Sr. Director: La fiebre botonosa mediterránea es una rickettsiosis del grupo de las fiebres manchadas, cuyo agente etiológico es Rickettsia conorii, generalmente producida por la picadura de la garrapata del perro (Rhipicephalus sanguineus)1. Es una infección endémica en los países de la cuenca mediterránea, India, Israel y Sudáfrica2,3. Se considera una enfermedad generalmente benigna, aunque en pacientes con trastornos subyacentes como diabetes mellitus, insuficiencia cardíaca, alcoholismo, edad avanzada y deficiencia de glucosa-6-fosfato-deshidrogenasa la enfermedad comporta mayor gravedad (mortalidad de hasta el 50%)1. Se caracteriza por fiebre elevada, exantema maculopapuloso y la presencia en el 30-86% de los casos de la mancha negra2. La afectación ocular descrita con más frecuencia en la fiebre botonosa mediterránea es la conjuntivitis, el edema palpebral y la uveítis anterior4, mientras que las manifestaciones clínicas ocasionadas por la afectación retiniana son infrecuentes en el seno de esta enfermedad. Describimos el caso clínico de un paciente con alteraciones visuales en el contexto de una fiebre botonosa mediterránea, que condujeron al diagnóstico de uveorretinitis bilateral, cuya evolución fue favorable con tratamiento antibiótico.
Varón de 40 años que ingresó por presentar fiebre elevada de 6 días de evolución, malestar general, dolores osteoarticulares generalizados, cefalea y erupción cutánea macular no pruriginosa en tronco y extremidades. Entre los antecedentes personales destacaba: fumador de 20 paquetes al año, estancia en Palestina hasta 20 días antes del ingreso, contacto con perros y ganado. En la exploración física presentaba temperatura de 39 °C, presión arterial de 90/60 mmHg, hiperemia conjuntival, herpes labial, ausencia de adenopa-tías cervicales, auscultación cardíaca y pulmonar normal, abdomen sin masas ni visceromegalias, lesiones cutáneas maculares sonrosadas de 1-2 mm de diámetro distribuidas por tronco y extremidades sin respetar palmas ni plantas. No se evidenció la presencia de mancha negra. Datos de laboratorio: leucocitos 8,3 * 109/l, plaquetas 103 * 109/l, hemoglobina 165 g/l, hematócrito 47,8%, VSG 38 mm (primera hora), AST 129 U/l, ALT 84 U/l, GGT 160 U/l, fosfatasa alcalina 353 U/l, LDH 804 U/l, proteínas totales 82 g/l (gammaglobulinas 29 g/l), índice de Quick 75%, tiempo parcial de tromboplastina activado 37 s, IgG 22,8 g/l, IgA 3,1 g/l, IgM 11,4 g/l, crioglobulinas positivas (tipo IgG), serología de hepatitis B y C negativas, orina normal. La radiografía de tórax, el electrocardiograma y una ecografía abdominal no mostraron alteraciones patológicas. Los hemocultivos, prueba de Rosa de Bengala, Coombs antibrucella, serología de lúes (RPR) y la determinación de anticuerpos anti-Rickettsia conorii por inmunofluorescencia indirecta fueron negativos. Durante su estancia hospitalaria presentó visión borrosa, apreciándose en la exploración del fondo de ojo hemorragia en llama papilar-peripapilar, focos de uveorretinitis e imagen algodonosa peripapilar nasal en ojo izquierdo (fig. 1), y focos de retinitis en el ojo derecho. El estudio serológico fue positivo para Rickettsia spp., presentando seroconversión a los 10 días (Proteus Ox 19: 1/5.120, Proteus Ox K: 1/40, Proteus Ox 2: 1/320). La evolución fue favorable con tratamiento antibiótico por vía oral (doxiciclina, 200 mg/día), con resolución de la fiebre y mejoría progresiva del resto de síntomas que presentaba el paciente. Las alteraciones visuales desaparecieron y las lesiones retinianas evolucionaron hacia la curación.
Las rickettsias son parásitos intracelulares obligados que proliferan en el revestimiento endotelial de las arteriolas, vénulas y capilares, produciendo una vasculitis diseminada. Pueden afectar las arteriolas retinianas produciendo necrosis de la pared vascular, trombosis y hemorragia4. La fiebre manchada de las Montañas Rocosas es la forma más grave de rickettsiosis, en la que se ha descrito, en el examen del fondo de ojo, la presencia de ingurgitación de las venas retinianas, oclusión arterial, hemorragias en llama y edema de papila, como signos de vasculitis retiniana5,6. La afectación ocular más frecuente en la fiebre botonosa mediterránea es la conjuntivitis bilateral, que aparece hasta en el 8% de los pacientes2, mientras que las lesiones retinianas son descritas con mucha menos frecuencia. Alió et al7 demostraron, en un estudio prospectivo, vasculitis retiniana en el 56% de los pacientes, aunque en series publicadas con posterioridad no se hace referencia a la presencia de alteraciones retinianas en pacientes con fiebre botonosa mediterránea. Esto es debido a que en la mayoría de los casos estas lesiones cursan de forma asintomática. Se han publicado casos aislados de uveítis bilateral8 y oclusión de una rama de la arteria retiniana4 secundarios a fiebre botonosa mediterránea, con buena respuesta a tratamiento con corticoides en el primer caso y corticoides más heparina en el segundo caso. En nuestro paciente, la resolución de los síntomas visuales con el inicio del tratamiento antibiótico motivó que no se pautara tratamiento con corticoides. La valoración del fondo de ojo debe ser considerada en todo paciente con fiebre botonosa mediterránea, más aún si aparecen síntomas visuales, ante la posibilidad de que se detecten alteraciones retinianas que puedan requerir otro tipo de tratamiento.
