Varón de 64 años, ganadero en Extremadura. Sin antecedentes médico-quirúrgicos relevantes, ni tratamiento habitual. Viaje a Senegal hace 6 años. Acude con lesión cutánea de 1,5cm de diámetro en la base del segundo dedo de la mano derecha, de un mes de evolución (fig. 1). Describe la evolución insidiosa de una pápula puntiforme eritematosa y discretamente pruriginosa, que crece en diámetro y volumen hasta desarrollar un nódulo con tejido de granulación, de escasa sintomatología, y sin otras alteraciones loco-regionales o síntomas sistémicos. No refiere traumatismos locales o picaduras de insecto. Dos semanas antes de comenzar el cuadro había estado ordeñando repetidamente a una vaca con mastitis para salvaguardar la alimentación del ternero.
Evolución
En el análisis anatómico-patológico de la biopsia de la lesión se objetiva necrosis epidérmica y proliferación en la dermis de numerosos vasos con infiltrado inflamatorio mixto. En el Centro Nacional de Microbiología, mediante microscopia electrónica, se observaron partículas de parapoxvirus (figs. 2 y 3).
El nódulo del ordeñador, llamado también seudoviruela del ganado vacuno o verruga de los ordeñadores1, es una infección viral benigna producida por el virus Pseudocowpox, del género Parapoxvirus (PPV), virus ADN bicatenarios envueltos. Es una zoonosis de distribución universal de personas en contacto con ganado2–4. La enfermedad fue descrita por Kaempfer en l896, y el virus fue aislado por primera vez en cultivos celulares por Friedman-Kein1. El género de los PPV pertenece a la familia Poxviridae, y se describen 4 especies: Parapoxvirus ovis u Orf, Parapoxvirus bovis 1 (estomatitis bovina papular), Parapoxvirus bovis 2 (nódulo del ordeñador) y Parapoxvirus de los ciervos comunes de Nueva Zelanda5.
El contagio se produce por contacto con la zona nasal o las ubres de ganado bovino infectado, o por manipulación de su carne3, sin que exista transmisión entre humanos2. Lo más común son lesiones en las extremidades superiores, con localizaciones atípicas como la cara5.
Tras 4-15 días de incubación aparecen de una a 5 lesiones cutáneas en el punto de inoculación2,3. Transcurre durante 4-8 semanas, comenzando como una lesión maculopapular rojiza, de crecimiento centrífugo, que evoluciona a una úlcera exudativa con halo eritematoso, para terminar en una fase papilomatosa de tejido de cicatrización seco y oscuro que se resuelve sin apenas signos residuales2–4. Es característica la ausencia de linfadenopatías locorregionales y síntomas sistémicos1,3,5, solo observado en algunos sujetos inmunodeprimidos o en lesiones complicadas por sobreinfección bacteriana, que es la complicación más frecuente2,3. La infección deja inmunidad duradera1.
El diagnóstico se basa en la historia epidemiológica, la histopatología, la demostración de las partículas virales por microscopia electrónica, la detección del virus en muestras tisulares mediante PCR o demostrando anticuerpos neutralizantes3,4.
En la histopatología se puede observar hiperqueratosis y acantosis en la epidermis, e inclusiones eosinofílicas intracitoplasmáticas. En la dermis se observa un infiltrado inflamatorio mononuclear y eosinofílico3.
Para el diagnóstico diferencial se considerarán otras infecciones por PPV, como el Orf, clínicamente indistinguible, pero causado por una especie diferente. También conocido como ectima contagioso o dermatitis pustular contagiosa, que se transmite por el contacto con saliva de ovejas y cabras infectadas, y es inusual el contagio al procesar su carne2,4. Así mismo pensaremos en infecciones por micobacterias atípicas, tuberculosis cutánea, picadura de la araña reclusa marrón, esporotricosis, tularemia, carbunco, sífilis, granuloma por pelo de ganado, panadizo herpético y ectima1–3.
En general no es necesario tratamiento porque la lesión se resuelve espontáneamente. Se debe procurar la higiene local y vigilar signos de sobreinfección por si fuera necesario antibioterapia tópica1. Solo en pacientes inmunocomprometidos se podría aplicar otras alternativas tópicas como el imiquimod2. En caso de animales enfermos se les debe aislar, manipular con guantes y mantener una higiene de manos estricta1. Existe vacunación veterinaria1.
Las características clínicas, la observación del PPV, el análisis microbiológico y la epidemiología nos llevaron a definir el caso como nódulo de los ordeñadores. Aunque cada vez menos frecuente en nuestro medio, la ausencia de síntomas generales y la resolución espontánea conduce a eludir la asistencia sanitaria, por lo cual probablemente sea una entidad infranotificada3.
Agradecimiento especial a la Dra. Mar Lago, al Servicio de Dermatología y de Anatomía Patológica del Hospital Universitario La Paz-Cantoblanco-Carlos III.
