSCRIPTASA INVERSA (NNITI)
J. Ena, F. Pasquau, C. Amador, C. Benito, V. Martínez-López y V. Fenoll
Hospital Marina Baixa. Villajoyosa. Alicante.
Objetivos: La hepatotoxicidad grave (elevación superior a 5 veces los valores basales de GOT o GPT) producida por tratamientos con inhibidores de la proteasa (IP) ha sido analizada, sin embargo la producida por NNITI ha recibido menor atención. Por ello, analizamos los factores de riesgo asociados con hepatotoxicidad grave producida por combinaciones de NNITI.
Métodos: Entre ene-97 y dic-00 un total de 136 pacientes (pts) con infección por VIH fueron tratados con combinaciones de NNITI, de los cuales 108 (79%) mostraron adherencia. Nevirapina (NVP) se combinó con dos análogos nucleósidos inhibidores de la transcriptasa inversa (ANITI) en 50 pts y con IPs + ANITI en 20 pts. Efavirenz (EFV) se combinó con 2 ANITI en 34 pts y con IPs + ANITI en 4 pts. Un total de 52 (48%) pts mostraban anticuerpos frente a VHC.
Resultados: Tras una mediana de seguimiento de 127 días, 6 (11%) de 56 pacientes VHC negativo y 15 (31%) de 52 pacientes VHC positivo desarrollaron hepatotoxicidad grave (RR: 2,87, IC95% 1,22-6,78, p = 0,009). No observamos diferencia en la incidencia de hepatotoxicidad en las combinaciones de NVP o EFV con ANITI. Sin embargo, la combinación de NVP + IP + ANITI se asoció significativamente con hepatotoxicidad grave (RR: 4,79, IC95% 1,56-14,71, p = 0,001). Tras suspender el tratamiento todos los pts mejoraron su grado de citolisis.
Conclusiones: La presencia de anticuerpos frente a VHC incrementa el riesgo de hepatotoxicidad grave producida por combinaciones de NNITI. Las combinaciones de NVP y EFV con ANITI presentan un riesgo similar de hepatotoxicidad grave. La asociación entre NVP + IP + ANITI y hepatoxicidad grave requiere ser evaluada en estudios prospectivos.
426
DIAGNÓSTICO Y SEGUIMIENTO DE EMBARAZADAS INFECTADAS POR HIV ENTRE 1995 Y 2000
E. Caballero, E. Sulleiro, M.T. Tortola, M.N. Larrosa, I. Ruiz* y M. Casellas**
Servicio de Microbiología, *Enfermedades Infecciosas y **Obstetricia. Hospital Vall d'Hebron. Barcelona.
Objetivo: Las mejoras introducidas en el diagnóstico, seguimiento y TAR de la infección por HIV en el embarazo han producido un descenso importante de la transmisión vertical (TV). El objetivo ha sido revisar los casos de infección por HIV en gestantes atendidas en nuestro centro entre 1995-2000.
Métodos:Detección de anticuerpos anti HIV por VIDAS HIV y confirmación por WB. Determinación de CVP de HIV-1 por NASBA. Detección de antígeno p24 de HIV-1 por Vironostika HIV-1 Antigen.
Resultados: Se han estudiado 115 gestantes HIV+ (55 ILE, 10 sin seguimiento). En 23 casos el diagnóstico se hizo durante el embarazo. De las 50 pacientes cuya gestación finalizó en parto vaginal (11) o cesárea (39), la infección por HIV se diagnosticó durante el embarazo en 16 casos. La mayoría eran ex o ADVP (24) o habían adquirido la infección por c. sexual (15). No se produjo TV en 43 casos y sí en 2 (2 partos), en 5 se desconocía. La CVP inicial fue < 1.000 en 20 (7 indetectable), 1.000-10.000 en 15 y > 10.000 en 20. Al final del embarazo la CVP era < 1.000 en 26 (17 indetectable), 1.000-10.000 en 6 (TAR y noTV en 6) y > 10.000 en 3 (TAR y no TV en 3). El Ag p24 fue positivo en 2 pacientes (No TAR y TV en 1). 30 de las pacientes no habían recibido TAR previo al embarazo o no constaba y de las 20 tratadas, 14 habían recibido ZDV sola o combinada. En el embarazo, 6 no recibieron o no constaba TAR (TV en 2, sin datos 2); de las 44 tratadas, 18 recibieron mono/biterapia que incluía ZDV (en 5 se cambió a TARGA) y 26 TARGA. Recibieron terapia con ZDV durante el parto 45 pacientes. En 42 de los 45 casos en que se practicó cesárea y/o se administró algún TAR no hubo TV (3 desconocido). 4 pacientes presentaban un recuento de CD4+ < 200 (1 de ellas no tratada y en la que hubo TV).
Conclusiones: Entre 1995-2000, el diagnóstico de infección por HIV se realizó durante la gestación en el 20% de los casos (23/115) y la TV fue del 4,4% (2/45). En el 97,7% (42/43) de los embarazos en los que no se produjo transmisión vertical de HIV-1 se había practicado cesárea y/o recibido TAR.
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EVOLUCIÓN DE LA INFECCIÓN DEL VIH-1 POR TRANSMISIÓN VERTICAL EN ESPAÑA (1993-2000)
L. Muñoz*, I. Noguer** y A. García-Sáiz*
*CNM. ISCIII, Majadahonda. **Secretaría del Plan Nacional sobre el Sida, Madrid.
Objetivo: En este estudio pretendemos identificar las tasas de transmisión vertical (TV) del VIH-1 en España y su evolución entre 1993 y 2000, mediante el análisis de los resultados del diagnóstico viral.
Métodos:El estudio incluye a 1.334 niños menores de un año nacidos de madres infectadas con el VIH-1 entre 1993 y 2000. Se analizaron muestras de sangre completa remitidas para su diagnóstico al Servicio de Retrovirus del Centro Nacional de Microbiología. El diagnóstico se realizó mediante técnicas de detección de replicación viral: aislamiento del virus y PCR del ADN proviral. Se consideraron infectados los niños con aislamiento viral y/o PCR positivos en dos muestras diferentes. Se consideraron no infectados aquellos niños con aislamiento viral y/o PCR negativos en al menos dos muestras, una de ellas obtenida a partir del tercer mes de edad. Los casos que no cumplieron estos requisitos se consideraron indeterminados. Las tasas de transmisión global y para cada año se han calculado con el Intervalo de Confianza al 95% mediante el método exacto binomial. Para analizar la tendencia se aplicó la prueba de *2.
Resultados: Las tasas de TV encontradas de 1993 a 2000 fueron de 20,9%, 16,3%, 12,5%, 13,2%, 5,5%, 6,4%, 11% y 3,6% respectivamente. La tasa de transmisión global del periodo 1993-2000 fue del 11,2%. La evolución de las tasas de TV en el periodo fue descendente, mientras que la de casos indeterminados fue inversa. Una proporción indefinida de los casos indeterminados pasarán a ser positivos, por tanto las tasas obtenidas para el año 2000 deben considerarse inferiores a las reales.
Conclusiones: 1) La tasa de TV del VIH-1 en España durante el año 2000 se estima superior a 3,6%. 2) La incidencia de la TV en España desciende. 3) La monitorización de la incidencia de TV del VIH-1 en España requiere la colaboración de todos los hospitales e investigadores, dado el escaso número de casos locales para analizar tendencias.
