Sr. Editor: La nocardiosis es una infección producida por especies del género Nocardia que puede ser localizada o diseminada. Son bacterias aerobias, grampositivas, parcialmente ácido-alcohol resistentes, que originan formas filamentosas y/o ramificadas, y que puede fragmentarse en elementos cocobacilares muy pleomórficos. Las bacterias del género Nocardia se encuentran generalmente en el suelo y en la materia orgánica en descomposición. Se han detectado especies patógenas de Nocardia (N. asteroides, N. brasiliensis y N. otitidis ssp. caviarum) en el polvo, en arena de playa y en piscinas. Además, N. asteroides forma parte de la flora habitual de la cavidad oral y el tracto respiratorio superior1. Existen dos formas clínicas de presentación: la sistémica y la cutánea. La forma sistémica producida por N. asteroides en pacientes inmunodeprimidos produce infección pulmonar con diseminación frecuente al tejido celular subcutáneo y al sistema nervioso central. Las formas cutáneas localizadas y de partes blandas son poco frecuentes (sólo representan el 5% del total) y son causadas habitualmente por N. brasiliensis2. Suele haber una historia previa de inoculación traumática directa a través de heridas superficiales con potencial contaminación con materia orgánica. Los casos de nocardiosis por N. brasiliensis descritos han sido fundamentalmente en zonas tropicales. En España la nocardiosis cutánea ha sido atribuida habitualmente a N. asteroides3–4. Presentamos el caso de una paciente inmunocompetente a la que asistimos y diagnosticamos síndrome linfocutáneo por N. brasiliensis.
Se trata de una mujer de 49 años, natural de Bélgica, que residía en España desde hacía 7 años. Como único antecedente refería hipertensión arterial en tratamiento con valsartán, Fue remitida a la consulta de enfermedades infecciosas porque presentaba desde hacía 2 semanas una lesión eritematosa en el cuarto dedo de la mano derecha que apareció tras haber estado trabajando en su jardín. No recordaba ninguna rozadura o traumatismo previo. La lesión se extendía hacia la zona anterior del antebrazo y se acompañaba de dolor intenso y supuración (fig. 1), y de adenopatías en la región axilar izquierda. No presentaba fiebre ni otra sintomatología asociada. La analítica ordinaria no mostró alteraciones.
Se desbridó la zona y se tomaron muestras que se procesaron para tinción de Gram y cultivo microbiológico, Se inició tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico. Tras 4 días de tratamiento antibiótico, la lesión se abscesificó y precisó un nuevo desbridamiento quirúrgico. A los 5 días de incubación, en las placas de agar sangre se observaron unas colonias blancas adheridas al agar, rugosas y con una superficie aterciopelada, correspondientes a formas bacterianas filamentosas, ramificadas y parcialmente ácido-alcohol resistentes tras la tinción modificada de Ziehl-Neelsen. El conjunto de las características morfológicas, macroscópicas y microscópicas permitieron la identificación del aislado como Nocardia. La cepa se remitió al Servicio de Microbiología del Hospital Clínico de Valencia para la determinación de la especie. Las pruebas metabólicas fueron compatibles con N. brasiliensis y la identidad de la especie fue confirmada mediante secuenciación. Se inició, por tanto, tratamiento con trimetroprim/sulfametoxazol a dosis de 5 mg/kg/día (trimetroprim) por vía oral durante 6 semanas. La evolución fue buena, con desaparición completa de las lesiones. No se observaron recurrencias durante un período de seguimiento de 5 meses.
La presentación clínica de este caso es característica de un síndrome linfocutáneo que resultó deberse a N. brasiliensis. Aunque N. brasiliensis es la especie que con más frecuencia provoca infecciones cutáneas en países tropicales, en nuestro entorno parece un proceso excepcional. En España únicamente hemos encontrado publicado en la bibliografía médica un caso de infección por N. brasiliensis en una paciente inmunocompetente con una mastitis, que, al igual que nuestro caso, precisó desbridamiento quirúrgico y un tratamiento antibiótico prolongado5.
La localización más habitual de las infecciones cutáneas producidas por Nocardia spp. es en las extremidades superiores e inferiores, y la inoculación se produce generalmente tras una herida abrasiva o punzante contaminada, aunque también puede aparecer después de una picadura de insecto o mordedura de animales. En el caso descrito, la lesión primaria estaba situada en el cuarto dedo de la mano derecha con extensión linfática hasta el dorso de la mano y el antebrazo, y la inoculación probablemente sucedió de forma accidental mientras trabajaba en su jardín.
El síndrome linfocutáneo puede estar producido por una amplia variedad de patógenos. Los microorganismos más habituales en nuestro entorno son Sporothrix schenckii y Mycobacterium marinum, pero también pueden producirlo otras micobacterias, así como Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureus, Leishmania spp., Scedosporium apiospermum y algunos virus6. El caso presentado nos recuerda que N. brasiliensis también debe ser evocado como agente causal en nuestro medio. El antecedente de herida traumática contaminada con suciedad y un período de incubación relativamente corto (menos de 2 semanas) debe orientar a nocardiosis. Dada la diversidad de microorganismos que pueden producir síndrome linfocutáneo, el diagnóstico microbiológico es fundamental para seleccionar la terapéutica más adecuada. En el caso de la nocardiosis, el aislamiento del microorganismo no suele ser difícil si se obtienen muestras adecuadas. Las características del cultivo y la morfología microscópica generalmente permiten la identificación del género Nocardia. La determinación de la especie no suele estar al alcance del laboratorio clínico convencional, por lo que requiere la realización de pruebas bioquímicas específicas y/o técnicas moleculares para su confirmación7. En el caso presentado, la confirmación de la especie se llevó a cabo mediante secuenciación. El tratamiento de elección de las infecciones por Nocardia spp. es la combinación de trimetroprim-sulfametoxazol durante 6-16 semanas, aunque se han comunicado curaciones con sólo 4 semanas de tratamiento8. En pacientes con intolerancia a las sulfamidas se ha recomendado utilizar tetraciclinas, amikacina o amoxicilina-ácido clavulánico. En nuestra paciente, la cepa era sensible in vitro a amoxicilina-ácido clavulánico, pero no se obtuvo una buena respuesta clínica con este fármaco.
AgradecimientosAl Dr. Rafael Borrás, del Servicio de Microbiología del Hospital Clínico de Valencia, por su colaboración en la identificación del aislamiento.
