Valorar la incidencia y factores de riesgo del estreñimiento en pacientes con traumatismo grave (TG).
Material y métodoEstudio observacional retrospectivo (enero a diciembre de 2011) de las historias clínicas de pacientes con TG y estancia ≥5 días. Análisis descriptivo de variables, análisis inferencial: «t» de Student y Chi cuadrado con SPSS 17.0. Significación p<0,05.
ResultadosOchenta pacientes cumplieron los criterios de inclusión; solo se pudieron analizar 69. Presentaron estreñimiento el 84,06% de acuerdo con la definición proporcionada por el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición de la SEMYCIUC. El día más frecuente de la primera deposición fue el 7.° y el 9.° tras tolerancia de nutrición enteral. Hubo significación estadística de la presencia de estreñimiento con: estancia, días de sedación/relajación/opiáceos y ventilación mecánica (VM). No se dio significación estadística entre nutrición enteral precoz (NEP) y estreñimiento.
ConclusionesLa frecuencia de estreñimiento en los pacientes con TG es muy elevada. La estancia en UCI, los días de sedoanalgesia, relajación y la VM son factores de riesgo que se asocian a la aparición de esta complicación. Deberían prescribirse laxantes de forma profiláctica
To evaluate the incidence and risk factors of constipation in patients with severe trauma (ST).
Materials and methodA retrospective observational study (January-December 2011) of medical records in ST-patients with a minimum stay of 5 days was performed. Descriptive analysis of variables, inferential analysis: Student's T test and Chi-square of SPSS 17.0. Significance level P<.05.
ResultsA total of 80 patients fulfilled the inclusion criteria, but only 69 could be analyzed. Of these, 84.06% showed constipation (according to its definition by the Work Group for Metabolism and Nutrition SEMICYUC). The most frequent day of first stool was day 7 and 9 after tolerance of enteral nutrition. Statistical significance (S.S.) of constipation was found with stay, days of sedation/relaxation/opiates, and mechanical ventilation. There was no S.S. between early enteral nutrition (EEN) and constipation (P>.05).
ConclusionsThere is a very high incidence of constipation in ST patients. ICU stay, days of analgesic sedation, relaxation, and mechanical ventilation are risk factors that influence the occurrence of this problem. Laxatives should be prescribed prophylactically.
Las complicaciones gastrointestinales son muy frecuentes en los pacientes críticos1,2. Se estima que la mitad de los que reciben nutrición enteral a través de sonda gástrica presenta alguna complicación gastrointestinal asociada durante su evolución1, que puede conducir a la suspensión de la nutrición enteral en estos pacientes sometidos a grandes niveles de estrés y con aumento de requerimiento energético.
El estreñimiento es la complicación que ha recibido menor atención, frente a la diarrea o al aumento del residuo gástrico3. Hay pocos estudios que aborden el estreñimiento como un problema específico4.
No existe una definición homogénea del estreñimiento en pacientes críticos; puede ser por este motivo por el que la incidencia del estreñimiento sea tan variable5, del 3-83% dependiendo de los estudios que se consulten6–9. Esta falta de consenso puede ser debida a la conocida disfunción motora del intestino grueso que ocurre en los pacientes graves, en los que en el mejor de los casos la recuperación de dicha función no tiene lugar hasta los 7-10 días posteriores al ingreso1.
En el paciente crítico los episodios de sepsis y shock suelen ser frecuentes, y estos deterioran la motilidad gastrointestinal, elevan los niveles de circulación de endotoxinas, mediadores inflamatorios, así como una mayor producción de óxido nítrico. Por otro lado, el estreñimiento puede producir sobrecrecimiento bacteriano, y esto es a su vez causa de infección nosocomial y sepsis10.
Otros factores causales de la presencia de estreñimiento son: inmovilidad11, hipotensión3, hipoxia3, tratamiento con diferentes fármacos de empleo habitual en enfermos críticos como sedantes (principalmente benzodiacepinas12) y opiáceos12–15, así como el empleo de vasopresores, las propias lesiones que presenta el paciente o un soporte nutricional no adecuado3,10.
Las consecuencias del estreñimiento no son conocidas, pero sí podemos decir que tiene efectos negativos sobre la mucosa del colon, la tolerancia a la nutrición enteral (NE) y la evolución de los pacientes1, por estar relacionada con el fracaso en el destete en los pacientes sometidos a ventilación mecánica,9 o al aumento en días de estancia,3,16 infección3, o la mortalidad en UCI3, así como por la posible presencia de distensión abdominal, vómitos, obstrucción y/o perforación intestinal, síndrome compartimental abdominal o síndrome de Ogilvie, entre otras13,17.
El objetivo de este trabajo es conocer la incidencia y factores de riesgo del estreñimiento en pacientes con traumatismo grave (TG).
Material y métodosEstudioSe realizó un estudio observacional retrospectivo durante el periodo de enero a diciembre de 2011 en una unidad monoespecífica de atención al TG del Hospital Universitario 12 de Octubre del Servicio Madrileño de Salud; dicha unidad consta de 8 camas de cuidados críticos y un box de atención inicial al paciente con TG.
Criterios de inclusiónPacientes con TG, de edad ≥18 años y una estancia en UCI ≥5 días. Se ha considerado este criterio basándonos en la definición de estreñimiento del Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición SEMICYUC18.
Criterios de exclusiónPacientes con estancia ≤5 días y/o que no fueran diagnosticados como TG.
MuestraOchenta pacientes cumplían los criterios de inclusión definidos, pero solo fueron analizados 69 por dificultad en la localización de la historia clínica.
DefinicionesEstreñimiento según el Grupo de Trabajo de Metabolismo y Nutrición SEMICYUC18: «primer episodio de estreñimiento, ausencia de deposiciones al cuarto día del inicio de la nutrición enteral», «segundo episodio de estreñimiento, ausencia de deposición durante 3 días consecutivos tras 2 semanas de nutrición enteral».
NE precoz (NEP): introducir soporte nutricional al paciente en las primeras 24h de ingreso.
Tolerancia a la NE: débitos menores de 500cc durante las primeras 24horas de NE.
Recogida de datosPara la recogida de datos se diseñó un registro específico que incluía las siguientes variables:
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Variables demográficas: edad, sexo, días de estancia en UCI, días en ventilación mecánica e intervenciones quirúrgicas.
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Variables monitoras de soporte nutricional: día de inicio de NE, tipo y tolerancia a la NE.
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Variables relacionadas con la administración de medicación: uso de sedantes (fármaco y días de administración), uso de relajantes musculares (fármaco y días de administración), uso de analgésicos (fármaco y días de administración), uso de fármacos procinéticos y su indicación (profiláctico o de tratamiento), uso de laxantes (día de administración, tipo y efectividad) y uso de enemas (número, día de administración, tipo, efectividad)
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Variables monitoras del ritmo intestinal: día de la primera deposición, episodios de estreñimiento según definición.
La recogida de datos se realizó según la hoja de registro diseñada previamente. Los datos fueron obtenidos mediante la revisión de historias clínicas una vez que el paciente había sido dado de alta de la UCI.
Análisis estadísticoPara el análisis de las variables se utilizó estadística descriptiva: las variables cualitativas fueron expresadas mediante frecuencias absolutas y relativas y las variables cuantitativas fueron expresadas como media ±desviación estándar (DE).
Para el análisis de las relaciones entre las variables se utilizó estadística inferencial: test de la «t» de Student para muestras independientes al contrastar la influencia de días de ventilación mecánica, sedación, opiáceos, relajación y estancia en la UCI en la aparición de estreñimiento y prueba de Chi cuadrado para analizar la relación de la NE precoz y su tolerancia en la aparición de este.
Para la recogida de datos y su posterior análisis se utilizó el programa estadístico Stadistical Package for Social Science (SPSS) en su versión 17.0.
Los datos se han manejado de forma confidencial de acuerdo a la Ley 15/1999 de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal.
ResultadosSe estudió la incidencia y factores que se asocian al estreñimiento en 69 del total de pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, 57 (82,61%) eran hombres y 12 (17.39%) mujeres, con una edad media de 43.52 y una DE±18,5.
Precisaron intervención quirúrgica 42 (60,86%), de los cuales 19 (23%) fueron de traumatología y 12 (17,2%) de neurocirugía. La estancia media en la UCI fue de 17,27±15 días y fallecieron 2 pacientes.
Se inició NE de forma precoz en 49 (71%) pacientes, tolerándola de forma adecuada 67 (97,1%). La dieta administrada de forma más frecuente en infusión continua o combinada con otras fue: dieta completa hiperprotéica para pacientes con alto grado de estrés metabólico en un 73,20%, seguida de dieta polimérica hiperproteica, concentrada y con fibra en un 39,13%.
El 88,41% de los pacientes precisaron sedación, siendo el midazolam de forma única o combinada el sedante administrado de forma más frecuente (78,2%). La combinación de propofol y midazolam con un 56,53% fue la más utilizada. La duración media de la sedación en nuestro estudio fue de 6,1±4,5 días. El 95,65% de los pacientes recibieron analgesia. El cloruro mórfico fue el fármaco de elección. La analgesia se mantuvo durante una media de 9,2±8,13 días. La administración de fármacos relajantes en perfusión continua se requirió en 27,54% durante 3,22±4,4 días, siendo el cisatracurio el fármaco administrado.
El 91,31% de los pacientes precisó ventilación mecánica durante 10,9±10,14 días. El estreñimiento se presentó en 58 pacientes (84,06%) con una media de días de estreñimiento de 8,5±5,08. La distribución de episodios se muestra en la figura 1.
La primera deposición se presentó de manera más frecuente entre el 7.° y 9.° día tras tolerancia de NE (fig. 2).
Los fármacos laxantes fueron administrados a 54 pacientes (78,26%), la parafina líquida fue el único usado. veinticuatro pacientes necesitaron pauta de procinéticos, siendo la metroclopamida el más utilizado, y la etiología por la que se administró en un 62,5% fue el aumento de residuo gástrico según el protocolo de la unidad.
Como tratamiento del estreñimiento se administró como mínimo un enema al 42,03% de los pacientes. En las figuras 3–5 se representa el tipo de enema, el día de administración del enema tras la tolerancia a la NE, así como el número de enemas por paciente.
De los pacientes que recibieron la administración de enemas solo en el 30,42% se obtuvo respuesta efectiva. La efectividad del primer enema fue del 18,84%.
En la tabla 1 se presenta la asociación de los factores asociados con el estreñimiento. Al analizar la relación con los días de sedación, relajación, opiáceos, ventilación mecánica y estancia en la UCI en la presencia de estreñimiento se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, cuando valoramos la relación con la NE precoz y la tolerancia a la NE en la aparición del estreñimiento no encontramos diferencias estadísticamente significativas (0,602).
Influencia de los factores estudiados en el estreñimiento. Comparación de las puntuaciones medias y significaciones estadísticas («t» de Student)
| Estreñimiento | No estreñimiento | Valor de p | |
| Media días de estancia | 18,75 | 9,45 | 0,000 |
| Media días de ventilación mecánica | 12,01 | 4,55 | 0,000 |
| Media días de cloruro mórfico | 10,26 | 3,52 | 0,000 |
| Media días de sedación | 6,84 | 2,23 | 0,000 |
| Media días de relajación | 3,70 | 0,25 | 0,001 |
En la bibliografía consultada se encuentran pocos estudios específicos sobre la incidencia del estreñimiento en el paciente crítico. Los pacientes que constituyen la muestra son médico-quirúrgicos3–5,14, lo que hace difícil la comparación de nuestro estudio con otros.
Los pacientes del estudio presentaron estreñimiento con una incidencia del 84,06%. En estudios que definen el estreñimiento como 3 días sin hacer deposición encontramos incidencias elevadas, un 83% en pacientes sometidos a ventilación mecánica y sin administración precoz de laxantes9. Con estas mismas características Nassar et al4. muestran una incidencia del 69%, Gacouin et al.3 nos hablan del 60% tras 6 días sin deposición y Patanwala et al.14 del 50% tras 4 días sin deposición; incluso Grau et al.2, alargando la definición de estreñimiento hasta 7 días sin deposición, muestra una incidencia del 9%.
El uso de opiáceos en pacientes críticos es un factor que fomenta la aparición de estreñimiento, porque provoca inhibición del peristaltismo, de las contracciones y aumenta la absorción de los líquidos, dando lugar a disfunción en el intestino y, por lo tanto, retrasando la deposición12,14,19. Sin embargo esta analgesia es considerada el patrón de oro para el tratamiento del dolor en los pacientes con traumatismos20, y así es confirmado en nuestro estudio, en el que el analgésico más administrado fue el cloruro mórfico en un 95,65%.
Hay estudios que muestran que no está asociado un aumento en la incidencia de estreñimiento con el uso de derivados mórficos como el fentanilo4,17.
Para prevenir el estreñimiento derivado del uso de opiáceos se recomiendan medidas como la deambulación precoz, el inicio precoz de NE, el uso de antiinflamatorios no esteroideos y uso de analgesia torácica epidural, entre otras12,21.
Los pacientes que presentaron mayor tiempo de ventilación mecánica tuvieron más incidencia de estreñimiento; en esta línea Mostafa9 et al. apoyan la presencia de estreñimiento con fracaso en el destete de la ventilación mecánica; Gacouin et al3. y Van der Spoel et al16. lo asocian con aumento en los días con ventilación mecánica.
Por otro lado, también encontramos asociación entre estreñimiento con una mayor estancia en UCI3,6,16, quizás porque como muestra alguno de los estudios consultados la proporción de infecciones bacterianas adquiridas fue significativamente mayor en pacientes con retraso en la defecación3. Hay un ensayo clínico que muestra que la realización de deposición dentro de los 6 primeros días después del ingreso en UCI está asociado a una menor estancia en esta unidad5.
A pesar de ser considerado el estreñimiento una complicación mayor, no existen directrices o recomendaciones disponibles para el manejo del estreñimiento en UCI17; puede ser este el motivo por el que muchas unidades de críticos no tengan protocolizado su manejo3,9,22. Ciertos estudios consultados revelan que tras la implementación de un protocolo de manejo intestinal se redujo la incidencia de estreñimiento de un 57,7 a un 37%, o de un 83 a un 40%10,23.
El inicio precoz de NE está contemplado en muchos de los estudios consultados3,6,25, algunos atribuyen una menor incidencia de estreñimiento a este factor3,4,18 y otros estudios muestran la reducción de complicaciones infecciosas15,26. En nuestra muestra no hemos encontrado significación estadística entre estas variables, coincidiendo así con otros estudios revisados2–4.
Pensamos que el hecho de introducir los laxantes al quinto día de ingreso en UCI (como más frecuente), unido a que el laxante más utilizado es la parafina líquida, influye en nuestra incidencia de estreñimiento. Hay estudios en los que se introducen antes17 y describen una incidencia menor en su muestra, teniendo en cuenta también que los laxantes más usados son los osmóticos5. Algunos autores recomiendan la combinación de laxantes estimulantes y osmóticos12,15,24 o el aumento del número de dosis administradas en función de los resultados obtenidos24.
Respecto al uso de enemas, en nuestro estudio solo un 40% reciben enemas a pesar de una elevada incidencia de estreñimiento, quizás por la no existencia de un protocolo que unifique cuándo ponerlo; además solo el 30% son efectivos, tal vez porque se introducen tardíamente (día 9.° como día más frecuente del inicio de su administración) unido, muy probablemente, a nuestro inicio tardío de laxantes.
La bibliografía consultada recomienda la temprana introducción de enemas, en ausencia de deposición tras 3 días de terapia con laxantes5 y su inclusión dentro de los algoritmos de manejo del estreñimiento24,26 cuando el estreñimiento es refractario al uso de laxantes12.
Limitaciones del estudioAl tratarse de un estudio observacional retrospectivo las limitaciones de este estudio son las derivadas de este tipo de investigaciones, así como el problema de accesibilidad a las historias clínicas de los pacientes, que solo permitieron revisar 69 de las 80 que cumplían criterios de inclusión. En nuestro hospital se ha comenzado a digitalizar toda la información contenida en estos documentos y muchas de estas historias no estaban accesibles por este motivo.
También tendremos en cuenta que la ausencia de protocolo de manejo del estreñimiento en nuestra unidad favorece la heterogeneidad en la manera de abordar y tratar esta complicación, dificultando la extracción de datos que podrían haberse utilizado para este estudio.
ConclusiónLa frecuencia de estreñimiento en los pacientes con TG es muy elevada. La estancia en UCI, los días de sedoanalgesia, relajación y ventilación mecánica son factores de riesgo que influyen en la aparición de esta complicación.
Es importante la introducción precoz de laxantes y la implementación de protocolos multidisciplinares para la detección y tratamiento precoz del estreñimiento. Son necesarios más estudios que definan y evalúen el funcionamiento intestinal en los pacientes críticos, especialmente el estreñimiento.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
