Conseguir concentraciones plasmáticas adecuadas de fármacos antirretrovirales se correlaciona con la efectividad del tratamiento.
Las pautas de tratamiento antirretroviral en embarazadas tienen por objetivo conseguir la máxima supresión de la replicación viral, disminuyendo con ello el riesgo de transmisión vertical del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) independientemente de la carga viral. El control precoz y sostenido de la carga viral se ha asociado con disminución del riesgo residual de transmisión materno-fetal del VIH1,2. La tasa de transmisión en gestantes infectadas tratadas con carga viral inferior a 1.000copias/ml se encuentra alrededor del 1%, y en mujeres con la misma carga viral sin tratamiento es superior al 10%2,3.
Todas las recomendaciones en relación al tratamiento antirretroviral en gestantes infectadas y profilaxis de la transmisión vertical del VIH indican la necesidad de iniciar tratamiento antirretroviral combinado en todas las mujeres infectadas por el VIH independientemente de su situación clínica, inmunológica o carga viral3.
El objetivo de este trabajo es describir el caso de una mujer embarazada seropositiva que se benefició de la realización de niveles plasmáticos de lopinavir para negativizar su carga viral.
Se trata de una mujer africana de 33años que en el momento de quedar embarazada estaba en tratamiento con tenofovir 254mg/24h, emtricitabina 200mg/24h y lopinavir/ritonavir 400mg/100mg b.i.d. por vía oral con buena adherencia desde 4meses antes del inicio de la gestación, carga viral indetectable (<20 copias/ml) y 451CD4+/μl.
Las mutaciones relacionadas con resistencia a antirretrovirales al inicio del tratamiento eran: L33F y M36I para inhibidores de la proteasa (IP), M148V para inhibidores de la transcriptasa inversa análogos de los nucleósidos, K103N y A98G para inhibidores de la transcriptasa inversa no análogos de nucleósidos.
Se determinaron los niveles plasmáticos previos a la toma de dosis matinal (12h tras la toma) de lopinavir en cada visita control. En la semana 12 de embarazo los niveles plasmáticos eran de 5.048ng/ml (la concentración efectiva mínima para pacientes pretratados se sitúa alrededor de 4.000ng/ml4), con carga viral indetectable. En la semana 24 de embarazo la concentración era de 1.593ng/ml y la carga viral de 64copias/ml. Se aumentó la dosis de lopinavir de 400 a 600mg b.i.d., el nivel plasmático se situó en 3.387ng/ml en la semana 29, con carga viral detectable (144copias/ml). Se volvió a aumentar la dosis de lopinavir hasta 1.400mg/día (800-0-600mg). Los niveles plasmáticos aumentaron hasta 5.273ng/ml (semana 33 de gestación) y la carga viral disminuyó hasta hacerse indetectable al final del embarazo (fig. 1).
Se realizó cesárea por problemas obstétricos y no hubo transmisión vertical. Tras el parto se volvió a la pauta convencional con lopinavir.
En el embarazo existen cambios fisiológicos que varían la farmacocinética materna3,5. Por ejemplo, el aumento de la progesterona afecta a la absorción de los fármacos; el aumento de líquidos y grasa aumenta el volumen de distribución, y la disminución de las proteínas plasmáticas disminuye la unión de los fármacos a las proteínas y puede elevar su fracción libre (activa). Asimismo, el metabolismo de los IP también puede verse afectado, ya que la expresión de las isoformas del citocromo P450 es muy variable durante la gestación5.
En el estudio IMPAACTP1026S se observaron concentraciones menores de IP en el tercer trimestre del embarazo comparado con el segundo y el posparto6, pero se tiende a considerar que el descenso de los niveles plasmáticos en el tercer trimestre se compensa con otros factores concurrentes, como el aumento de la fracción libre del fármaco5.
En nuestro caso, y descartada clínicamente la falta de adherencia de la paciente, existió correlación entre el incremento de dosis, el aumento de las concentraciones plasmáticas y la disminución de la carga viral, lo que nos lleva a considerar que independientemente del aumento de la fracción libre del fármaco secundario a una disminución de las proteínas plasmáticas, presente también en nuestra paciente (promedio concentración de proteínas plasmáticas en las determinaciones llevadas a cabo en el embarazo 7,2g/dl, DE±0,435; rango: 7,7g/dl en la semana 12 de gestación y 6,9g/dl en la semana 33 de gestación) la efectividad del tratamiento de esta paciente se relaciona con el mantenimiento de las concentraciones plasmáticas de lopinavir4 sobre una concentración mínima7, contrariamente a lo referido por otros autores5 que consideran esta relación poco obvia, pero de todas maneras hacen referencia a que una dosis de 600/150mg de lopinavir/ritonavir b.i.d. conseguiría niveles plasmáticos de lopinavir adecuados durante el tercer trimestre de gestación, aunque en nuestro caso se tuvo que sobrepasar esta dosis. La monitorización de los niveles plasmáticos puede ser útil para detectar o corregir anormalidades, y las Guías3 recomiendan monitorizar a las pacientes en tratamiento con lopinavir/ritonavir que a partir del segundo trimestre de gestación sigan con las dosis convencionales.
Consideramos que la monitorización sistemática de los niveles plasmáticos de lopinavir se debería realizar en todas las embarazadas VIH positivas, bien en el propio hospital o externalizando la determinación a un centro donde se disponga de la técnica.
