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Dos meses antes del ingreso actual, la paciente presentó sepsis neumocócica con afectación articular en hombro y cadera, por lo que recibió 3<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de meropenem (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas) y posteriormente 4<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas de amoxicilina oral (1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas); se descartaron otros focos mediante ecocardiografía transtorácica y tomografía axial computarizada (TAC).</p><p id="par0010" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La paciente acude a urgencias por cervicalgia de tres días de evolución con parestesias en miembros superiores y escalofríos, objetivando en la exploración física fiebre de 38,7<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>°C y dolor a la palpación paravertebral cervical bilateral sin alteraciones neurológicas asociadas. En los análisis de sangre destaca proteína<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>C reactiva de 17<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mg/dl, 18.000 leucocitos/microlitro y elevación de la velocidad de sedimentación hasta 120<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>mm. Se inició tratamiento con meropenem 1<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas por vía intravenosa previa extracción de cultivos de sangre y orina.</p></span><span id="sec0010" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0010">Evolución</span><p id="par0015" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La radiografía cervical lateral (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0005">fig. 1</a>) mostró pérdida de altura entre los espacios C4-C5 y la tomografía axial computarizada objetivó irregularidad de los platillos de C4 y C6 así como aumento de partes blandas que obliteraba el espacio epidural anterior. Se completó el estudio con resonancia magnética cervical (<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#fig0010">fig. 2</a>), que objetivó espondilodiscitis C4-C6 con dos abscesos epidurales anteriores asociados.</p><elsevierMultimedia ident="fig0005"></elsevierMultimedia><elsevierMultimedia ident="fig0010"></elsevierMultimedia><p id="par0020" class="elsevierStylePara elsevierViewall">A las 24 horas se identificaron cocos grampositivos en cadenas identificados posteriormente como <span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> sensible a penicilinas y cefalosporinas, por lo que se optimizó la antibioterapia a ceftriaxona intravenosa 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>g cada 24<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>horas. El ecocardiograma transtorácico descartó presencia de imágenes sugestivas de endocarditis infecciosa. Dada la ausencia de clínica neurológica, no se consideró tratamiento quirúrgico, optándose por mantener antibioterapia durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas. La paciente presentó resolución clínica y radiológica, sin recidiva posterior en el seguimiento realizado a dos años.</p></span><span id="sec0015" class="elsevierStyleSection elsevierViewall"><span class="elsevierStyleSectionTitle" id="sect0015">Discusión</span><p id="par0025" class="elsevierStylePara elsevierViewall"><span class="elsevierStyleItalic">Streptococcus pneumoniae</span> es un microorganismo frecuentemente implicado en infecciones de vía aérea superior, inferior y otorrinolaringológicas. En algunos casos puede cursar como enfermedad neumocócica invasiva (ENI), entidad definida como el aislamiento del <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span> en tejidos o fluidos estériles. Los factores de riesgo de ENI son: sexo varón, edad inferior a 2<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años o superior a 65<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>años, patología crónica (cardiovascular, hepática, renal o pulmonar), diabetes mellitus o inmunosupresión<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>. La paciente que se describe presentaba anesplenia, cirrosis, infección por VIH y diabetes mellitus.</p><p id="par0030" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La espondilodiscitis es la infección del cuerpo vertebral y/o de los cuerpos adyacentes y su patogenia se basa en la presencia de un foco hematógeno a distancia como primera posibilidad, aunque otras etiologías conocidas son la inoculación directa o por contigüidad desde tejidos adyacentes. La localización más frecuente es lumbar (58%), seguida de torácica (30%) y cervical (11%)<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0035" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En nuestro caso, en el ingreso previo se hizo un estudio de extensión buscando otros focos metastásicos infecciosos mediante ecocardiograma y TAC abdominal, por lo que no se puede descartar completamente que no hubiese un foco cervical incipiente previo asintomático que se manifestase más tardíamente. En este sentido, un estudio de extensión más amplío podría ser de utilidad en casos tan complejos con afectación metastásica a diferentes niveles para optimizar el manejo terapéutico.</p><p id="par0040" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El microorganismo que con más frecuencia se aísla en espondilodiscitis es <span class="elsevierStyleItalic">Staphylococcus aureus</span> (50%), seguido de los bacilos gramnegativos y los estafilococos coagulasa negativos<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>. En cambio, <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span> es una etiología excepcional de espondilodiscitis, muy poco descrita en la literatura, siendo la afectación lumbar la localización más habitual. Tan solo el 10-30% son cervicales, lo que hace más extraordinario el caso aquí descrito<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0045" class="elsevierStylePara elsevierViewall">La clínica más frecuente de la espondilodiscitis es el dolor lumbar, dorsal o cervical acompañado de fiebre y, en ocasiones, de alteraciones sensitivas o motoras, especialmente en caso de abscesos asociados. Para localizar y caracterizar dichos abscesos, la resonancia magnética es el <span class="elsevierStyleItalic">gold standard</span><a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0030"><span class="elsevierStyleSup">3</span></a>.</p><p id="par0050" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El diagnóstico de espondilodiscitis se debe completar con ecocardiografía transtorácica que descarte endocarditis y cultivos de sangre y/o de la lesión para poder establecer el agente causal y así optimizar el tratamiento antibiótico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0020"><span class="elsevierStyleSup">1</span></a>.</p><p id="par0055" class="elsevierStylePara elsevierViewall">El inicio de antibioterapia de forma empírica vendrá determinado por la presencia de sepsis, clínica neurológica o factores de inmunosupresión, como sucedió en nuestro caso. El tratamiento deberá mantenerse entre 6 y 8<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas a tenor de la evolución del paciente, y en caso de empeoramiento clínico pese a la antibioterapia, deberá valorarse el tratamiento quirúrgico<a class="elsevierStyleCrossRef" href="#bib0025"><span class="elsevierStyleSup">2</span></a>.</p><p id="par0060" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En el caso presentado se decidió optar por una pauta intravenosa durante 6<span class="elsevierStyleHsp" style=""></span>semanas para asegurar el cumplimiento terapéutico ante la duda de falta de adherencia a la pauta oral de antibioterapia y la persistencia de cultivos positivos para <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae.</span> Tras el tratamiento la paciente fue seguida dos años sin evidencia de recidiva de la infección por <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae.</span></p><p id="par0065" class="elsevierStylePara elsevierViewall">En conclusión, debe recordarse que, aunque de manera excepcional, la espondilodiscitis infecciosa puede afectar al segmento cervical, siendo imprescindible un exhaustivo estudio microbiológico para poder identificar etiologías muy poco probables como <span class="elsevierStyleItalic">S.</span><span class="elsevierStyleHsp" style=""></span><span class="elsevierStyleItalic">pneumoniae</span> y así optimizar el tratamiento antibiótico más adecuado.</p></span></span>" "textoCompletoSecciones" => array:1 [ "secciones" => array:4 [ 0 => array:2 [ "identificador" => "sec0005" "titulo" => "Descripción del caso" ] 1 => array:2 [ "identificador" => "sec0010" "titulo" => "Evolución" ] 2 => array:2 [ "identificador" => "sec0015" "titulo" => "Discusión" ] 3 => array:1 [ "titulo" => "Bibliografía" ] ] ] "pdfFichero" => "main.pdf" "tienePdf" => true "multimedia" => array:2 [ 0 => array:7 [ "identificador" => "fig0005" "etiqueta" => "Figura 1" "tipo" => "MULTIMEDIAFIGURA" "mostrarFloat" => true "mostrarDisplay" => false "figura" => array:1 [ 0 => array:4 [ "imagen" => "gr1.jpeg" "Alto" => 847 "Ancho" => 755 "Tamanyo" => 77393 ] ] "descripcion" => array:1 [ "es" => "<p id="spar0005" class="elsevierStyleSimplePara elsevierViewall">Radiografía lateral cervical. 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Diagnóstico a primera vista
Dolor cervical y fiebre: un microorganismo inesperado
Cervical pain and fever: An unexpected microorganism
Jesús Alonso-Carrilloa,
, Amaya Hilariob, Adrián López-Albaa, Antonio Laluezaa,c,d
Autor para correspondencia
a Departamento de Medicina Interna, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
b Departamento de Radiodiagnóstico, Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid, España
c Departamento de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad Complutense, Madrid, España
d Instituto de Investigación Hospital 12 de Octubre (i+12), Madrid, España