Sr. Director: La tuberculosis ha aumentado en forma alarmante desde el año 1993 en los países en desarrollo, donde constituye uno de los problemas mayores de salud, especialmente en relación con el sida. La tasa general de riesgo para contraer tuberculosis activa cuando también existe infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tipo 1 es de aproximadamente el 50%1. Las tasas de mortalidad general asociadas con la tuberculosis multirresistente oscilan entre el 72 y el 89%.
La incidencia de tuberculomas intracraneanos en sujetos con enfermedad VIH/sida ha sido referida entre el 1 y el 10%2,3 y su prevalencia puede estar subestimada. Los síntomas tempranos de tuberculosis del sistema nervioso central en pacientes con infección por VIH suelen ser inespecíficos y retrasar el diagnóstico. Las demoras en el diagnóstico y la iniciación de tratamiento se asocian con un pronóstico ominioso, por la natural agresividad de ambas entidades clínicas y las elevadas tasas de fracasos terapéuticos.
Las técnicas más modernas de diagnóstico por imágenes, como la tomografía computarizada (TAC), resonancia magnética nuclear (RMN), tomografía por emisión de positrones (PET) y tomografía con radioisótopos (SPECT), pueden aproximar al diagnóstico de enfermedades primarias del sistema nervioso central en los pacientes con sida, pero requieren confirmación a través de la biopsia esterotáxica y estudios anatomopatológicos4-6.
Presentamos un paciente con enfermedad por VIH/sida asociada con tuberculosis multirresistente y tuberculomas intracraneanos con diagnóstico post mortem a partir del cultivo de la biopsia cerebral.
Paciente de sexo masculino, de 29 años de edad, con infección por VIH, con antecedentes de etilismo desde los 14 años, usuario de drogas intravenosas con intercambio de agujas desde los 17 años y relaciones homosexuales esporádicas. Presentaba serología positiva para virus de hepa- titis B y C, y antecedentes de meningeoencefalitis por Cryptococcus neoformans.
En agosto de 1997 fue ingresado en el Hospital de Infecciosas F.J. Muñiz con un cuadro clínico compuesto por cefalea frontal de aparición súbita, vómitos de 24 h de evolución; fotofobia, adenopatías cervicales superficiales indoloras, rigidez de nuca, sin signos de foco neurológico. Los valores de laboratorio fueron, hematócrito 31%, hemoglobina 11,4 g/dl, leucocitos 3.400/µl, PMN 67%, E 1%, B 0%, L 29%, M 3%, plaquetas 117.000/ µ l, glucemia 116 mg/dl, urea 53 mg/dl, GPT 22 Ul, GOT 26 U/l, fosfatasa alcalina 272 U/l, Na+ 140 mEq/l, K+ 3,7 mEq/l. No se visualizaron bacilos ácido-alcohol resistentes (BAAR) en las muestras de esputo. El recuento de linfocitos T CD4+ fue de 242 células/ µ l3. La serología para toxoplasmosis fue reactiva con 1/128 anticuerpos de tipo IgG y la serología para Chagas fue negativa. La TAC de fecha realizada en día 8 de agosto de 1997 reveló múltiples lesiones hipodensas periventriculares bilaterales, sin refuerzo del contraste y sin efecto de masa. El paciente presentaba un grave deterioro clínico, por lo cual no se encontraba en condiciones para recibir terapia antirretroviral combinada con buena tolerancia.
Se inició tratamiento empírico para toxoplasmosis con clindamicina y pirimetamina, a dosis habituales. Dos semanas después del ingreso, se realizó RMN con gadolinio (fig. 1), cuyo informe reveló la existencia de nódulos patológicos en los núcleos basales, sustancia blanca periventricular y pedúnculos cerebrales (con predominancia en el lado izquierdo). El paciente presentó un nuevo deterioro de su estado durante la quinta semana de ingreso, iniciando un cuadro de hipoventilación generalizada, estertores subcrepitantes y temblor fino en los miembros superiores.
Las muestras de esputo revelaron Strepcococcus pneumoniae. Debido a su deterioro clínico-neurológico, se decidió suspender el tratamiento antitoxoplásmico e iniciar terapia empírica para tuberculosis con cuatro fármacos de primera línea (isoniacida, rifampicina, pirazinamida y estreptomicina) más ceftriaxona. La ecografía abdominal mostró leve hepatomegalia y adenopatías en el ligamento hepatoduodenal. Las muestras de la punción-biopsia de la médula ósea fueron negativas en el examen directo para BAAR, con directo y cultivos negativos para microorganismos comunes.
A las 6 semanas del ingreso, se realizó un SPECT con talio-201 (fig. 2) que puso de manifiesto áreas de hipercaptación del radioisótopo en regiones periventriculares y frontoparietal izquierda. El resultado orientó hacia linfoma primario de cerebro.
A las 8 semanas de ingreso, el laboratorio informó de un cultivo de esputo positivo para BAAR y hemocultivos positivos para Staphylococcus aureus sensible a vancomicina y rifampicina. El paciente continuó afebril, encefalopático, con rigidez de nuca; presentaba paresia braquial izquierda, reflejos oculares lentos, pupilas mióticas y hepatomegalia. Se decidió suspender los fármacos antituberculosos e iniciar tratamiento empírico para tuberculosis multirresistente con cicloserina (500 mg/día), ofloxacina (600 mg/día), clofazimina (100 mg/día), protionamida (300 mg/8 h), más vancomicina (1 g/día). En nuestra experiencia acumulada durante la epidemia de tuberculosis multirresistente nosocomial que afectó a nuestro hospital entre los años 1995-1996, cuando los pacientes no responden a los antituberculosos de primera línea tras un lapso prudencial de tiempo, los reemplazamos por los de segunda para no añadir efectos tóxicos.
En este momento se pudo praticar una biopsia estereotáxica con RMN previa (fig. 3) que mostró lesiones múltiples en ambos hemisferios cerebrales. La histología mostró lesiones desmielizantes con gliosis y una imagen citohistológica con algunos elementos vinculados a encefalitis por VIH, faltando las células gigantes para un diagnóstico concluyente7. El informe anatomopatológico también evidenció abundante material necrótico, característico de un linfoma, pero sin células atípicas reconocibles. Una RMN con contraste efectuada después de la biopsia evidenció múltiples lesiones nodulares, algunas confluentes, hipointensas, localizadas en las regiones lenticular, núcleos basales, pedúnculo cerebral izquierdo y ambos hemisferios cerebelosos.
El paciente falleció 10 semanas después de su ingreso, tras 17 días de tratamiento empírico para tuberculosis multirresistente. En el cultivo de la biopsia cerebral creció Mycobacerium tuberculosis; el antibiograma confirmó el diagnóstico sospechado de resistencia a los fármacos de primera línea. El informe llegó a nuestro servicio un mes después del fallecimiento del paciente (20 de noviembre de 1997).
La tuberculosis del sistema nervioso central es una forma de tuberculosis diseminada en la que M. tuberculosis accede al sistema nervioso central por vía hematógena y puede provocar dos tipos de manifestaciones clínicas: a) meningoencefalitis difusa (la más frecuente), y b) tuberculomas intracraneanos8.
La presencia concomitante de tuberculosis diseminada y masas intracraneanas debe sugerir el diagnóstico de tuberculosis intracraneal. No obstante, se han comprobado lesiones mixtas, con la presencia simultánea del Toxoplasma gondii y M. tuberculosis en la misma lesión cerebral9,3.
A pesar de que la incidencia de tuberculosis es muy alta en pacientes con sida, no se refiere con igual frecuencia el compromiso neurológico de esta etiología10,11. En el caso de los tuberculomas, el diagnóstico puede no sospecharse, por la inespecificidad de las imágenes. Los tuberculomas intracraneales deben ser incluidos en el diagnóstico diferencial habitual de las lesiones cerebrales ocupantes en estos pacientes9,12.
Bishburg et al3 comprobaron 5 casos de tuberculosis intracraneanos en una serie de 10 pacientes con infección por VIH con tuberculosis del sistema nervioso central. Además, detectaron compromiso neurológico en 10 de 420 pacientes con neurotuberculosis (todos usuarios de drogas endovenosas). Abós et al2 estudiaron 186 pacientes con sida y tuberculosis extrapulmonar (de un total de 419 con sida) para establecer la incidencia y manifestaciones radiológicas y clínicas de las tuberculosis intracraneales. Los investigadores observaron sólo 4 pacientes con tuberculosis intracraneales, representando una tasa de incidencia del 1% (similar a la referida por Bishburg et al3).
De este grupo de 4 pacientes, sólo uno tuvo diagnóstico confirmado por biopsia y cultivos positivos como en nuestro caso. En los tres restantes, la biopsia no se pudo realizar por la localización de la lesión o por la trombocitopenia agregada, pero las lesiones desaparecieron tras el tratamiento antituberculoso.
La neurotuberculosis focal puede presentarse con áreas de cerebritis, granulomas (nódulos que captan el contraste), granulomas caseosos (lesiones que captan irregularmente el contraste), o abscesos tuberculosos (lesiones con refuerzo del contraste "en anillo", efecto de masa y edema)13,14. Los granulomas pueden ser pequeños y no generar efecto de masa o asociarse con escaso edema; son generalmente múltiples, mientras los abscesos suelen ser únicos15.
En el ensayo de Ankobiah16, los pacientes con meningitis tuberculosa fueron sometidos a TAC (16 de ellos con contraste). Cinco enfermos tuvieron refuerzo del contraste en las meninges (tres de manera difusa y dos en forma localizada), cinco presentaron lesiones cerebrales focales con refuerzo del contraste y cuatro tenían lesiones hipodensas sin refuerzo del contraste. De este grupo de pacientes, nueve presentaron dilatación ventricular por hidrocefalia y siete tenían TAC normales. De los 6 pacientes con compromiso documentado en las neuroimágenes, tres presentaron lesiones focales que reforzaron el contraste; de este grupo de 3 pacientes, uno tenía la lesión localizada en el lóbulo temporal, otro en la región frontoparietal y el tercero presentaba compromiso del cerebrelo y tronco cerebral. Shafer et al1 estudiaron a 52 pacientes VIH positivo con tuberculosis, sin manifestaciones clínicas de compromiso del sistema nervioso central, que fueron sometidos a TAC. Cuatro de estos pacientes tuvieron lesiones focales cerebrales con refuerzo del contraste que respondieron al tratamiento antituberculoso.
El diagnóstico simultáneo de un síndrome meníngeo con compromiso de la base del cerebro, junto con lesiones focales parenquimatosas o un absceso cerebral, incrementa la posibilida del diagnóstico de neurotuberculosis.
La biopsia estereotáxica puede ser de mucha utilidad para alcanzar el diagnóstico diferencial de estas lesiones. Shafer1 considera que existe un riesgo en el tratamiento empírico de las lesiones del sistema nervioso central en pacientes con VIH/sida por la posible presencia de una segunda afección (linfomas primarios del sistema nervioso central, meningitis por C. neoformans, etc.) y sugiere la consideración temprana de este procedimiento en pacientes con sospecha de tuberculosis extrapulmonar, debido al curso rápido de la enfermedad.
El retraso en los resultados de laboratorio en relación con la sensibilidad de la cepa de M. tuberculosis resulta muchas veces en regímenes terapéuticos inadecuados.
En conclusión, queremos resaltar que los tuberculomas intracraneanos deben incluirse en el diagnóstico diferencial de las masas ocupantes cerebrales en los pacientes con infección por VIH. Además, como en el caso que nos ocupa, pueden ser causa de SPECT positivo, más allá de las neoplasias y, en ciertos casos, será indispensable obtener muestras por biopsia estereotáxica para confirmar el diagnóstico.
