La tuberculosis (TBC) es todavía una infección frecuente en nuestro medio. Las reacciones paradójicas al tratamiento, sin embargo, son poco habituales. Su frecuencia oscila en torno a un 2–13% de las tuberculosis tratadas1. Éstas se deben a una reactivación de la inmunidad debido a liberación de antígenos por la lisis de bacilos con los fármacos (reacción de hipersensibilidad retardada) y a que el propio bacilo de la tuberculosis produce un estado de inmunodeficiencia, que se recupera con el inicio del tratamiento. Ello puede producir una reacción inflamatoria sistémica que puede llevar a importantes complicaciones. Así, se han descrito aumento de tamaño de adenopatías, tuberculomas cerebrales o aparición de distress respiratorio del adulto. Presentamos un caso de síndrome de distress respiratorio del adulto como manifestación de reacción paradójica al tratamiento antituberculoso.
Paciente de 29 años natural de Bulgaria, residente en España desde hacía 9 meses, que consulta por cuadro compatible con infección respiratoria de 2 semanas de evolución. En la radiografía de tórax se observaron infiltrados alveolointersticiales en LID y LSI. Se realizaron 3 baciloscopias que resultaron positivas para bacilos ácido-alcohol resistentes en la tinción de Ziehl-Nielsen. Se inició tratamiento con isoniazida 250mg/dia, rifampicina 600mg/dia, pirazinamida 1.500mg/día (Rifater®) vía oral, con lo que la paciente quedó asintomática. La serología para el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) fue negativa. Tras 20 días presentó un deterioro clínico muy importante. En la exploración física mostraba mal estado general, se hallaba consciente, orientada, taquicárdica y taquipneica. Auscultación cardíaca: rítmica, sin soplos; auscultación pulmonar: crepitantes en 2/3 de hemitórax derecho. Sin otros hallazgos de interés.
En ese momento se realizó una radiografía de tórax y se observó que había empeorado el infiltrado alveolar en LID y LSI. En la gasometría destacaba una PO2/FiO2<200. Hemograma: hemoglobina, 12,1 g/dl; hematocrito, 39,1%; trombocitos, 154.000/ml; leucocitos, 8.800 (neutrofilos, 88%; linfocitos, 7,1%). Ante este deterioro requirió ventilación mecánica no invasiva e ingreso en la UCI. Se mantuvo el tratamiento antituberculoso. Se analizaron nuevas muestras de esputo que resultaron negativas. Se realizó tomografía computarizada torácica que mostró infiltrados alveolares en LID y LSI, con pequeñas zonas de cavitación en LSD. No hallamos evidencia de sobreinfección por otro patógeno y no se instauró tratamiento antibiótico adicional. Se recibieron los resultados de los cultivos de esputo iniciales que eran positivos para Mycobacterium tuberculosis y en el antibiograma se observó sensibilidad a todos los antituberculosos empleados, con lo cual se añadió prednisona a dosis de 1mg/kg peso/día intravenoso, que se mantuvo 4 días, y se siguió con una pauta descendente por vía oral, en 10 días. La evolución fue favorable, y la paciente se encuentra asintomática en el momento de realizar esta comunicación (2 años tras el episodio) y como único hallazgo radiológico, tractos fibrosos en LSI.
Probablemente Robert Koch fuera el primero en describir cuadros clínicos de evolución anormal de la TBC, que se denominaron reacciones paradójicas2. En la actualidad, con la aparición del VIH, estas reacciones se han hecho más frecuentes. Son infrecuentes en pacientes con VIH negativo.
El diagnóstico de reacción paradójica de la TBC se realiza por exclusión. Consiste en un empeoramiento clínico tras una mejoría inicial con el tratamiento. No hay un consenso en cuanto al tiempo de tratamiento que debe llevar el paciente para poder decir que se trata de una reacción paradójica. Se han descrito casos desde los pocos días de iniciar el tratamiento hasta varios meses después. En la serie más amplia que hemos revisado se empleó un criterio relativamente arbitrario de 15 días y la mediana de tiempo a la que aparecían las reacciones paradójicas fue de 60 días3. En otro estudio la mediana fue de 83 días1. Las manifestaciones clínicas dependen fundamentalmente de la localización de las lesiones. Se han descrito numerosas reacciones paradójicas con manifestaciones pulmonares. No obstante, tras realizar una búsqueda mediante MEDLINE con los descriptores «acute respiratory distress syndrome» y «tuberculosis», únicamente hemos hallado 2 casos de síndrome de distress respiratorio3. En estos casos los pacientes empeoraron a los pocos días de iniciar el tratamiento antituberculoso, y el empeoramiento se correlacionó con una mejoría del sistema inmunitario de los pacientes. Este hecho se vio reflejado por la mejoría de la linfocitopenia, la positivización de la prueba de la tuberculina y el aumento de marcadores de actividad de células NK y de concentraciones plasmáticas de IFN3. Por lo tanto, el grado de desnutrición, expresado mediante hipoalbuminemia, anemia y linfocitopenia basal (y su mejoría), así como la positivización de la prueba de la tuberculina, debe considerarse como factor de riesgo para este tipo de reacciones4.
El tratamiento depende de las manifestaciones clínicas que ocasione la reacción. En la mayoría de las ocasiones son autolimitadas y el tratamiento consiste en las medidas de soporte que el paciente necesite. La mayoría de los autores recomienda el empleo de glucocorticoides, si bien únicamente han demostrado eficacia en el tratamiento de las complicaciones cerebrales. Además de estas medidas, es conveniente mantener el tratamiento antituberculoso.
En conclusión, queremos destacar que es importante conocer la posibilidad de reacciones paradójicas, por la todavía elevada frecuencia de la tuberculosis en nuestro medio. Además, es necesario tenerlo presente al evaluar a pacientes con enfermedad tuberculosa para evitar efectos iatrogénicos derivados del tratamiento incorrecto y exploraciones innecesarias.
