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EVALUACIÓN DE TRES MÉTODOS RÁPIDOS PARA LA DETECCIÓN DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILIN-RESISTENTES
M. Soares, C. Soares, A. Mendes, M. Amorim, J. Cabeda y J. Amorim
Hospital Geral de Santo António. Microbiologia. Porto.
Objetivos: La identificación rápida de S. aureus meticilin-resistentes (MRSA) es de suma y reconocida importancia en el control de las infecciones nosocomiales. El propósito de este estudio es evaluar tres tests rápidos de detección de los MRSA y compararlos con la detección del gen mecA por PCR.
Material y métodos: Un total de 103 estirpes de S. aureus aisladas a partir de varios especimenes clínicos y identificadas por Sistema Vitek (Biomerieux) se estudiaron por los siguientes métodos: test de aglutinación en látex MRSA-Screen (Innogenetics), BBL Crystal MRSA ID System (Becton Dickinson), Velogene Genomic ID Assay for MRSA (Alexon-Trend) y, amplificación del gen mecA por un ensayo de PCR desarollado "in house".
Resultados: Se encontraron 61 estirpes resistentes a la meticilina. De estas apenas una estirpe dio un resultado dudoso por el método de aglutinación. Las restantes 42 estirpes se clasificaron como sensibles a la meticilina.
Tomando como referencia la presencia del gen mecA por PCR, los métodos BBL Crystal MRSA ID System y Velogene Genomic ID Assay for MRSA presentan una sensibilidad del 100%, mientras que para el test de aglutinación ésta fue del 98%. La especificidad de los tres métodos fue del 100%.
Conclusiones:La correlación entre los tres métodos rápidos y la detección del gen mecA por PCR, nos permite utilizarlos como tests de screening en la detección rápida de los MRSA. No obstante, a pesar de la mejor sensibilidad de los métodos restantes, la rapidez y facilidad de ejecución del método de aglutinación son características importantes en la elección como método de rutina para el screening de los MRSA.
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FIABILIDAD DEL SISTEMA VITEK 2 PARA DETECTAR RESISTENCIA A METICILINA Y A OTROS ANTIBIÓTICOS EN S. AUREUS
E. Simarro, M.D. Navarro, F.E. Fornés, E. Serra, J. Pérez, J.A. Herrero y J. Ruiz
Hospital Virgen de la Arrixaca. Murcia.
Objetivo: Estudiar la fiabilidad del sistema Vitek 2 (BioMérieux) para detectar resistencias de S. aureus a meticilina y a otros 4 antibióticos de los que se usan como alternativa terapéutica.
Métodos: Se estudió la sensibilidad de 100 cepas de S. aureus por el sistema comercial Vitek 2. Los resultados de vancomicina, teicoplanina, cotrimoxazol y rifampicina se compararon con el método disco-placa recomendado por el NCCLS (2001). Los resultados de meticilina se compararon con el método de difusión en agar con disco de oxacilina (1 µg) y con el método de las placas de cribado con oxacilina (6 µg/ml). Las cepas utilizadas, nosocomiales y ambulatorias, procedían en parte de nuestra colección y en parte de aislados recientes, con objeto de conseguir una muestra homogénea de diferentes épocas. Como cepas controles se utilizaron S. aureus ATCC 29213 y S. aureus ATCC 33591.
Resultados: De las 100 cepas estudiadas, 61 fueron resistentes a meticilina por el método de cribado, coincidiendo en todos los casos los resultados por el sistema Vitek 2. Por el método disco-placa se encontró 1 cepa discrepante, con 2 colonias en el halo de inhibición del disco de oxacilina y otra, cuya resistencia se detectó por la presencia de velo.
Los resultados de vancomicina, teicoplanina y cotrimoxazol, coincidieron en todos los casos por ambos métodos, destacando 7 cepas con CMI de 2 µg/ml para vancomicina y 2 con igual CMI para teicoplanina. Rifampicina, presentó discrepancias en 35 cepas (error leve), 34 calificadas como intermedias por Vitek 2 y sensibles por disco-placa y 1 como resistente e intermedia por ambos métodos respectivamente.
Conclusiones: 1) El sistema Vitek 2 es altamente fiable para detectar la resistencia a meticilina. 2) Los resultados para cotrimoxazol, vancomicina y teicoplanina son igualmente excelentes. 3) Con rifampicina se detectaron errores menores por Vitek 2 respecto al de disco-placa, por lo que sería razonable una comparación con el método de referencia de dilución.
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ESTUDIO DE DOS KITS COMERCIALES PARA LA DETECCIÓN DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS RESISTENTE A LA METICILINA (MRSA)
A. García, A. Rivera, C. Roig, F. Cuadrado y F. Sánchez
Servei de Microbiologia, Hospital de Sant Pau. Barcelona.
Objetivos: Evaluar dos nuevos kits comerciales "MRSA Detection Kit" y "Slidex MRSA Detection" para determinar especificidad y sensibilidad en la detección de Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.
Métodos: Se han evaluado 35 cepas de S. aureus hetero y homoresistentes a oxacilina junto con estafilococos coagulasa negativa, todos ellos procedentes de pacientes ingresados en el Hospital de la Santa Creu i Sant Pau en el periodo comprendido entre 1999-2001. Las cepas de S. aureus fueron confirmadas como MRSA a través de PCR para el gen mecA (responsable de la resistencia a la meticilina) y nuc (específico de S. aureus). "MRSA Detection Kit" detecta el gen nuc y el mecA a través de sondas marcadas con fosfatasa alcalina, y el segundo, "Slidex MRSA Detection" se basa en la detección de la PBP2a (producto del gen mecA y responsable de la resistencia) a través de anticuerpos monoclonales específicos.
Resultados: La sensibilidad y especificidad de los dos kits fue del 100%. "MRSA Detection Kit" tiene la ventaja de hacer una identificación del microorganismo diferenciando S. aureus de estafilococos coagulasa negativa, a la vez que detecta la presencia del gen mecA en ambos grupos. El tiempo medio requerido para su realización fue de 3 horas 30 minutos. Sin embargo, "Slidex MRSA Detection" es específico para la detección de la resistencia a la meticilina sólo en S. aureus; pero tiene la ventaja de ser uno de los kits más rápidos en la detección de ésta, ya que en tan sólo 15 minutos se obtienen resultados.
Conclusión:Ambos kits tienen una excelente sensibilidad y especificidad, lo que los convierte en una buena alternativa para la detección de MRSA frente a las técnicas basadas en caracteres fenotípicos (que en ocasiones son poco sensibles).
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STAPHYLOCOCCUS AUREUS vs PENICILINA Y AMPICILINA EN PANELES CONVENCIONALES MICROSCAN
J.A. Lepe, J.H. García-Vela, F.J. Guerrero y A. Garrido
Hospital General de Riotinto. Huelva.
Objetivo: Comunicar la falta de correlación entre la CMI a Penicilina y Ampicilina obtenida en paneles COMBO GP 1S y 1SA con la cepa control de Staphylococcus aureus ATCC 29213 cuando se utiliza un inóculo preparado mediante el sistema PROMT.
Material y métodos: Se inocularon durante 30 días consecutivos paneles COMBO GP 1S y 1SA (Dade Behring) con la cepa control ATCC 29213 (Culti-Loops-OXOID). Los paneles se inocularon de forma doble mediante el sistema PROMPT y la técnica de turbidez con un inóculo 0,5 MacFarland e incubados durante 18-24 horas. Los inóculos fueron verificados mediante recuento en placa de agar sangre. La CMI del aislado fue realizada además mediante un sistema alternativo: E-test. Los valores propuestos por el NCLSS para la cepa control deben oscilar entre 0,25 y 2 mcg/ml.
Resultados: 1) CMI mediante sistema PROMT: penicilina: > 8 mcg/ml, Ampicilina: > 8 mcg/ml en todos los paneles analizados. 2) CMI mediante turbidez: Penicilina: 1 mcg/ml, Ampicilina: 1 mcg/ml en todos los paneles analizados. 3) CMI mediante E-test: Ampicilina: 1,5 mcg/ml, Penicilina: 1 mcg/ml. Los recuentos de colonias arrojaron en el caso del sistema PROMPT recuentos superiores a 106 UFC/ml y de 105 UFC/ml para el método de turbidez.
Conclusiones:La CMI de la Penicilina y Ampicilina está muy afectada por la sobreinoculación producida por el sistema PROMPT, de forma que no se debería recomendar este tipo de inoculación para el estudio de los Staphylococcus aureus provenientes de muestras clínicas.
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RESISTENCIA A METICILINA EN BACTERIEMIAS POR S. AUREUS ADQUIRIDAS EN LA COMUNIDAD
J. Losa, J. Valverde, R. Barba, A. Delgado, A. Espinosa y V. Castilla
Fundación Hospital de Alcorcón. Madrid.
Objetivos: Analizar la resistencia a meticilina en bacteriemias comunitarias por S. aureus.
Métodos:Se valoraron todos los episodios comunitarios de bacteriemia por S. aureus desde 03/1998 hasta 10/2001. En cada episodio se estudiaron factores demográficos y microbiológicos, foco clínico, comorbilidades, antecedentes de antibioterapia y evolución.
Resultados: Se consideraron 73 episodios. La edad media de los pacientes fue 66 años, el 52% fueron mujeres y el 30% vivían en residencia. La prevalencia de resistencia a meticilina fue del 22% y la mortalidad global del 30%. La edad media de los pacientes con S. aureus resistente a meticilina (SARM) fue mayor que la de aquellos con S. aureus sensible a meticilina (SASM) (79 vs 62 años, p = 0,009). En un 41% de los pacientes institucionalizados se aisló SARM frente a un 14% en la población no institucionalizada (p = 0,01). La presencia de diabetes mellitus y demencia se asoció con una mayor frecuencia de SARM (47% vs 14%, p = 0,004; 45% vs 12%, p = 0,001). La prevalencia de SAMR en los pacientes que habían recibido antimicrobianos en el mes anterior fue de un 56% frente a un 12% de los pacientes sin este antecedente (p < 0,000). La resistencia a meticilina no se asoció a una mortalidad mayor ni a una estancia mayor (38% vs 28%, p = 0,76; 13 vs 15 días, p = 0,71). Sin embargo la edad sí fue significativamente mayor en los pacientes que fallecieron (76 vs 63 años, p = 0,026). En un análisis de regresión múltiple las variables que se asociaron de forma independiente a la presencia de SARM fueron la edad (OR 1,1 IC95% 1,06-1,1; p = 0,01), el antecedente de diabetes (OR 8,3 IC95% 1,7-39,8; p = 0,007) y el uso previo de antimicrobianos (OR 12,2 IC95% 2-56; p = 0,001).
Conclusiones:Los principales factores asociados a resistencia a meticilina en bacteriemias comunitarias por S. aureus fueron la edad avanzada, la diabetes mellitus y la antibioterapia previa. La elevada mortalidad se relacionó con la edad avanzada pero no con la resistencia a meticilina.
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RESISTENCIA A MUPIROCINA EN STAPHYLOCOCCUS AUREUS: FRECUENCIA, EPIDEMIOLOGÍA Y MECANISMOS DE RESISTENCIA
M. Domínguez, P. Loker, N. Fernández, F. Tubau, C. Peña, J. Liñares y R. Martin
Ciutat Sanitària i Universitària de Bellvitge (CSUB). L'Hospitalet. Barcelona.
Mupirocina (Mup) es uno de los agentes tópicos más efectivos para erradicar la colonización nasal por S. aureus. El frecuente uso de Mup, puede llevar al desarrollo de resistencia (RMup) por mutaciones en el gen nativo ileS o por adquisición de un gen plasmídico MupA (ileS-2).
Objetivos: 1) Establecer la prevalencia de RMup en la CSUB en el periodo enero 1999-septiembre 2001, entre las cepas de S. aureus aisladas en frotis nasales. 2) Determinar el fenotipo y el mecanismo de resistencia a Mup. 3) Analizar los clones bacterianos implicados.
Métodos: Durante el periodo de estudio se obtuvieron 2.335 aislamientos nasales de S. aureus. La sensibilidad antibiótica fue estudiada por disco-difusión a 14 antibióticos y se aplicaron los puntos de corte del NCCLS. La RMup fue confirmada por E-test y PCR del gen MupA. El estudio genotípico se realizó mediante electroforesis en campo pulsado (ECP) utilizando SmaI.
Resultados: En 1999, la RMup fue del 1,8% (13/743) y la resistencia a meticilina (RMet) del 11,8% (88/743); en 2000, la RMup fue del 2,3% (21/926) y la RMet del 14,8% (137/926) y en 2001, la RMup fue del 1,2% (8/666) y la RMet del 13,7% (91/666). En 33 de las 42 cepas RMup, se comprobó la RMup mediante PCR y se estudió el genotipo por ECP. La RMup fue de bajo nivel (4-256 µg/mL) en 4 cepas y en todas ellas la PCR del gen mupA fue negativa, en 29 cepas la RMup fue de alto nivel (> 1024 µg/mL) y todas presentaron PCR positiva. De los 33 aislamientos: 22 fueron S. aureus sensibles a meticilina (SASM) y pertenecían a 19 genotipos distintos, las 11 cepas restantes fueron resistentes a meticilina (SARM) y pertenecía a 3 genotipos.
Conclusiones:La RMup es muy baja en nuestro medio (< 2%), quizás es debido a que su uso está restringido a pacientes de determinadas áreas hospitalarias. La mayoría de las cepas expresan RMup de alto nivel. No se ha encontrado asociación clonal entre las cepas de SASM resistentes a Mup, mientras que en SARM la RMup aparece en los clones endémicos en nuestro medio.
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ESTUDIO DE LA RESISTENCIA A MUPIROCINA EN STAPHYLOCOCCUS AUREUS METICILIN-RESISTENTES EN DOS CENTROS SANITARIOS
C. Potel, C. López-Meléndez, M. Álvarez, I. Otero y F. Alonso-Lambert
Hospital Xeral-Cíes y Clínica Fátima, Vigo.
Objetivos: Determinar la incidencia de la resistencia a la mupirocina en nuestro medio de 1996-2000, y si esta resistencia es debida a la presencia del gen Mup A.
Materiales y métodos: Se estudiaron 93 cepas de SAMR procedentes de diferentes pacientes pertenecientes a dos centros sanitarios de Vigo. La homología genética fue analizada mediante REP-PCR. Los consumos de mupirocina se obtuvieron de los Servicios de Farmacia Hospitalaria.
La resistencia a la mupirocina se detectó mediante el método de difusión con disco de 5 µg. En los aislamientos resistentes por este método se determinó le CMI por dilución en Mueller-Hinton agar. La detección del gen Mup A se realizó mediante PCR, empleando los primers Mup1 y Mup 2 que corresponden a los lugares de restricción de Nco I en el gen.
Resultados: Solamente una cepa de SAMR aislada en el año 98 en el Hospital Xeral, presentó una resistencia de bajo nivel a la mupirocina (CMI = 16 mg/l). No se amplificó el gen Mup A de esta cepa. No se detectó ningún aislamiento con resistencia de alto nivel a la mupirocina (CMI > 256 mg/l).
Conclusiones:Al contrario que en otros hospitales españoles y europeos, la resistencia a mupirocina es baja (0,9%). La causa podría ser el limitado empleo de este antimicrobiano en ambos centros sanitarios (< 6 g/año).
El bajo nivel de resistencia a la mupirocina detectada en una única cepa no fue debido a la presencia del gen Mup A en el cromosoma ya que no se amplifica mediante PCR, la causa sería por una serie de mutaciones puntuales en el gen ileS.
En nuestro medio no sería necesario el estudio rutinario de la sensibilidad a mupirocina.
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PREVALENCIA DE S. AUREUS CON RESISTENCIA INTERMEDIA A LOS GLICOPÉPTIDOS (GISA) EN UN HOSPITAL UNIVERSITARIO
C. García de la Mària, F. Marco, J.M. Miró, Y. Armero, N. de Benito, M.E. Díaz, A. del Río, X. Claramonte, M. Almela, A. Moreno, J.M. Gatell y M.T. Jiménez de Anta
Hospital Clínic Universitari. Instituto de Inmunología. Barcelona.
Objetivos: La incidencia de SARM con resistencia intermedia homogénea a los glicopéptidos (GISA) es muy baja, siendo más frecuente el aislamiento de cepas con resistencia heterogénea (hGISA). En los estudios publicados hasta ahora, su prevalencia es muy variable, debido a la ausencia de una metodología estandarizada para detectarlos. El objetivo del estudio fue determinar la incidencia de GISA o hGISA en un hospital universitario con endemia por SARM.
Métodos: Se analizaron todas las cepas consecutivas de SARM aisladas en pacientes con bateriemia (n = 98) desde 1997 hasta 2000 y en los pacientes ingresados en la sala de nefrología (n = 27), UCIs (n = 259) o diagnosticados con endocarditis por SARM (n = 16) en el periodo 1990-2000. Se utilizaron como controles las cepas Mu50 (GISA) y Mu3 (hGISA). Para su detección se utilizó una modificación del método descrito por Hiramatsu et al y el análisis poblacional (AP). En aquellas cepas SARM que mostraron heterorresistencia se determinó sus CIMs para la vancomicina (VAN) y la teicoplanina por los métodos de microdilución (NCCLS), agar dilución (NCCLS) y E-test.
Resultados: Del total de cepas estudiadas (n = 400), 68 (17%) crecieron en presencia de 4 mcg/mL de VAN. Los AP detectaron 10 cepas con subpoblaciones que crecieron a concentraciones de VAN >= 6 mcg/mL (2,5%) y 2 de ellas (0,5%) en presencia de VAN >= 8 mcg/mL. Se observó una mayor prevalencia al utilizar el sistema de E-test con la metodología propuesta por la casa comercial (10%). No se han detectado cepas homogéneas.
Conclusiones:La prevalencia de hGISA en nuestro centro osciló entre un 0,5 % a un 10% según la metodología empleada.
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DISMINUCIÓN DE LA INVASIVIDAD EN STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE RESISTENTE A PENICILINA
L. Moreno-Núñez, R. Barba, A. Delgado-Iribarren, J.E. Losa, A. Espinosa, J. Valverde y V. Castilla
Fundación Hospital de Alcorcón. M. Interna. Alcorcón, Madrid.
Objetivo: Comprobar la relación existente entre la disminución de la sensibilidad a la penicilina en aislamientos clínicos de Streptococcus pneumoniae y la disminución de la capacidad invasora.
Métodos:Se analizaron todos los aislamientos de Streptococcus pneumoniae desde la apertura del hospital en marzo del 98 hasta octubre del 2001. Se consideraron resistentes los aislamientos con una CMI >= 2 µg/Dl, y sensibilidad intermedia entre 0,1-2. Se consideró enfermedad invasora aquella en la que el aislamiento se produjo en líquidos corporales habitualmente estériles (sangre, líquido ascítico, líquido pelural, líquido cefalorraquídeo).
Resultados: De los 228 aislamientos, 118 (51,3%) fueron sensibles, y 110 (48,7%) presentaron algún nivel de resistencia (72 con sensibilidad intermedia). El 34,6% de los aislamientos se hicieron en líquidos estériles, mientras que el resto se aislaron en muestras respiratorias, conjuntivales, nasales o en oído. Los neumococos sensibles causaron infección invasora en más ocasiones que los resistentes (37 vs 24%; p = 0,03). No hubo diferencias en la mortalidad en ambos grupos (12% vs 8%; p = 0,3). Cuando se consideraron sólo los aislamientos en muestras estériles, no se encontró relación entre el nivel de resistencia y el sexo, los antecedentes de inmunosupresión, cardiopatía, neumopatía, o proceso oncológico. Los pacientes con antecedentes de diabetes y los que habían tomado antibióticos el mes previo presentaron un riesgo superior de tener un neumococo resistente, aunque no llegó a alcanzar la significación estadística (19,7% vs 6,7%, p = 0,09), (9,7% vs 2,2%; p = 0,1). La única variable que se asoció con la presencia de neumococos resistentes fue la edad menor de 5 años (75% de los aislamientos en menores de 5 años fueron resistentes, frente a un 36% en los mayores de 5 años).
Conclusiones:La disminución de la sensibilidad a penicilina se asocia a una menor capacidad invasora.
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RESISTENCIA ANTIMICROBIANA Y SEROTIPOS DE S. PNEUMONIAE: EVOLUCIÓN DE AISLADOS BACTERIÉMICOS (1989-2001)
A. Fleites, I. Cahue, P. Venero, G. Sierra, M. Hidalgo*, J. Rodríguez** y M.J. Santos
Servicio de Microbiología. Hospital Central, Oviedo. *H. Jove y **H.S. Agustín, Asturias.
Objetivos: En 1989 se inició el seguimiento de la resistencia antimicrobiana y los serotipos de S. pneumoniae, en nuestro laboratorio. Analizamos los datos y sus posibles tendencias evolutivas en el período jul/1989-jul/2001.
Métodos: Se estudió la sensibilidad por difusión con disco de oxacilina y microdilución (NCCLS M7-A5) a penicilina (P), amoxicilina (A), cefotaxima (CTX), eritromicina (E), clindamicina (CL), cloranfenicol (C), tetraciclina (T), cotrimoxazol (SXT), ciprofloxacina (CI) y vancomicina (V).El serotipado se realizó en el ISC III. Se usó el X2 como test comparativo.
Resultados: Se analizaron 341 aislados en sangre de pacientes adultos (250 varones y 91 mujeres). Los diagnósticos, protocolizados, fueron: neumonía bacteriémica 254, sepsis no neumónica 61 y 26 no se han determinado. 329 (96,5%) cepas fueron serotipadas. Los serotipos/grupos más frecuentes (%) fueron: 3 (19,1), 14 (10,6), 9 (9,1), 4 (7,5), 19 (7,5), 8 (7,5), 6 (6,3) y 23 (4,8); representando el 72,9% del total. El 95,6% se encuentra incluido en la vacuna 23 valente. Las resistencias globales (%) fueron P 30,8 (22,5 MR y 8,2 R), CTX 14,0 (12,9 MR), E 13,0, CL 12,5, C 16,9, T 30,0, SXT 35,7, CI 1,8 y V 0. Los aislados con resistencia a P fueron 84,4% y 54,2% sensibles a A y CTX respectivamente. Los perfiles fenotípicos más frecuentes fueron: P-SXT (11,6%) y P-SXT-T-C (5,0%). Se detectó multirresistencia en el 56,2% de las cepas no sensibles a P. Las tendencias más significativas (%) entre los períodos 1989-1994 (n = 193) y 1995-2001 (n = 148) fueron: aumento de resistencia a eritromicina 7,4 vs 20,2 (p = 0,0005), descenso de resistencia a C 21,8 vs 10,8 (p = 0,0077), disminución de resistencia a T 32,9 vs 26,3 (p = 0,1884), disminución del serotipo 23, 6,6 vs 2,7 (p = 0,09) y aumento de la frecuencia del serotipo 4, 4,9 vs 10,8 (p = 0,0468). La resistencia a P se mantiene sin cambios significativos entre los dos períodos: 29,5% vs 32,4% (p = 0,5655).
Conclusiones: La tendencia, en nuestra región, es muy similar a la descrita para el conjunto del país y otras comunidades autónomas.
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CARACTERIZACIÓN FENOTÍPICA Y GENOTÍPICA DE RESISTENCIA A MACRÓLIDOS EN S. PYOGENES Y S. PNEUMONIAE EN MALLORCA
E. Padilla, N. Borrell, P. Ballesteros y P. Alomar
Laboratorio de Microbiología. Hospital Son Dureta. Palma de Mallorca.
Objetivos: Conocer la situación de la resistencia a macrólidos en S. pyogenes y S. pneumoniae en nuestra área, determinar los fenotipos de resistencia y comprobar la presencia de los genes mef A/E (fenotipo M) y ermB (fenotipo MLS) mediante PCR en un grupo de cepas representativas, recuperadas de muestras clínicas entre 1997-2001.
Material y métodos: Se ha estudiado el fenotipo de un total de 69 S. pyogenes y 111 S. pneumoniae mediante la técnica de doble difusión con discos de eritromicina y clindamicina (AAC 1993;32:885-891). Se han determinado los genotipos de todos los S. pyogenes resistentes a macrólidos y de 9 cepas de S. pneumoniae por PCR.
Resultados: La resistencia a la eritromicina fue del 39% para S. pyogenes y del 29,7% para S. pneumoniae.
Entre las 27 cepas de S. pyogenes resistentes a macrólidos se observaron 3 fenotipos de resistencia: 18,5% fenotipo MLSB inducido, 22,2% fenotipo MLSB consitutivo y 59,3% de fenotipo M. Durante el genotipado de estas cepas, 2 discreparon, fueron catalogadas como fenotipo MLSI pero mostraron la presencia del gen mef A/E. En 4 cepas no se detectó ninguno de los dos genes estudiados. Sin embargo, S. pneumoniae sólo presentó 2 fenotipos de resistencia: 85% MLSB constitutivo y 15% fenotipo M. Se confirmó por PCR la presencia del gen mef A/E en las cepas con fenotipo M.
Conclusión:Las cepas de S. pneumoniae de nuestra área presentaron los dos fenotipos de resistencia ya descritos, sin embargo el porcentaje de fenotipo M (15%) fue algo superior respecto al documentado en otras áreas del país. Este hecho se confirmó por PCR.
Algunas cepas de S. pyogenes con fenotipo MLSI presentaron cierta dificultad de interpretación, incluso 2 cepas de este grupo no confirmaron el fenotipo y mostraron la presencia del gen mef A/E en la determinación genotípica.
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ASOCIACIONES DE LA RESISTENCIA A ERITROMICINA CON OTROS ANTIMICROBIANOS EN ESPECIES DE ESTREPTOCOCOS VIRIDANS
I. Rodríguez-Avial, C. Rodríguez-Avial y J.J. Picazo
Servicio de Microbiología. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
Objetivos: La resistencia a eritromicina es común en estreptococos del grupo viridans (SGV). En S. pneumoniae se ha descrito asociación de esta resistencia con resistencia a penicilina y otros antimicrobianos. En este trabajo hemos pretendido determinar las asociaciones que existen entre las diferentes especies de nuestros SGV resistentes a eritromicina.
Métodos: Seleccionamos 47 SGV resistentes a eritromicina (E) y determinamos su sensibilidad por el método de dilución en agar (NCCLS) a penicilina (P), clindamicina (C) y tetraciclina (T). Los aislados se identificaron a nivel de especie mediante ID 32-Strep (Biomérieux) y posteriormente se clasificaron en grupos de especies según la clasificación de Coyckendall.
Resultados: La distribución en grupos de especies de los 47 SGV fue: 22 S. mitis, 11 S. sanguis, 8 S. milleri, 5 S. bovis y 1 S. salivarius. La mayoría de los microorganismos (91%) manifestó resistencia a 2 o más de los antimicrobianos ensayados (43 de 47 cepas), siendo E-C-T el patrón de resistencia mayoritario (15 cepas; 32%). Le siguen en frecuencia la asociación E-P (23%) y E-C-P-T fue también muy frecuente (21%) de los que el 70% fueron S. mitis. Las asociaciones E-C (1 S. milleri) y E-C-P (1 S. milleri) fueron las menos frecuentes. El 80% de los S. bovis y el 62% de los S. milleri tuvieron fenotipo E-C-T.
Conclusiones: La resistencia únicamente a eritromicina fue rara (9%). En el 53% de las cepas se asocia la resistencia E-C-T con penicilina (21%) o sin penicilina (32%) lo cual no es sorprendente ya que los determinantes de resistencia a E-C-T se encuentran en el mismo transposon. El fenotipo más frecuente varía entre las diferentes especies de SGV indicando el interés de su identificación.
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ACTIVIDAD DE SYNERCID® SEGÚN EL FENOTIPO DE RESISTENCIA A MACRÓLIDOS DE 111 ESTREPTOCOCOS DEL GRUPO VIRIDANS
C. Rodríguez-Avial, I. Rodríguez-Avial y J.J. Picazo
Servicio de Microbiología. Hospital Clínico San Carlos, Madrid.
Objetivos: Synercid® es la asociación de quinupristina, una estreptogramina B, y dalfopristina, una estreptogramina A. Su espectro incluye los estreptococos del grupo viridans (SGV). Su actividad puede verse influida por la producción de una metilasa codificada por los genes erm: fenotipo MLSB. El objetivo del nuestro estudio fue determinar el impacto del fenotipo MLSB en la actividad de este compuesto y las eventuales resistencias de este grupo de estreptococos.
Métodos:Determinamos la sensibilidad a eritromicina clindamicina y synercid® por el método de dilución en agar (NCCLS) a 111 SGV aislados de hemocultivos. Estudiamos los fenotipos de resistencia por el método de doble disco de Seppala.
Resultados: Encontramos en esta población, un 42% de cepas resistentes a eritromicina con una CMI50 de 0,12 µg/ml y una CMI90 de 256 µg/ml. La resistencia a clindamicina fue del 24% con una CMI50 de 0,06 µg/ml y una CMI90 de 128 µg/ml. Dentro de las cepas resistentes a eritromicina el 57% manifestaron fenotipo MLSB constitutivo (27 cepas) y el 43% restante fenotipo M (20 cepas). El 2,7% de los SGV fueron resistentes a synercid®, que presento una CMI50 de 1 µg/ml y una CMI90 de 2 µg/ml Al comparar la actividad de synercid® frente a las cepas sensibles y resistentes a eritromicina la CMI50 varió de 0,5 a 1 µg/ml y la CMI90 de 1 a 2 µg/ml respectivamente. Las cepas MLSB presentaron una CMI50 de 1 y una CMI90 de 4 µg/ml y estos valores para las cepas con fenotipo M fueron ambos de 1 µg/ml. Todas las cepas resistentes a synercid® tenían fenotipo MLSB.
Conclusiones: Encontramos un alto porcentaje de resistencia a eritromicina, predominando el fenotipo MLSB. Hay una disminución estadísticamente significativa de la actividad de synercid® sobre las cepas resistentes a eritromicina (p < 0,05) y sobre las cepas con fenotipo MLSB (p < 0,001)
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SENSIBILIDAD DE ENTEROCOCOS AISLADOS DE PORTADORES FECALES HUMANOS Y ANIMALES Y DE AGUAS
M. González*, M.T. Tejedor**, J.L. Martín** e I. de Miguel***
Dpto. Ciencias Clínicas. *Centro Ciencias de la Salud y **F. Veterinaria de la ULPGC. ***Serv. Microbiología Hospital Insular. Las Palmas.
Objetivos: Detectar la presencia de enterococos resistentes a la vancomicina y otros antibióticos de importancia clínica en enterococos aislados de agua y de portadores fecales humanos y animales.
Resultados: Los porcentajes de resistencia son los siguientes: 7,6% resistencia de alto nivel a gentamicina (Gm500) y 19,1% a estreptomicina (Sm2000); 1,9% a penicilina (P) y 0,5% a ampicilina (AM); y 0% a vancomicina y teicoplanina. Los porcentajes de resistencia de los enterococos de portadores fecales humanos son: 8,2% Gm500, 15,1% Sm2000, 4,1% P y 1,4 AM. Los de enterococos de origen animal: 6,8% Gm500, 33,9% Sm2000, 0% P y 0% AM. Los de agua: 6,5% Gm500, 10,4% Sm2000, 1,3% P y 0% AM. La resistencia se transmitió en el 23,5% de las cepas resistentes a Gm500 (2 de origen humano, una de animal y otra de agua) y en el 17,5% de las cepas resistentes a la Sm2000 (3 de origen humano, una de animal y otra de agua). La resistencia a la P y a la AM no se transmitió por conjugación. La resistencia a Gm500 se transmitió junto a la de tetraciclina en dos transconjugantes. La resistencia a la Sm2000 se transmitió junto a la eritromicina y cloranfenicol en dos y junto a la eritromicina, cloranfenicol y tetraciclina en otros dos.
Conclusiones: 1) Ausencia de enterococos vancomicina resistentes en portadores fecales humanos y animales; y en aguas depuradas y de playas. 2) Los enterococos muestran un porcentaje bajo de resistencia a P, AM, GM500 y STR2000. 3) Los enterococos de origen animal muestran porcentajes más altos de resistencia de alto nivel a los aminoglicósidos, seguidos de los de origen humano y de los de agua. 4) Los enterococos de portadores fecales humanos y animales y aislados de agua constituyen un peligro potencial como reservorio de resistencia transmisibles a cepas causantes de infecciones en humanos.
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IDENTIFICACIÓN GENOTÍPICA Y DETECCIÓN DE GENES DE RESISTENCIA A GLICOPÉPTIDOS MEDIANTE PCR EN ENTEROCOCCUS SPP
D. Velasco*, E. Gil*, M.A. Domínguez** y G. Bou*
*C.H. Juan Canalejo, La Coruña. **H. Bellvitge, Barcelona.
Objetivos: Desarrollo de técnicas de identificación (ID) genotípica mediante PCR en Enterococcus spp. Evaluación de los métodos bioquímicos de ID considerando la técnica molecular como referencia. Detección de genes que confieren resistencia (R) a glicopéptidos y comparación con los sistemas de detección de R fenotípica.
Método: Se consideraron para el estudio de ID 58 aislamientos de Enterococcus aislados en los años 1999 y 2001: 25 E. faecalis, 26 E. faecium, 3 E. casseliflavus, 2 E. avium, 1 E. gallinarum y 1 E. raffinosus identificados fenotípicamente con MICROSCAN WALKAWAY (DADE) y API (BIOMERIEUX). Se aseguró la falta de clonalidad de las cepas mediante electroforesis en campo pulsado. La ID genotípica se realizó mediante PCR con primers específicos para E. faecalis, E. faecium, (D-Ala: D-Ala ligasa), E. gallinarum y E. casseliflavus/flavescens (genes VanC1 y VanC2/C3). En el estudio de R se utilizaron 25 E. faecalis, 4 de ellos resistentes a vancomicina, y 23 E. faecium, 1 de ellos resistente a vancomicina (MICROSCAN, disco-difusión y E-Test). A todas las cepas se les testó la presencia de genes de R VanA y VanB mediante primers específicos.
Resultados: Todos los E. faecalis fueron bien identificados bioquímicamente. Sólo el 76,9% de los E. faecium fueron bien identificados fenotípicamente. 2 de los 3 E. casseliflavus y los 2 E. avium se identificaron correctamente. El aislamiento de E. raffinosus y el de E. gallinarum fueron mal identificados. Todos los aislamientos con R fenotípica a vancomicina contenían el gen Van A. El 14,2% de los E. faecalis y el 15,7% de los E. faecium fenotípicamente sensibles a glicopéptidos resultaron portadores del gen VanA.
Conclusiones: La ID genotípica es una alternativa válida a la ID bioquímica especialmente en enterococos diferentes a E. faecalis. Existen aislamientos de enterococos que aun permaneciendo fenotípicamente sensibles cuentan en su genoma con genes de resistencia a glicopéptidos.
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EVALUACIÓN DE TRES MÉTODOS PARA FENOTIPAR ENTEROCOCOS RESISTENTES A LOS GLICOPÉPTIDOS
M. Ramos*, M. Amorim*,**, J. Cabeda** y J. Amorim*
Hospital Santo António, *Laboratorio de Microbiologia, **Unidad de Biologia Molecular. Porto. Portugal.
Objetivos: Evaluación de un método apropiado para uso en la rutina para determinar el fenotipo de los enterococos resistentes a los glicopéptidos en el Laboratorio de Microbiologia del Hospital Santo António, Porto.
Material y métodos: Un total de 100 aislados clínicos de Enterococos (14 E. faecalis, 62 E. faecium, 2 E. casseliflavus, 2 E. durans) caracterizados genotípicamente como VanA (n = 93), VanB (n = 5), VanC1 (n = 1), VanC2/VanC3 (n = 1), fueron estudiados por tres métodos: * test (AB BIODISK) Standard (Muller Hinton agar, inóculo de 0,5 McFarland, 35ºC, ambiente, 24 h, el * test macrométodo (Brain Heart Infusion agar, inóculo de 2 McFarland, 35 ºC, ambiente, 24-48 h), el sistema automatizado Vitek 2 (tarjeta AST-P524, BioMerieux). El método de referencia utilizado fue PCR multiplex.
Resultados: Los resultados de cada método fueron interpretados como susceptible, intermedio o resistente, de acuerdo con los criterios recomendados por el fabricante y comparados con el genotipo de la resistencia a la vancomicina. La sensibilidad y especificidad de los métodos * test Standard, * test macrométodo y Vitek 2 para la detección del fenotipo VanA fue del 70 y 100%, 93 y 100%, 95 y 100%, respectivamente. A pesar de la sensibilidad del 100% en todos los métodos para detectar el fenotipo Van B, el número de resultados falsos positivos fue 28, 3 y 5 respectivamente. La sensibilidad y especificidad de los métodos *test Standard y Vitek 2 para la detección del fenotipo VanC fue del 100%.
Conclusiones:El método *test Standard no es eficaz para la detección del fenotipo VanC. Todos los métodos fenotípicos fueron incapaces de detectar las cepas que presentan un fenotipo VanA heterogéneo. Los procedimientos * test macrométodo y Vitek2 son métodos precisos y sensibles para la detección del fenotipo de los enterococos resistentes a los glicopéptidos.
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MECANISMOS GENÉTICOS DE LA RESISTENCIA A TETRACICLINA, ERITROMICINA, KANAMICINA Y CLORANFENICOL EN CEPAS DE ENTEROCOCCUS DE LA COMUNIDAD
R. del Campo, P. Ruiz-Garbajosa, T.M. Coque, R. Cantón, C. Torres y F. Baquero
Hospital Ramón y Cajal, Universidad de La Rioja.
Objetivo: Estudiar el fenotipo y genotipo responsable de la resistencia a tetraciclina (Te), eritromicina (Er), kanamicina (Km) y clorafenicol (Cl) en cepas de Enterococcus aisladas en flora fecal normal de sujetos de la comunidad.
Material y métodos: Se han estudiado 240 cepas de Enterococcus (142 E. faecalis, 74 E. faecium y 23 Enterococcus spp) aisladas de 85 muestras de heces de sujetos sanos sin contacto hospitalario ni consumo reciente de antibióticos. La Concentración Mínima Inhibitoria para Te, Er, Km y Cl se determinó mediante dilución en agar (NCCLS, 2001). Se estudió por PCR la presencia de los genes tet(M), tet(L), tet(K), erm(B), aph3 y cat(A).
Resultados: Los porcentajes de resistencia en las cepas de E. faecalis/E. faecium/Enterococcus spp. fueron de 70/32/65 para Te, 81/74/67 para Er, 92/78/60 para Km (Resistencia de Alto Nivel) y 67/75/75 para Cl. Los genes implicados en la resistencia a Te fueron tet(M) (93,5%), tet(L) (36,2%), y tet(K)(18,1%). En 3 cepas (2%) no se identificó el mecanismo genético de la resistencia a Te. El 77,7% de las cepas ErR portaban el gen erm(B), mientras el 87% de las cepas con resistencia de alto nivel a Km amplificaban con los cebadores específicos de aph3 y el 68% de las cepas ClR lo hacían para el gen cat(A). En 16 cepas (13 E. faecalis y 3 E. faecium) se ha detectado la coexistencia de los genes tet(M), erm(B), aph3 y cat(A); mientras que en otras 25 cepas (19 E. faecalis, 3 E. faecium y 3 Enterococcus spp.) los genes tet(M), erm(B) y aph3 se han amplificado simultáneamente.
Conclusiones: El estudio realizado muestra que la resistencia simultánea a tetraciclina, cloranfenicol, eritromicina y kanamicina es frecuente en cepas de Enterococcus de la comunidad, siendo los genes más frecuentemente implicados tet(M), erm(B), aph3 y cat(A).
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MUTACIONES EN LA PROTEÍNA L16 EN CEPAS DE ENTEROCOCCUS CON DISTINTOS VALORES DE CMI A EVERNINOMICINA
M. Zarazaga, C. Tenorio, R. del Campo, A. Portillo y C. Torres
Área de Bioquímica y Biología Molecular. Universidad de La Rioja. Logroño.
Objetivo: Estudiar la secuencia de la proteína ribosomal L16 en Enterococcus de distintas especies y con diferentes CMIs a everninomicina (Ever).
Método: Determinación de CMI a Ever por E-test. Se estudiaron 21 cepas de Enterococcus con CMI a Ever >= 0,75 µg/ml: 2 E. faecalis, 12 E. faecium, 3 E. durans, 1 E. casseliflavus y 3 Enterococcus spp. También se incluyeron como controles 2 cepas (1 E. faecalis y 1 E. durans) con CMI de 0,19 µg/ml. Por PCR y secuenciación se estudiaron las secuencias de la proteína L16 y se compararon con las de E. faecalis y E. faecium descritas previamente por Aarestrup (AAC, 44:3425). Las secuencias de E. durans, E. casseliflavus y Enterococcus spp se compararon con la secuencia de E. faecium.
Resultados: Los rangos de CMI's de las 21 cepas fueron (en µg/ml): E. faecalis (8,16); E. faecium (0,75-3); E. durans (1-2); E. casseliflavus (2) y Enterococcus spp (0,75-2). La cepa E. faecalis con CMI 8 presentó una mutación R51H, no descrita previamente. En ninguna de las 2 cepas E. faecalis estudiadas se observó la mutación R56H descrita por Aarestrup para E. faecalis con CMI >= 2. En E. faecium la mutación R56H se detectó en 4 cepas (CMI 1-3), la mutación I52T en una cepa (CMI 1,5) y las 7 cepas restantes (5 con CMI 0,75, 1 con CMI 1 y 1 con CMI 3) no presentaron mutaciones. En la cepa de E. casseliflavus (CMI 2) se detectaron dos mutaciones (R56H y P110S). Las 3 cepas E. durans y 2 Enterococus spp presentaron una mutación P110S. En la tercera cepa Enterococcus sp no se detectaron mutaciones. De las dos cepas controles, en E. durans se observó únicamente la mutación P110S.
Conclusiones: 1) La mutación R51H en la proteína ribosomal L16, no descrita previamente, puede estar relacionada con incrementos en CMI a Ever en E. faecalis. 2) Mutaciones en las posiciones 52 y 56 se detectan en cepas con CMI >= 1 µg/ml pero no inferiores. 3) La mutación P110S no parece relacionarse con disminución de la sensibilidad a Ever. 4) Otros mecanismos podrían estar relacionados con los incrementos de CMI a Ever.
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PREVALENCIA DE esp EN AISLADOS DE ENTEROCOCCUS FAECIUM DE DIFERENTES ORÍGENES
T.M. Coque*, R. Willems**, R. Cantón*, R. del Campo* y F. Baquero*
*Servicio de Microbiología. Hospital Ramón y Cajal. Madrid. **Research Laboratory for Infectious Diseases (RIVM). Bilthoven. Holanda.
Introducción:Enterococcus faecium (EF) resistente a vancomicina (VREF) es un problema clínico relevante en hospitales de EEUU pero no en Europa aunque se han descrito cepas endémicas de EF ampicilinaR y vancomicinaS como sustrato de brotes epidémicos de VREF en algunos hospitales. Recientemente, se ha sugerido que el gen esp es un marcador de cepas VREF epidémicas aunque su papel como factor de virulencia es controvertido.
Objetivo: Investigar la presencia de esp en aislados de EF de diferentes orígenes e investigar si las subpoblaciones de EF esp+ están asociadas a una mayor virulencia o epidemicidad.
Métodos: Se estudiaron 149 EF: 65 causantes de bacteriemia de 63 pacientes (1995-2000), 31 aislados consecutivos en 2000 causantes de otras infecciones (11 líquidos orgánicos, 9 orinas, 1 respiratoria y 1 ósea), 33 aislados de heces de 33 individuos sanos sin contacto hospitalario ni consumo reciente de antibióticos y 20 muestras de animales/ambientales. El estudio de clonalidad se realizó por PFGE y criterios de Tenover (1995). La presencia de esp se investigó por PCR (cebadores diseñados a partir de la secuencia de la variante esp de EF). La sensibilidad a antibióticos se detectó por dilución en agar (NCCLS).
Resultados: La presencia de esp fue más frecuente en cepas de pacientes hospitalizados que en las de individuos sanos (26% vs 6%, p < 0,01), identificándose en 7/46 clones aislados de sangre (15%), 10/31 clones causantes de otras infecciones, en solo 2/32 clones de individuos sanos (6%) y en ninguno de animales/ambientales. Esp fue más frecuente en EF ampicilinaR que en cepas sensibles (37% vs 5%, p < 0,001).
Conclusiones: La ausencia de esp en el 85% de los clones de EF causantes de bacteriemia sugiere que otras propiedades son importantes en la patogénesis de EF. La mayor frecuencia de esp en clones de EF epidémicos o resistentes a antibióticos podría ser consecuencia de la mayor especialización de las cepas productoras de esp en el hábitat hospitalario.
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RESISTENCIA A ANTIBIÓTICOS Y MECANISMOS IMPLICADOS EN CEPAS DE ENTEROCOCCUS spp AISLADOS DE NIÑOS SANOS
E. Domínguez, M. Zarazaga y C. Torres
Área de Bioquímica y Biología Molecular. Universidad de La Rioja. Logroño.
Objetivo: Analizar los niveles de resistencia a distintos antibióticos y determinar los mecanismos implicados en cepas de Enterococcus spp. aisladas de muestras fecales de niños sanos menores de dos años.
Métodos:Cincuenta muestras fecales procedentes de niños sanos fueron sembradas en m-Enterococcus agar. De cada una de las muestras se tomaron dos colonias con típica morfología de enterococo que fueron identificadas por pruebas bioquímicas y por PCRs. Se determinaron las CMIs a 11 antibióticos de distintos grupos. Los mecanismos de resistencia fueron analizados por PCR.
Resultados: A partir de las muestras fecales, se aislaron un total de 94 cepas de Enterococcus de las siguientes especies: E. faecalis (61), E. faecium (14), E. gallinarum (4), E. hirae (3), E. durans (1) y E. casseliflavus (1). Los porcentajes de resistencia de alto nivel a kanamicina, estreptomicina y gentamicina fueron 18%, 14% y 6% respectivamente. Los mecanismos de resistencia detectados fueron: [aph(3')-III + ant(6)] 10 cepas; [aph(3')-III + aph(2")-aac(6')] 2; [aph(2")-aac(6')(,1; [aph(3')-III + aph(2")-aac(6') + ant(6)( 3. Veintiséis de las cepas (28%) presentaron resistencia a eritromicina. El gen ermB fue detectado en 22 cepas, ermA en 3 y ermA+ermB en una. Con respecto a la resistencia a tetraciclina, 49 de las 94 cepas mostraron resistencia a este antibiótico. La presencia de determinantes tet fue: tetM (43), tetK (3), tetM + tetK (3). Diez de las cepas presentaron resistencia a cloranfenicol, detectando el gen cat en 5 de ellas. El 14% de las cepas fueron resistentes a ciprofloxacina y el 5% mostró sensibilidad intermedia a vancomicina (CMI: 8-16 µg/ml; vanC1, 4 cepas; vanC2, 1). En ninguna cepa se detectó resistencia a teicoplanina. Los niveles de resistencia a penicilina fueron de un 2% (2 E. faecium).
Conclusión:1) E. faecalis y E. faecium son especies predominantes en la flora intestinal de niños sanos. 2) Se han observado altos niveles de resistencia a tetraciclina y eritromicina, y moderado nivel a quinolonas y aminoglicósidos.
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ACTIVIDAD IN VITRO DE LINEZOLID EN AISLADOS CLÍNICOS DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE
T. Peláez, R. Alonso, C. Pérez, L. Alcalá, O. Cuevas, J.A. Gómez-Rodríguez y E. Bouza
Hospital "Gregorio Marañón". Madrid.
Introducción y objetivos: El tratamiento de elección para la diarrea asociada a Clostridium difficile (DACD) es metronidazol o vancomicina. Otros fármacos alternativos son cada vez más necesarios debido, entre otras razones, a la alta tasa de fracaso, a la frecuencia de recurrencias y al aislamiento de cepas con sensibilidad reducida a los citados antimicrobianos (comunicada por nuestro grupo y por otros). El linezolid pertenece a una nueva clase de antimicrobianos, las oxazolidinonas, con un amplio potencial de actividad. Nuestro objetivo fue examinar la actividad in vitro de linezolid en aislados clínicos de C. difficile, con especial interés en aquellos resistentes a metronidazol o con sensibilidad reducida a vancomicina.
Materiales y métodos: Se analizó un total de 115 aislados clínicos toxigénicos de C. difficile obtenidos en nuestro laboratorio en un periodo de 9 años (1993-2001). El total de aislados incluyó 6 resistentes a metronidazol y 12 con sensibilidad intermedia a vancomicina. Para la evaluación de la sensibilidad in vitro se utilizó la técnica de dilución en agar según las normas de la NCCLS. El punto de corte considerado para sensibilidad a linezolid fue ¾ 4 µg/ml.
Resultados: Las CMI50 y CMI90 a linezolid de los 115 aislados ensayados fueron 0,5 µg/ml y 2 µg/ml, respectivamente. El rango de CMIs fue de 0,03 a 4 µg/ml. Las CMIs a linezolid de los aislados de C. difficile resistentes a metronidazol o con sensibilidad reducida a vancomicina no fueron significativamente distintas. Todos los aislados ensayados fueron considerados sensibles a linezolid.
Conclusiones: Aunque somos conscientes de que actividad in vitro no tiene porqué coincidir con actividad in vivo, pensamos que linezolid puede constituir una alternativa a metronidazol y vancomicina en el tratamiento de la DACD y por ello creemos necesario la realización de estudios de eficacia en casos de DACD en animales y humanos.
