El bacilo de Calmette-Guérin (BCG) es una cepa viva atenuada de Mycobacterium bovis, especie que pertenece al complejo de Mycobacterium tuberculosis. La instilación de BCG está considerada como uno de los tratamientos más efectivos y que más ventajas ofrece en la profilaxis y tratamiento del carcinoma transicional superficial de vejiga (carcinoma transicional no infiltrante de músculo) y del carcinoma in situ. Su mecanismo de acción se debe a la estimulación de la inmunidad celular específica local, lo que provoca la destrucción tumoral1,2.
El tratamiento con BCG puede provocar efectos adversos locales, secundarios a la reacción inflamatoria y, en un pequeño porcentaje de casos, reacciones sistémicas, algunas de ellas de extrema gravedad; por eso es importante conocer los antecedentes personales del paciente antes de iniciar este tratamiento3.
Describimos a continuación el caso clínico de un paciente de 67 años, con antecedente de tumor vesical (control ecográfico en febrero de 2003 normal), al que en la ecografía de mayo de 2004 se le encontró un tumor vesical de 2,3cm en la cara anterior-izquierda, sin otros hallazgos en los riñones ni los uréteres. En junio de 2004 se le realizó resección transuretral y biopsia del tumor, que se diagnosticó de carcinoma papilar transicional medianamente diferenciado no infiltrante (pTaG2), Ki67 y p53 negativos, y se le administró una instilación endovesical de mitomicina (40mg en 20ml de suero fisiológico) antes del alta hospitalaria. En octubre de 2004 se inició inmunoprofilaxis endovesical con instilaciones semanales, durante 6 semanas, de Mycobacterium bovis, variedad BCG, cepa Connaught, en dosis de 27mg en 50ml de suero fisiológico.
La cistoscopia realizada en febrero de 2005 evidenció ausencia de tumor y presencia de signos inflamatorios en la mucosa vesical. En abril de 2005 se le realizó ecografía que mostró hidronefrosis bilateral grado II-III y engrosamiento de la pared de la vejiga. La urografía intravenosa confirmó la dilatación renal bilateral, con vejiga de escasa capacidad. El paciente refería mínima hematuria y escozor miccional.
Se realizaron controles ecográficos y citológicos cada 6 meses: la dilatación renal bilateral persistía, sin recidiva tumoral, y con escasa mejoría de la clínica miccional. En octubre de 2007 presentó clínica de infección del tracto urinario, que se trató con ciprofloxacino (500mg/12h, oral, durante 10 días).
En el estudio analítico se encontró moderada insuficiencia renal, piuria y urocultivo negativo para bacterias. La baciloscopia de orina fue negativa y tras 17 días de incubación en medio líquido de Bact/Alert®MP (bioMérieux® S. A.) se aisló una micobacteria de crecimiento lento, no cromógena, sensible a la hidracida del ácido 2–tiofenocarboxílico, identificada como M. tuberculosis complex mediante sonda MTB (test AccuProbe®). Ante estos resultados se realizó la técnica de spoligotyping, y se obtuvo un patrón compatible con BCG. Se realizó la sensibilidad antibiótica en medio Löwenstein-Jensen MYCOBIO-T (bioMérieux® S. A.), por el método de las proporciones, a los tuberculostáticos de primera línea, y resultó sensible a estreptomicina, etambutol, isoniacida y rifampicina y resistente a pirazinamida. Con el diagnóstico de tuberculosis vesical se inició en enero de 2008 tratamiento por vía oral con rifampicina (120mg), isoniacida (50mg) y pirazinamida (300mg) (Rifater® 6cp/24h). En marzo de 2008, debido al aumento de aminotransferasas, se suspendió la pirazinamida y se mantuvo rifampicina (300mg) e isoniacida (300mg) (Rifaldín® 1cp/24h y Cemidón® 1cp/24h) hasta completar 9 meses.
Evolución: empeoramiento progresivo de la clínica, con polaquiuria, hipertensión arterial e incremento de la insuficiencia renal (G III-IV); persistencia de hidronefrosis bilateral (ecografía y tomografía axial computarizada); aparición de reflujo vesicoureteral bilateral y microvejiga retráctil (cistouretrografía miccional seriada); la citología urinaria fue inflamatoria, los cultivos de Löwenstein de orina fueron negativos (controles a los 5 y 7 meses de iniciado el tratamiento y a los 3 meses de finalizado éste), y quedó pendiente el control a los 6 meses. Al paciente se le realizó sinadelfoureterostomía cutánea sin cistectomía.
Desde que Morales et al1 en 1976 comenzaron a utilizar este tratamiento, son bien conocidos tanto los efectos beneficiosos de las instilaciones de BCG para la profilaxis de las recurrencias de cáncer superficial de vejiga y el tratamiento del carcinoma in situ, así como sus complicaciones. Éstas se cifran entre un 60–90% de los pacientes tratados4, siendo leves en el 70–80% y graves en el 20%. Entre los efectos adversos locales el más frecuente es la cistitis, en el 91%, pero también podemos encontrar hematuria, prostatitis granulomatosa y orquiepididimitis. Como efectos sistémicos el más frecuente es la fiebre (2,9%), seguido de rash, artralgias y artritis5.
De todo lo expuesto se desprende la necesidad de hacer un estudio y seguimiento riguroso de estos pacientes para detectar rápidamente las posibles complicaciones y/o efectos adversos derivados de este tratamiento6,7, contemplando en tal caso otras alternativas terapéuticas8.
