El delirium tiene una elevada incidencia en las unidades de cuidados intensivos y se encuentra infradiagnosticado e infratratado.
ObjetivoDescribir las experiencias de las enfermeras de la UCI de adultos en la identificación y aplicación de las medidas no farmacológicas para la prevención y tratamiento del delirium.
MétodoEstudio cualitativo fenomenológico, mediante grupos de discusión. Criterio de inclusión: enfermeras de UCI con un año o más de experiencia. Muestreo: por propósito y técnica de bola de nieve. Recogida de datos: grupos de discusión que se transcribieron para su análisis. Se realizó análisis temático de los textos.
ResultadosCuatro temas identificados: a) la estructura física y social de la UCI; b) la implicación de la familia; c) la necesidad de formación de los profesionales sanitarios; y d) favorecer el ciclo sueño-vigilia.
ConclusionesControlar el medio ambiente de la UCI para hacerlo más amigable, modificar la rutina de trabajo para favorecer el descanso, implementar acciones de formacio¿n y flexibilizar el horario de visitas.
The incidence of delirium in intensive care units is high and it has been under-diagnosed and under-treated.
ObjectiveTo describe the experiences of ICU nurses in the identification and application of non-pharmacological treatments.
MethodA qualitative phenomenological research study was performed, based on focus groups. Inclusion criteria: ICU nurses with one year of more of experience were included.
Sample Purpose and snowball technique. Data collection: Data from the focus groups were transcribed for analysis and a thematic analysis of the texts was performed.
ResultsFour themes were identified: a) the physical and social structure of the ICU b) family involvement, c) need for training of health professionals, and d) encouraging the sleep-wake cycle.
ConclusionsIt is necessary to control the ICU environment to make it more friendly, to change the routine work to promote relaxation, implement training activities and to make visiting hours flexible.
El delirium o síndrome confusional agudo (SCA) se define, siguiendo las recomendaciones del DSM-IVTR, como un cuadro que cursa con una rápida presentación, de horas o días, que se caracteriza por la presencia de cambios en el estado basal del comportamiento del enfermo, acompañado de variaciones en su nivel de conciencia, alteraciones en la percepción y pensamiento desorganizado1.
Dentro del marco conceptual del SCA existen muchas definiciones. No existe consenso a la hora de denominar el síndrome, y puede aparecer con diferentes denominaciones como síndrome de unidad de cuidados intensivos (UCI), SCA, psicosis funcional, delirio postoperatorio y psicosis cardiaca2. Destaca a nivel internacional la establecida por el DSM-IV-TR: «El delirio o síndrome confusional agudo es un grave trastorno neurosiquiátrico de origen orgánico que se caracteriza por la aparición de alteraciones de conciencia y de las funciones cognitivas y suele tener un curso fluctuante». Es de carácter agudo, se manifiesta habitualmente en horas o días y es de origen orgánico; se produce en el contexto de una enfermedad médica general o a consecuencia del uso o la abstinencia de determinadas sustancias3. Pero en el contexto español, y de unidades de UCI, el término delirio es el más utilizado actualmente, y es definido como: «… una alteración transitoria y reversible del estado mental, de etiología multifactorial, de inicio brusco y evolución fluctuante, que cursa con síntomas de desorientación, agitación e incluso ideas paranoides o alucinaciones. Aparece con frecuencia a partir del tercer día de estancia en la UCI y suele desaparecer una vez que el paciente es dado de alta a una planta de hospitalización»3. Así el delirium o SCA se caracteriza por ser un cuadro que cursa con una rápida presentación, horas o días, que se caracteriza por la presencia de cambios en el estado basal del comportamiento del enfermo, acompañado de variaciones en su nivel de conciencia, alteraciones en la percepción y pensamiento desorganizado1.
Este cuadro que va a presentar 3 manifestaciones: delirio hiperactivo (paciente combativo, agitado e incluso agresivo), delirio hipoactivo (paciente aletargado, apático) y el delirio mixto2.
La incidencia del SCA tiene una horquilla de incidencias que varía desde el 50 hasta el 80% en los pacientes sometidos a ventilación mecánica3. Las complicaciones del delirium en las UCI se van a dividir en 3 categorías a corto, medio y largo plazo. Dentro de las complicaciones que se producen a corto plazo se encuentran la autoextubación y la retirada accidental de catéteres4. Las complicaciones a medio plazo están en relación con el aumento del tiempo de hospitalización5,6 y el aumento del gasto sanitario7. Las complicaciones a largo plazo son las alteraciones cognitivas a largo plazo8 y el aumento de la mortalidad mas allá de 6 meses9,10.
Los profesionales de enfermería de las UCI se encuentran en una posición destacada para la prevención, diagnóstico precoz y tratamiento del SCA2. Numerosos estudios cualitativos destacan la labor de los profesionales de enfermería especialmente para la aplicación de las medidas no farmacológicas en las UCI11–13.
El objetivo principal es describir las experiencias de las enfermeras de UCI de adultos en la identificación y aplicación de las medidas no farmacológicas para la prevención y tratamiento del SCA en el paciente crítico.
Como objetivos secundarios se encuentran describir: a) la influencia del medio físico y social; b) la implicación de la familia; c) el aspecto formativo de las enfermeras; y d) la influencia del ciclo sueño-vigilia.
Material y métodoEstudio cualitativo fenomenológico descriptivo mediante la aplicación de grupos de discusión14–16, utilizando para el análisis de los datos cualitativos el análisis temático propuesto por Braun y Clarke17.
Los estudios cualitativos se centran en describir y profundizar en el significado de las personas que viven un fenómeno determinado, como la aplicación de un nuevo sistema de trabajo y modificar rutinas de trabajo18. La realidad de los participantes se va a estudiar da través de las narraciones obtenidas desde sus entrevistas, por los investigadores. De este modo se puede comprender el significado de su experiencia y el motivo de sus acciones19.
Criterios de inclusiónEnfermeros de cuidados intensivos con un año o más de experiencia que en el momento de realizar el estudio estuvieran trabajando en la UCI, independientemente de su edad y sexo. En las unidades donde se ha realizado el reclutamiento de los participantes son unidades que atienden pacientes con SCA.
Criterios de exclusiónEnfermeros con menos de un año de experiencia, unidades no críticas que no manejen pacientes con SCA.
Estrategia de muestreoSe realizaron 2 tipos de muestreo en el reclutamiento de participantes. El primero fue un muestreo por propósito20. Este muestreo está destinado a recoger narraciones y vivencias de los protagonistas, el personal de enfermería de las unidades de críticos. El segundo muestreo consistió en la aplicación de la técnica de bola de nieve20. Consiste en el contacto a través de las participantes del estudio con otras enfermeras que cumplen los criterios de inclusión. En este caso las participantes sirven de conexión entre los investigadores y los nuevos participantes. Para comprender a los participantes, su entorno y contexto social (las unidades de críticos) es preciso que los investigadores no condicionen a los participantes mediante su acción directa en la recogida e datos o durante el diseño del estudio21,22.
La recogida de datos se realizó mediante la aplicación de grupos de discusión16. Se construyeron 3 grupos homogéneos de enfermeras que cumplían los criterios de inclusión. Los grupos se realizaron en una sala de reuniones de la Universidad Rey Juan Carlos y del Hospital Universitario de Fuenlabrada, específica para el grupo de discusión. A los participantes se les invitaba a acudir al grupo de discusión informándoles previamente del estudio, objetivos, recogida y tratamiento de los datos. Posteriormente tras su aceptación se citaba a los participantes de cada grupo de discusión para su realización. Se utilizó una pregunta de apertura y posteriormente se aplicaba una guía de preguntas semiestructuradas, construidas mediante la revisión bibliográfica previa23. En la tabla 1 se plasma la guía de preguntas semiestructuradas.
Guía de preguntas semi-estructuradas de los grupos de discusión
| Área a investigar | Preguntas para el grupo de discusión |
| Pregunta de apertura | ¿Qué factores o elementos consideráis relevantes en la generación del síndrome confusional agudo? |
| Estructura física y social de la UCI | ¿A qué nivel o cómo influye el ambiente laboral de la unidad de cuidados intensivos en la prevención, identificación, y/o manejo del síndrome confusional agudo? |
| ¿Co¿mo influye la organizacio¿n y/o distribucio¿n de actividades y cuidados en la prevencio¿n, identificacio¿n y/o manejo del paciente con si¿ndrome confusional agudo? | |
| ¿A qué nivel o co¿mo influye la estructura fi¿sica y/o su distribucio¿n de la unidad de cuidados intensivos en la prevencio¿n, identificacio¿n y/o manejo del paciente con si¿ndrome confusional agudo? | |
| Familia | ¿A qué nivel o co¿mo influye la familia en la prevencio¿n y/o manejo del paciente con si¿ndrome confusional agudo? |
| Formación | ¿Has estudiado sobre el si¿ndrome confusional agudo? ¿Co¿mo has desarrollado el conocimiento sobre el si¿ndrome? |
Todos los grupos de discusión se grabaron, se pidió permiso de manera previa a la grabación y se obtuvo de igual modo consentimiento informado previo, y se obtuvieron notas de campo de los investigadores durante los grupos de discusión15. Posteriormente todas las grabaciones se transcribieron palabra por palabra.
Análisis cualitativoSe utilizó la propuesta de análisis temático de Braun y Clarke17. Este análisis consiste en identificar las unidades de significado más simples en los textos transcritos. Posteriormente se van agrupando en grupos con significados y características comunes, hasta formar e identificar aquellos temas y subtemas que describían las medidas no farmacológicas que el personal de enfermería de las UCI de adultos utiliza para la prevención y tratamiento del SCA en el paciente crítico. Este análisis es de tipo inductivo24, obteniendo resultados e identificando los temas y subtemas a partir de las narraciones de los participantes. Se realizó el análisis de las narraciones transcritas por los investigadores, programando sesiones semanales para analizar los datos obtenidos de las diferentes fuentes para cada grupo de discusión.
Rigor metodológicoDeterminado por la validez y la verificabilidad de los datos25. La validez es la mejor aproximación disponible a la verdad de los datos recogidos de los participantes. Se traduce como la presencia en el estudio de muestras de las narraciones de los participantes que hagan referencia y apoyen las interpretaciones y descripciones de los investigadores26. En este estudio se presenta extractos de las narraciones en cada resultado. Por otro lado, la verificabilidad se define como la aplicación de mecanismos de control para repetir y asegurar las condiciones de recogida de datos empleados. El principal mecanismo es la aplicación de la triangulación27. En este estudio se han aplicado: a) triangulación por investigadores; se realizaron verificaciones del proceso de recogida de datos, del análisis y de los resultados. Se programaron reuniones semanales donde se estudiaban y discutían los grupos de discusión; y b) triangulación por participantes; se presentaba el análisis preliminar temático a los participantes para verificar, aportar más información o dar la posibilidad de contradecir los análisis interpretados por los investigadores.
Además se siguieron las recomendaciones de calidad para estudios cualitativos publicados por Consolidated Criteria for Reporting Quialitative Research (COREQ)28.
Consideraciones éticasSe manejaron los datos personales siguiendo las indicaciones de la ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de protección de datos de carácter personal, eliminando cualquier dato personal de los participantes. Una vez terminado el estudio se destruyó todo el material obtenido. Se informo de manera previa a los participantes. Una vez aceptada su participación se volvía a explicar el estudio y el procedimiento de recogida de datos, y se firmaba el consentimiento informado. Se establecieron normas a seguir por los investigadores en caso de posible daño emocional durante la participación en el grupo de discusión de los participantes. Consistía en la posibilidad de abandonar el grupo de discusión según los deseos de los participantes.
ResultadosEl estudio comenzó en enero de 2012 y finalizó en diciembre de 2012 (12 meses), se realizó en 10 hospitales de la Comunidad de Madrid, donde 16 enfermeras cumplían los criterios de inclusión; la edad media de los participantes fue de 39,06 años (DS±6,5). Se realizaron 3 grupos de discusión, en los que participaron 6, 5 y 5 enfermeras respectivamente.
La media de años de experiencia como enfermera trabajando en UCI fue de 9,87 años (DS±5,4). En la tabla 2 se exponen los datos sociodemográficos de los participantes.
Datos sociodemográficos de los participantes
| Grupo de discusión | Participantes | Codificación | Edad | Sexo | Experiencia en cuidados intensivos | Tipo de unidad | Formación sobre delirium |
| Grupo de discusión 1 | Enfermera/o 1 | GDE1E1 | 42 | Mujer | 14 años | Polivalente | No |
| Enfermera/o 2 | GDE1E2 | 38 | Mujer | 11 años | Polivalente | No | |
| Enfermera/o 3 | GDE1E3 | 39 | Mujer | 14 años | Polivalente | No | |
| Enfermera/o 4 | GDE1E4 | 33 | Varón | 9 años | Quirúrgica | No | |
| Enfermera/o 5 | GDE1E5 | 34 | Varón | 5 años | Traumatología y urgencias | No | |
| Enfermera/o 6 | GDE1E6 | 23 | Varón | 2 años | Renimación | Grupo de trabajo en el hospital | |
| Grupo de discusión 2 | Enfermera/o 7 | GDE2E7 | 27 | Mujer | 7 años | Polivalente | No |
| Enfermera/o 8 | GDE2E8 | 34 | Mujer | 7 años | Quirúrgica | No | |
| Enfermera/o 9 | GDE2E9 | 39 | Mujer | 15 años | Quirúrgica | No | |
| Enfermera/o 10 | GDE2E10 | 28 | Varón | 7 años | Traumatología y urgencias | No | |
| Enfermera/o 11 | GDE2E11 | 30 | Varón | 9 años | Polivalente | No | |
| Grupo de discusión 3 | Enfermera/o 12 | GDE3E12 | 41 | Varón | 15 años | Polivalente | No |
| Enfermera/o 13 | GDE3E13 | 35 | Mujer | 10 años | Polivalente | No | |
| Enfermera/o 14 | GDE3E14 | 39 | Mujer | 18 años | Reanimación | No | |
| Enfermera/o 15 | GDE3E15 | 37 | Mujer | 15 años | Polivalente | No | |
| Enfermera/o 16 | GDE3E16 | 34 | Varón | 13 años | Polivalente | No |
Los temas identificados que constituyen las medidas no farmacológicas para el tratamiento del SCA son: a) la estructura física y social de las UCI; b) la implicación de la familia; c) la necesidad de formación de los profesionales sanitarios; y d) favorecer el ciclo sueño-vigilia para controlar la aparición del SCA (tabla 3).
Temas identificados
| Objetivo | Definición | Temas | Etiquetas |
| Medidas no farmacológicas para el tratamiento del síndrome confusional agudo en la unidad de cuidados intensivos | Son todas aquellas acciones que realiza el personal de enfermeri¿a para conseguir llegar a tener un medio ambiente saludable y seguro para el paciente con si¿ndrome confusional agudo, incluye manejar la estructura fi¿sica y social de la unidad, el ciclo suen¿o-vigilia, la informacio¿n y la presencia de la familia, las actividades dirigidas a la orientacio¿n del paciente y la formacio¿n del personal asistencial | Estructura fisica y social de la UCIFamiliaFormaciónCiclo sueño-vigilia | Ubicación físicaLuzRuidosRutina de trabajoInformaciónPresenciaFamiliaPersonal sanitarioLuzRuidosProtocolos de descanso y sueño de los pacientes ingresados en la UCI |
La estructura física hace referencia a la ordenación del espacio físico que ocupa la UCI, la presencia de boxes aislados, de luz natural, mientras que la estructura social de la UCI hace referencia a cómo afecta la organización y la rutina de los cuidados de enfermería y el tratamiento médico, en ambos casos relacionado con a la aparición del SCA.
«Una UCI con estructura de camas abierta es más cómoda para nuestro trabajo pero realmente empeora la posibilidad de que el paciente desarrolle todo este tipo de procesos y decimos que le influye el ruido, las luces..., si les tenemos en boxes abiertos enfrente del control de enfermería y gritando pues será mucho más fácil en una estructura abierta que desarrollen delirium». GDE3-E7.
La ausencia de luz natural genera un ambiente estresante para el paciente crítico.
«Las ventanas, es que está todo muy cerrado, los pones en una cama, en el caso de mi unidad solamente una de las camas de la posición de críticos tiene ventana, el resto no ven la luz natural». GDE1-E2.
«No hay en todos los boxes, pero en la gran mayoría la ventana queda en un lateral, con lo cual el paciente siempre tiene la opción de mirar a través de la ventana». GDE-3-E5.
Los enfermeros de UCI describen cómo el ambiente en cuanto a los ruidos hace que el medio ambiente donde está el paciente crítico sea agresivo y hostil para el enfermo.
«Encima les tengo enfrente, con los monitores pitando, esas camas abiertas, delante del control de enfermería que son las 3 de la mañana y estamos diciendo: “jiji, jaja”, porque en el trabajo es verdad que no se duerme, no hay costumbre de que la gente duerma por la noche, cosa que me parece bien pero también pienso que hay enfermos si nosotros no dormimos y no callamos o por lo menos se duermen un par de ellos gritamos menos, porque es verdad que se nos olvida que los enfermos tienen que dormir». GDE-3-E-15.
Igualmente verbalizan la ratio enfermera-paciente con un inconveniente para el cuidado del paciente delirante.
«Yo tuve la oportunidad de trabajar en un sitio donde llevaba solo un paciente y yo no tengo datos, pero los pacientes no estaban tan desorientados, o se resolvía antes». GDE-2-E-8.
Ajustar los cuidados e intervenciones de enfermería a las necesidades del paciente para mejorar el tratamiento del paciente con SCA.
«A lo mejor pues eso, en vez de asearle a las 8:30, que nos ponemos nosotros ahí a piñón, pues intentar no hacerlo hasta las 10, seguir luego tu día con su rutina, que va a ser agotadora porque yo entiendo que para el paciente es agotador estar en la UCI» GDE-2-E-7.
La implicación de la familiaEste tema hace referencia a la presencia de los familiares con el enfermo, a la ampliación del horario de visitas, flexibilizando en función de las necesidades del paciente y a la necesidad de comunicación e información que tiene la familia del paciente crítico.
«Nos hemos dado cuenta de que la familia colabora mucho más, está más receptiva e incluso cuando el comportamiento del paciente no es todo lo aceptable que quisiéramos, en el caso incluso de agitación y de delirium y te colaboran, te colaboran bastante, cuando pasan pues intentan orientarlos, intentan decirle oye que estás en la UCI». GDE1-E-1.
Las enfermeras verbalizan la ampliación del horario de visitas para facilitar la presencia del familiar a pie de cama con el enfermo.
«Ampliamos por la tarde de media hora, 45 minutos más o menos que teníamos, a prácticamente de 2,5h a 3h». GDE2-E-8.
La necesidad de formación de los profesionales sanitariosHace referencia a la falta de conocimientos sobre la prevención, diagnóstico y tratamiento del paciente con SCA en la UCI por parte del personal de enfermería.
«Yo personalmente tampoco tengo la formación suficiente para tratar si no es con medicación pautada un delirio, y yo creo que bueno, que al fin y al cabo si es a base de medicación, que es como se está tratando, porque yo creo que no se trata de otra manera tampoco». GDE1-E-6.
Favorecer el ciclo sueño-vigilia para controlar la aparición del síndrome confusional agudoTodas aquellas medidas encaminadas a favorecer el descanso y el sueño del paciente ingresado en la UCI para prevenir la aparición del síndrome confusional, desde la instauración de protocolos de sueño y descanso.
Las enfermeras verbalizan la necesidad de disminuir el número de cuidados no necesarios que no van a permitir el adecuado descanso del paciente.
«Es necesario ponerle el termómetro al paciente a las 3 de la mañana». GDE-1-E-4.
«Que no existen protocolos establecidos antidelirio porque a veces tampoco se trabaja mucho en equipo, hay intensivistas que sí manejan muy bien el delirio, otros que no…, vamos, no es que no confíen, es que no les interesa para nada el delirio, no hay un protocolo establecido». GDE-2-E-6.
DiscusiónImportancia de la estructura física y social de la UCI.El control del medio ambiente, es decir, la estructura física y social de las unidades de cuidados intensivos mejora no solo la incidencia, sino también la duración de los cuadros de síndrome confusional29.
Las enfermeras verbalizan la disposición correlativa de las camas sin barreras físicas que las separen en las UCI como un factor o barrera para el control del ruido, unidades con boxes individuales y cerrados mejoran el nivel de ruido y favorecen la tranquilidad del paciente crítico29.
Las UCI convencionales donde las camas no están aisladas presentan episodios de SCA de mayor duración que aquellas que cuentan con boxes individuales, donde se disminuye el nivel de ruido y se favorece la tranquilidad del paciente crítico30.
En la misma línea el trabajo realizado por Valentin29 recomienda para el diseño de las unidades de intensivos habitaciones individuales, ya que disminuyen el estrés, la contaminación acústica y el nivel de actividad asistencial percibido por el paciente. La utilización de la luz para la prevención del SCA ha sido objeto del estudio de Taguchi31, relacionando la exposición a la terapia con luz y la prevención del delirio. El control del ruido en la UCI favorece la disminución de los estímulos potencialemnte estresantes para los pacientes, los pacientes con delirio tienen dificultad para interpretar con claridad la procedencia de los ruidos32. En la misma línea el trabjo de Rong-Fang Hu33 recomienda utilizar tapones en los oídos para controlar el nivel de ruido.
Por otra parte, las enfermeras verbalizan la necesidad de introducir cambios en los planes de cuidados de los pacientes con síndrome confusional. El trabajo de Hofs34 afirma que la ratio enfermera-paciente influye en la utilización de medidas de restricción física y farmacológica a los pacientes con síndrome confusional, las unidades con ratios más elevadas compensan la falta de personal utilizando mas restricción física y farmacológica que unidades con ratios 1:1.
En la misma línea, Pattison35 recomienda para disminuir la ansiedad que produce el ingreso en intensivos, siempre que sea posible, reducir las intervenciones de enfermería, agrupándolas y racionalizándolas. De igual manera Lundstron36 recomienda individualizar los cuidados en función de las necesidades del paciente.
La implicación de la familiaBelanger11 describe cómo la presencia de familiares o amigos es valorado por parte de la enfermería como un fin para lograr disminuir la duración y la gravedad del síndrome confusional.
Además, la presencia de la familia parece reorientar al enfermo11. El ambiente de las UCI no es el ideal ni para pacientes ni para familiares, por ello siempre que sea posible se busca flexibilizar las normas y los horarios de visita, adecuándolos a la situación del paciente37. Los familiares tienen como principal demanda la necesidad de información, pero no solo de la situación clínica del enfermo, sino de lo que ocurre alrededor del paciente38.
La necesidad de formación de los profesionales sanitariosNumerosos estudios coinciden en la falta de prevención, diagnóstico y tratamiento para el síndrome confusional39,40. Los trabajos de Schweickert, e Inouye41,42 demuestran que la utilización de medidas no farmacológicas disminuye la incidencia y la duración del delirium, pero en ambos casos es necesario implementar acciones de formación del personal sanitario. En la misma línea está el trabajo realizado para validar al español la escala CAM-ICU para el diagnóstico de SCA en pacientes críticos realizado por Tobar43.
Favorecer el ciclo sueño-vigilia para controlar la aparición del síndrome confusional agudoMuchos de los cuidados de enfermería, como las valoraciones, la recogida de constantes vitales y la administración de medicamentos se realizan como mínimo, según la gravedad del paciente, cada 8h aproximadamente el 20% de estas acciones, y según el trabajo de Gabor et al.44 produce interrupciones en el sueño del paciente. El empleo de antifaces promueve el sueño y regula el balance de hormonas en los pacientes ingresados en la UCI y expuestos a numerosos ruidos y luz de forma constante33. El trabajo de Mistraletti et al.45 recomienda la implementación de guías clínicas de descanso para el paciente crítico, a fin de disminuir el número de factores estresantes que ocurren durante el ingreso en la UCI.
ConclusionesEs necesario controlar el medio ambiente de las unidades de intensivos, con el fin de hacerlas más amables para los pacientes ingresados, controlando el nivel de ruidos, la exposición a la luz y minimizar los estímulos potencialmente estresantes. La rutina de los cuidados también debe modificarse, intentando agrupar aquellos cuidados imprescindibles de forma que los pacientes puedan tener tiempo continuado para descansar. La presencia de la familia facilita la prevención y el control de los pacientes con SCA. Los horarios de visita deben ser ajustados e individualizados en función de las necesidades del paciente y de las posibilidades de la familia. El sueño debe ser una de las prioridades, ya que es una de las principales medidas no farmacológicas para la prevención. Se deben implementar protocolos que establezcan las horas de sueño para mantener el ciclo vigilia-sueño. Finalmente se deben establecer planes de formación, instruir a los enfermeros, pacientes y familiares debe ser una prioridad.
Responsabilidades éticasProtección de personas y animalesLos autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales.
Confidencialidad de los datosLos autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes y que todos los pacientes incluidos en el estudio han recibido información suficiente y han dado su consentimiento informado por escrito para participar en dicho estudio.
Derecho a la privacidad y consentimiento informadoLos autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Segundo premio SEEIUC a la mejor comunicación oral presentada en el XXXIX Congreso de la SEEIUC, Tenerife, junio 2013.
