En los últimos años han surgido evidencias de que las infecciones víricas pueden jugar un papel en la ateroesclerosis y la trombosis. En modelos experimentales se ha demostrado que los herpesvirus causan ateroesclerosis y se han detectado en lesiones ateroscleróticas en humanos. Sin embargo, la presencia de trombosis venosa cerebral (TVC) asociada a infección aguda por citomegalovirus (CMV) en pacientes inmunocompetentes ha sido excepcionalmente descrita. Presentamos el caso de una mujer que ingresa por TVC en el contexto de infección aguda por CMV.
Mujer de 28 años que ingresa por dos crisis tónico-clónicas generalizadas. En sus antecedentes destacaba la toma de anticonceptivos orales. En la exploración estaba consciente, con amnesia del episodio, afasia mixta y adenopatías laterocervicales, sin otros datos. Tuvo picos febriles durante los primeros días de ingreso. La TAC cerebral y la angio-TAC de arterias cerebrales mostró oclusión completa del seno transverso y sigmoide izquierdos e infarto temporal posterior con transformación hemorrágica (fig. 1, izquierda), sin que aparecieran signos de vasculitis arterial. Se inició heparina intravenosa y levetiracetam. Se solicitó estudio analítico completo con autoinmunidad, serologías (herpes-virus, hepatitis, HIV y Treponema pallidum), radiografía de tórax, ecocardiograma y TAC toraco-abdomino-pélvica. El líquido cefalorraquídeo (LCR) mostraba 5leucocitos/μl, 225hematíes/μl, glucosa 70mg/dl y proteínas 77,7mg/dl. Se realizaron tinción de Gram, que no mostró microorganismos, y cultivo para bacterias, que fue negativo. El electrocardiograma presentaba ritmo sinusal. El electroencefalograma mostraba actividad focal lenta temporal izquierda con difusión bilateral. En la analítica destacaba el valor alto de linfocitos atípicos (LUC/LYC) (12,4%), sin anemia ni trombocitopenia, con velocidad de sedimentación globular de 61mm en la primera hora, proteínaC reactiva de 3,8mg/dl, y en la bioquímica, elevación de transaminasas y fosfatasa alcalina (GOT: 207UI/l, GPT: 211UI/l, GGT: 166UI/l, fosfatasa alcalina: 335UI/l), serología IgM positiva para CMV con IgG negativa. Tras serología positiva para CMV, se inicia tratamiento con ganciclovir intravenoso, 14días a dosis de 5mg/kg/12h, y 5días después del inicio del tratamiento se realiza PCR cuantitativa en plasma para DNA-CMV, que resultó positiva (>700 copias/ml). La TAC toraco-abdomino-pélvica mostró un trombo portal no oclusivo en su rama izquierda y una lesión hipodensa en la rama derecha, en probable relación con trombosis a ese nivel (fig. 1, derecha). La paciente evolucionó favorablemente, con desaparición de la fiebre y negativización de la PCR para CMV. Fue dada de alta con acenocumarol y levetiracetam.
A los 3 meses el estudio de hipercoagulabilidad (tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado [cociente], anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM, proteínaC, proteínaS, antitrombina), realizado tras sustituir acenocumarol por heparina de bajo peso molecular, fue normal y la TAC mostró senos permeables, interrumpiéndose la anticoagulación. No fue posible realizar serologías de control por pérdida de seguimiento.
La infección por CMV en pacientes inmunocompetentes suele ser asintomática. En el 10% de los casos produce un síndrome de mononucleosis-like. Raramente produce una infección grave, siendo los órganos más afectados el tracto gastrointestinal y el sistema nervioso central; menos frecuentemente aparecen trastornos hematológicos, trombosis del sistema vascular venoso o arterial, afectación hepática, pulmonar, cardiaca u ocular1. La presencia de eventos trombóticos asociados a infección por CMV se ha descrito principalmente en pacientes inmunocomprometidos (infección por VIH, trasplantados). En los últimos años se describen fenómenos trombóticos en pacientes inmunocompetentes, generalmente con otros factores de riesgo asociados (trombofilia heredada o adquirida, uso de anticonceptivos o tratamientos hormonales, tabaco)2-4. La fisiopatología de los eventos trombóticos asociados a infección por CMV es desconocida. Se ha sugerido que la infección de las células endoteliales aumentaría la expresión de moléculas de adhesión y factores tisulares en su superficie y desencadenaría la adhesión y la agregación plaquetaria sobre la pared vascular. Por otro lado, se produciría una respuesta inmune a través de citoquinas transmitidas humoralmente y/o células inflamatorias que contribuirían al daño vascular. La infección, además, podría activar el factorX y la formación de trombina, incrementaría los niveles circulatorios del factor de Von-Willebrand y del factorVIII y desencadenaría la aparición transitoria de anticuerpos antifosfolípidos5-7.
También se ha sugerido que la infección inhibiría la apoptosis de las células del músculo liso, produciendo su proliferación y su migración, factor que se ha relacionado con el desarrollo de ateroesclerosis y reestenosis. En este sentido, la infección por CMV se describe como factor de riesgo de trombosis vascular en pacientes con trasplante de órganos sólidos (hígado, corazón, riñón) y reestenosis coronaria tras colocación de stent8. La anticoagulación durante 3meses parece apropiada en la TVC asociada a infección aguda por CMV, pero se debería realizar un cribado de trombofilia en aquellos pacientes con antecedentes personales o familiares de trombosis y en los que no presentan un factor predisponente para identificar la necesidad de anticoagulación a largo plazo ante un factor de riesgo irreversible9. Deconinck et al.10 plantean la posibilidad de considerar tratamiento antiviral en pacientes inmunocompetentes con tromboembolismo vascular severo, tromboembolismo vascular con mala respuesta a la anticoagulación, afectación orgánica severa o pacientes con ingreso en unidades de cuidados intensivos.
En la literatura revisada, este es el primer caso descrito que asocia TVC y trombosis portal secundarias a infección aguda por CMV en paciente inmunocompetente. Con este caso queremos destacar la importancia de diagnosticar infección por CMV en pacientes inmunocompetentes que presentan trombosis en localizaciones no habituales. Esto plantearía la posibilidad de tratamiento antiviral y el tiempo de anticoagulación.
Consideraciones éticasSe ha obtenido el consentimiento informado de la paciente.
FinanciaciónNo ha habido financiación para este trabajo.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
