Caso clínico
Se trata de un paciente varón de 35 años de edad que acudió a urgencias por un cuadro de intenso dolor en el ojo derecho de 4 a 5 h de evolución, acompañado de una brusca disminución de la agudeza visual. El enfermo refirió que 12 h antes se encontraba cavando en el campo cuando notó que un fragmento, probablemente de origen metálico, le saltaba al ojo derecho.
En la exploración oftalmológica se evidenció amaurosis, edema corneal, reacción inflamatoria en la cámara anterior y perforación corneal con iridectomía traumática en la misma localización. Se realizó radiografía simple y tomografía computarizada de cráneo, evidenciándose la presencia de un cuerpo extraño intraocular (fig. 1).
Evolución
El enfermo fue diagnosticado de endoftalmitis secundaria a cuerpo extraño intraocular agrícola en el ojo derecho, pautándose tratamiento i.v. con amicacina (500 mg/8 h), vancomicina (1 g/12 h) y esteroides (100 mg/24 h), y decidiéndose cirugía (vitrectomía). En quirófano se intentó sin éxito la extracción del cuerpo extraño intraocular con un electroimán por vía anterior (corneal) y posterior (escleral), y se procedió a la administración de vancomicina (1 mg/0,1 ml) y clindamicina (1 mg/0,1 ml) intravitrealmente, y de ceftacidima (100 mg/0,5 ml) y vancomicina (25 mg/0,5 ml) por vía subconjuntival. En el mismo acto quirúrgico se tomó una muestra de humor vítreo para estudio microbiológico (visión directa y cultivo). En el examen directo de la muestra por tinción de Gram se observaron bacilos grampositivos (fig. 2). A las 24 h crecieron en cultivo puro bacterias ß -hemolíticas, catalasa positiva (fig. 3). Se estableció el diagnóstico definitivo de endoftalmitis por Bacillus cereus. Se testó la sensibilidad por disco difusión resultando sensible a la clindamicina, gentamicina y vancomicina, y presentando únicamente resistencia a la penicilina. Cuatro días más tarde, ante la falta de respuesta al tratamiento, se procedió a la enucleación del globo ocular manteniéndose el tratamiento con vancomicina i.v. La evolución fue favorable y el enfermo fue dado de alta 2 días más tarde.
Diagnóstico
Endoftalmitis por B. cereus.
Comentario
La endoftalmitis infecciosa es una de las complicaciones más serias de los procesos intraoculares que resulta de la infección por bacterias y hongos (raramente virus y parásitos). La ruta de infección puede ser endógena o exógena1. La endoftalmitis endógena es menos frecuente que la exógena y se observa normalmente en pacientes inmunodeprimidos o consumidores de drogas por vía parenteral, siendo los hongos o más comúnmente Candida albicans los organismos implicados2. La causa más común de endoftalmitis exógena es la cirugía intraocular (especialmente la cirugía de cataratas3). Sin embargo, una rotura en la integridad del ojo como consecuencia de un traumatismo penetrante también puede desencadenar un proceso de endoftalmitis4.
La incidencia de endoftalmitis postraumática oscila entre el 5 y el 30% de los casos, dependiendo de la naturaleza del traumatismo y de la presencia o no de un cuerpo extraño5,6.
La endoftalmitis por B. cereus se ha descrito en usuarios de drogas por vía intravenosa y se ha asociado también con la retención intraocular de cuerpos extraños después de un traumatismo7-9. Actualmente, es la segunda causa más común de endoftalmitis postraumática después de Staphylococcus coagulasa negativa5. Las infecciones intraoculares por ésta y otras especies de Bacillus rápidamente progresan a panoftalmitis, precisando enucleación10.
La muestra más apropiada para establecer el diagnóstico de endoftalmitis por B. cereus es el material obtenido por vitrectomía. Dicho material proporciona mayor sensibilidad que el humor acuoso o la biopsia vítrea. En un estudio realizado por Donahue et al11, de 21 casos de sospecha de endoftalmitis en los cuales se obtuvo biopsia vítrea y material de vitrectomía, el porcentaje de positividad de los cultivos para ambas muestras fue del 42,8 (9/21) y 76,2% (16/21), respectivamente11.
B. cereus es capaz de producir ß -lactamasas, que le confieren resistencia a la penicilina y cefalosporinas. Dado el mal pronóstico de la endoftalmitis por B. cereus, y como consecuencia de la escasa penetración intraocular de la mayoría de antibióticos administrados sistémica o periocularmente, se recomienda la administración intravítrea de gentamicina en combinación con clindamicina por el efecto sinérgico de ambos fármacos. La vancomicina puede ser una alternativa a la clindamicina, presentando también sinergismo con la gentamicina. La dexametasona intravitreal (para controlar la inflamación) y vitrectomía han sido recientemente recomendadas en el tratamiento de endoftalmitis por B. cereus9.
