El síndrome de absceso hepático por Klebsiella pneumoniae (K. pneumoniae) es una infección adquirida en la comunidad, caracterizada por absceso hepático primario, bacteriemia y complicaciones metastásicas (abscesos pulmonares, cerebrales, de psoas, osteomielitis, meningitis y endoftalmitis) con elevada mortalidad (10-40%). Se presenta en pacientes inmunocompetentes y el principal factor de riesgo es la diabetes1.
Caso clínicoPaciente diabético de 67 años con antecedentes de cardiopatía isquémica e hipertensión arterial. En 2006 neumonía bilateral, colecistitis litiásica y shock séptico por K. pneumoniae. En 2007 neumonía comunitaria (K. pneumoniae en esputo) y en 2008 colecistectomía laparoscópica.
Acude a urgencias por cuadro de 48h de disminución brusca de la agudeza visual, fiebre (39°C) y cefalea. Se diagnostica de uveítis posterior de ojo derecho, y se inicia tratamiento corticoideo. Un día después presenta muy mal estado general, con cefalea holocraneal intensa, sonofobia, fotofobia, fiebre (38°C) y dolor abdominal a la palpación.
Estudios complementarios revelan hiperglucemia importante, ligera hipertransaminemia y leve deterioro de la función renal; punción lumbar con líquido claro, pleocitosis y proteinorraquia. Electrocardiograma, radiografía de tórax, TC cerebral y ecocardiograma normales. Ecografía abdominal con absceso de 12mm en lóbulo hepático izquierdo.
Se inicia terapia empírica con ceftriaxona y vancomicina intravenosas, y ceftazidima y vancomicina intravítreas. En LCR, orina y hemocultivos se aisla K. pneumoniae, sensible a todos los antibióticos excepto ampicilina. El aislamiento se envía a laboratorio de referencia para confirmar sospecha de serotipo K1.
Seis días después del ingreso, por mala evolución, se decide enucleación del ojo derecho aislándose nuevamente K. pneumoniae en humor vítreo.
Disminuye su nivel de conciencia y presenta hemiparesia izquierda. Se realiza Body-TC que muestra múltiples hemorragias cerebrales, nódulos pulmonares, 2 colecciones abscesificadas en segmento IV hepático y líquido libre perirrenal izquierdo. Se cambia tratamiento a meropenem, amikacina y linezolid. Colonoscopia programada, sin alteraciones.
En ecografías posteriores las colecciones hepáticas alcanzan los 40mm. Se intenta drenaje percutáneo guiado radiológicamente sin éxito. Se mantuvo tratamiento con meropenem, ceftriaxona y azitromicina hasta 8 semanas, consiguiéndose recuperación neurológica y resolución de lesiones cerebrales, pulmonares y hepáticas.
DiscusiónK. pneumoniae es una enterobacteria gramnegativa que coloniza nasofaringe y tubo digestivo. La hipermucoviscosidad es una característica que solo presentan algunos linajes de K. pneumoniae, y se asocia a mayor poder patógeno. Las cepas serotipo K1 son positivas para el gen magA, asociado a hipermucoviscosidad que es parte del operón capsular del serotipo K1 y fundamental para la síntesis de exopolisacáridos. El plásmido regulador del fenotipo mucoide A (rpmA) es el activador transcripcional que forma parte del mecanismo molecular que amplifica la síntesis de polisacáridos. Su virulencia se ha asociado, también, con el gen aerobactina, sideróforo que mantiene un flujo constante de hierro a la bacteria incrementando su letalidad2–4.
Estas cepas causan abscesos hepáticos con afectación metastásica (endoftalmitis endógena e infecciones del SNC)5. Este síndrome es una enfermedad infecciosa emergente, inicialmente descrita en Asia, pero documentada también en pacientes no asiáticos, y cuyo único factor de riesgo es la diabetes (que altera la fagocitosis en las células de Kupffer). Otros autores piensan que el serotipo K1 es el único factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones sépticas, incluso en pacientes inmunocompetentes6,7.
En España hay pocos casos descritos8,9. Este es el primero con afectación multiorgánica documentado en nuestro hospital. El paciente fue delegado de una compañía aérea con viajes a países orientales y residió durante 4 años en Emiratos Árabes, por lo que pensamos que pudo haber adquirido la K. pneumoniae fuera de España, acantonándose en la vía biliar a pesar del correcto tratamiento antibiótico.
Creemos que, aunque el síndrome de absceso hepático por K. pneumoniae en nuestra área sea una entidad muy poco frecuente, debe ser tenido en cuenta, sobre todo en pacientes diabéticos. La diabetes es un factor de riesgo y se asocia a un peor pronóstico visual en pacientes con endoftalmitis2. Un control estricto de la glucemia puede prevenir complicaciones metastásicas en pacientes infectados por K. pneumoniae serotipo K1. Aunque el tratamiento sea el adecuado (cefalosporinas de tercera generación que penetran bien en vítreo y SNC), un diagnóstico precoz permitiría un drenaje percutáneo pronto, lo que podría evitar la aparición de focos metastásicos10.
