INTRODUCCIÓN
En el infarto agudo de miocardio (IAM), la isquemia es aguda, intensa y mantenida, y es una de las principales causas de muerte en nuestra sociedad. El tratamiento inmediato puede reducirla considerablemente.
La aterosclerosis coronaria se manifiesta clínicamente de 4 formas: infarto de miocardio, angina de pecho, muerte súbita e insuficiencia cardíaca. Desde el punto de vista anatomopatológico, todas ellas presentan un sustrato común, la presencia de lesiones coronarias obstructivas y lesiones secundarias a isquemia miocárdica.
Entre los distintos tratamientos, uno de los más eficaces es el cateterismo cardíaco precoz1. En septiembre de 1977, Andreas Gruntzig, realizó un método de revascularización coronaria eficaz por vía transmural percutánea con un catéter balón (ACTP); a partir de entonces, el procedimiento se extendió rápidamente por Europa y Estados Unidos, y se realizó por primera vez en España en 19802. El cateterismo cardíaco permite la visión radioscópica de las arterias coronarias merced a la canalización de la arteria aorta hasta su raíz y de la administración de un contraste radiopaco, y es una técnica insustituible en la detección de problemas obstructivos en arterias coronarias.
Las contraindicaciones del cateterismo pueden ser absolutas o relativas (tabla 1).
La finalidad del cateterismo puede ser:
Diagnóstica, para valorar la función del ventrículo izquierdo, que incluye la musculatura miocárdica y el estado de las válvulas mitral y aórtica3.
Terapéutica: angioplastia coronaria transmural percutánea (ACTP), implantación del stent intracoronario y aterectomía, entre otros métodos.
Actualmente, las probabilidades de éxito de dicha técnica son de un 98%4. Los pacientes que tienen mayor riesgo son los que presentan enfermedad cardíaca en fase avanzada, y los que están en situación de IAM o angina inestable.
El aumento de experiencia de los hemodinamistas, la relativamente baja incidencia de complicaciones agudas (tabla 2) y la mejoría del material utilizado, ha contribuido al incremento de la realización de dicha técnica, y se han ampliado las indicaciones para este procedimiento terapéutico.
En octubre de 1999 se regula la atención de los pacientes con patología cardíaca en Navarra, con la creación del área clínica del corazón, plenamente integrada en el seno del Hospital de Navarra. Nuestro hospital posee un acceso interno que comunica con esta unidad y nos permite disponer de los servicios que oferta su Sección de Hemodinámica. Esto facilita la instauración precoz del tratamiento en el paciente coronario agudo, así como al resto de pacientes con patología coronaria que lo precisen, y es obligada la aplicación del sentido clínico a la individualidad del enfermo para prescribir el tratamiento adecuado.
El equipo de enfermería ve la necesidad de crear nuevos procedimientos y protocolos estandarizados, para facilitar y mejorar nuestra actuación ante estos pacientes y conseguir una disminución en las posibles complicaciones, así como el traslado al Servicio de Hemodinámica en condiciones óptimas en el menor tiempo posible, con lo que se favorece la instauración precoz del tratamiento
Ante los constantes cambios en el tratamiento de los pacientes con IAM (antiagregantes plaquetarios, fármacos anticoagulantes, fibrinolíticos y angioplastia, entre otros tratamientos), se ha realizado una revisión retrospectiva de las historias de los pacientes con patología cardíaca ingresados en nuestra unidad. Los objetivos marcados en este estudio fueron los siguientes:
Verificar la evolución de los tratamientos en el IAM.
Comprobar la evolución en los métodos hemostáticos en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco.
Elaborar nuevos protocolos de enfermería para el cuidado pre y poscateterismo.
PACIENTES Y MÉTODOS
Este estudio retrospectivo descriptivo, se realizó en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Virgen del Camino de Pamplona, esta unidad es polivalente (adultos y pediátrica), dispone de 12 camas, de las cuales 4 están dedicadas a patología cardíaca, este número es variable ya que depende de las necesidades existentes en cada momento. El estudio se realizó en el período comprendido entre octubre de 1999 a diciembre de 2002.
La población estudiada incluyó a todos los pacientes ingresados en nuestro servicio con patología cardíaca (818 casos). De estos pacientes, se excluyeron todos los que no presentaban IAM o angina de pecho. La muestra es no probabilística y está formada por 498 pacientes (361 varones y 137 mujeres) con diagnóstico final de IAM y 227 pacientes (144 varones y 83 mujeres) con angina de pecho.
Del total de pacientes con IAM (498 casos), a 72 (14,46%) se les trató con fibrinolíticos (tenecteplasa o alteplasa); 131 (26,30%) se sometieron a ACTP, y de ellos a 6 se les realizó además fibrinólisis; a 295 (59,24%) se les aplicó otros tratamientos (vasodilatadores venosos, antiagregantes plaquetarios, heparina sódica); en estos casos, no estaban indicados ni fibrinólisis ni ACTP por ser infartos de más de 6 h de evolución desde el comienzo de los síntomas, por alto riesgo de hemorragia, o por ser síndrome coronario agudo sin elevación de ST y, por ello, estar más indicado el antiagregante plaquetario tirofibán.
La recogida de datos se realizó por 5 enfermeras de esta unidad, a partir del informe de alta médica de los pacientes con patología cardíaca, y se tuvo en cuenta la confidencialidad de los datos.
De todos los pacientes que se sometieron a ACTP, se recogieron, a través de la historia clínica médica y de enfermería, en una gráfica especialmente diseñada para éste fin, las siguientes variables:
Datos personales: edad y sexo.
Diagnóstico médico.
Realización de cateterismo, si éste fue diagnostico, terapéutico, programado o urgente.
Tiempo que transcurre tras la ACTP y la primera micción.
Tipo de hemostasia empleada: compresión mecánica (femostop) frente a sutura intraarterial.
Incidencia de las complicaciones tras ACTP: dolor durante la prueba y/o traslado, sangrado, hematoma, reestenosis y seudoaneurisma.
En el paciente urgente: el tiempo que transcurre desde su ingreso en UCI hasta su preparación y traslado a la sala de hemodinámica.
El análisis de los datos se realizó con el paquete estadístico SPSS v.8.0. para Windows, y se empleó el test no paramétrico de la χ2 de Pearson para el análisis de los datos.
RESULTADOS
De los 818 casos ingresados con patología cardíaca según juicio clínico y sexo, presentaron IAM 361 (44,13%) varones y 137 (16,74%) mujeres; angina de pecho 144 (17,60%) varones y 83 (10,14%) mujeres, y con otros diagnósticos 64 (7,82%) varones y 29 (3,54%) mujeres (fig. 1).
Figura 1. Distribución del número total de casos con patología cardíaca, diferenciando diagnóstico y sexo. IAM: infarto agudo de miocardio.
Del total de pacientes ingresados en nuestra unidad con patología cardíaca, el 69,55% fueron varones y el 30,45% mujeres, y la media de edad de los varones fue 63,5 años y la de las mujeres 69 años.
De 498 pacientes con IAM, a 131 (26,30%) se les realizó cateterismo, de éstos, a 6 se les realizó además fibrinólisis, a 72 (14,46%) fibrinólisis, a 295 (59,24%) otros tratamientos (IAM que no precisaron ni cateterismo ni fibrinólisis, por lo que están excluidos de la figura 2). La media de edad de los pacientes a los que se realizó cateterismo cardíaco es de 59,8 años, la desviación típica de 11,90 y el rango de 55 años. De los pacientes sometidos a cateterismo, el 75,2% fueron varones y el 24,8% mujeres.
Figura 2.En el período en que se realiza este estudio (1999-2002), se observó un incremento en la realización de cateterismo en detrimento de la fibrinólisis (F) (se tendrá en cuenta que en 1999 sólo se representó la estadística de diciembre). ACTP: angioplastia coronaria transmural percutánea.
De los 131 cateterismos realizados, 18 (13,74%) fueron diagnósticos y 113 (86,25%) terapéuticos; 46 (35,11%) fueron urgentes y 85 (64,88%) programados.
De los 46 cateterismos urgentes, en un 80,43% el tiempo transcurrido desde el ingreso del paciente y la realización del cateterismo fue < 2 h, en un 15,21% transcurrieron entre 2 y 4 h y en un 4,34% > 4 h.
El tiempo transcurrido entre el cateterismo cardíaco y la primera micción fue < 3 h en el 65,64%, entre 4 y 6 h en el 25,19%, > 7 h en el 7,63%; el 0,76% precisó técnicas de depuración extracorpórea y el 0,76% precisó sondaje vesical.
Según la hemostasia que se empleó en los pacientes sometidos a cateterismo cardíaco, a 65 (49,61%) se les realizó compresión mecánica y a 62 (47,32%) sutura intraarterial (fig. 3).
Figura 3. Evolución en el tiempo, de la hemostasia empleada en pacientes sometidos a cateterismo cardíaco. CM: compresión mecánica; SIA: sutura intraarterial.
La incidencia de complicaciones en los 131 casos de cateterismo cardíaco realizados fue de un 28,2%: hematoma 5,3%; seudoaneurisma 0,8%; sangrado 9,2%; reestenosis 1,5%, y otros (dolor durante la realización de la prueba o durante el traslado) 11,6%.
Al revisar las historias de enfermería de los pacientes a los que se les realizó cateterismo cardíaco y se les aplicó hemostasia tipo sutura intraarterial, se apreció mayor bienestar al disminuir el tiempo de movilización; este hecho no se ha podido cuantificar por no ser posible la obtención de datos valorables, al ser una apreciación subjetiva, y por ello se obvió en los resultados.
A la vista de los 818 pacientes con patología cardíaca que han ingresado en nuestra unidad desde octubre de 1999 a diciembre 2002 y las nuevas opciones terapéuticas, el equipo de enfermería ha precisado adecuar unos protocolos estandarizados para facilitar y mejorar nuestra actuación ante estos pacientes, y conseguir una disminución de las posibles complicaciones. Estos protocolos permiten también el traslado de los pacientes al servicio de hemodinámica en menor tiempo y en condiciones óptimas, lo que favorece la instauración precoz del tratamiento.
El traslado de estos pacientes lo realizó un médico, una enfermera y un celador, y el equipo de enfermería asumió el traslado como una actividad asistencial más, si bien este traslado conlleva un aumento de nuestra carga de trabajo.
Considerando la inestabilidad en algunos de estos pacientes, el manejo de protocolos estandarizados facilitará el trabajo al personal de enfermería (anexo 1).
DISCUSIÓN
En el período en que se realiza el estudio (desde octubre de 1999 hasta diciembre de 2002), se observa un incremento en la realización de cateterismo cardíaco en el tratamiento del IAM, en detrimento de la fibrinólisis (fig. 2), así como un incremento de la realización de la hemostasia con sutura intraarterial y la disminución de la hemostasia mecánica (fig. 3). Esta práctica permite una sedestación y deambulación precoces, y así se disminuye la estancia hospitalaria.
Al realizar este trabajo, cuando se revisan las historias de enfermería de los pacientes a quienes se les realizó cateterismo cardíaco y se aplicó hemostasia tipo sutura intraarterial, se apreció mayor bienestar al disminuir el tiempo de inmovilización; este hecho no se ha podido cuantificar por no haber sido posible la obtención de datos que se puedan valorar, al ser una apreciación subjetiva y por ello se obvió en los resultados.
Zijlstra et al17, en un estudio comparativo entre la angioplastia primaria y la terapia con fibrinolíticos (estreptocinasa), observan que pasados 5 años la función ventricular izquierda estaba mejor conservada en los pacientes sometidos a ACTP, por tanto, el riesgo de reinfarto era menor, si bien es cierto que la terapia fibrinolítica ha avanzado mucho en los últimos años, la estreptocinasa ha quedado en desuso, y son otros fibrinolíticos los de elección en la actualidad.
Andre et al13, llegaron a la conclusión de que la utilización de sutura intraarterial frente a compresión mecánica permitía la retirada inmediata del introductor arterial, así se acortaba el tiempo de hemostasia y de deambulación sin un incremento de las complicaciones.
Coincidimos con Diaz de la Llera et al18 y con André et al19, en que la compresión mecánica o manual de la arteria femoral, presenta una tasa similar y muy baja de complicaciones en relación con la sutura intraarterial, si bien esta última tiene la ventaja de que acorta sensiblemente el tiempo de hemostasia, lo que posibilita una movilización precoz y una reducción de la estancia hospitalaria.
La principal diferencia encontrada en la revisión bibliográfica8,9,11 con nuestros protocolos, hace referencia a los cuidados de enfermería según el tipo de hemostasia empleada.
El papel de la enfermera en el cuidado del paciente crítico es fundamental. A la urgencia que presentan la mayoría de los pacientes con patología cardíaca en su ingreso, se añaden los cambios y avances en el tratamiento. Esto supone un reto para enfermería que tiene que evolucionar continuamente en conocimientos y habilidades.
Este estudio finalizó en diciembre de 2002, desde entonces se está trabajando con los nuevos protocolos estandarizados de enfermería que se presentan en este trabajo (anexo 1), y queda por revisar su eficacia en cuanto a la disminución del tiempo empleado desde el ingreso del paciente hasta su traslado, así como verificar si la utilización de dichos protocolos facilita al personal de enfermería el cuidado de estos pacientes.
AGRADECIMIENTOS
Deseamos agradecer a Arantza Ariztia, administrativa de nuestra unidad, y al Dr. Juan Casas su colaboración.
Correspondencia:
Ana Esplenosín Betelu
Servicio de Medicina Intensiva
Hospital Virgen del Camino
Irunlarrea, 4. 31008 Pamplona. Navarra. España
E-mail: Azanza28@wanadoo.es
