INTRODUCCIÓN
El tracto gastrointestinal en un adulto sano produce diariamente un volumen aproximado de 5 a 6 l de secreciones. Casi el 90% de esta producción se reabsorbe y el resto se elimina a través de las heces. En condiciones de ayuno, un adulto sano acumula de 10 a 100 ml de líquido en el estómago1.
La retención de grandes cantidades de contenido gástrico es una complicación frecuente en pacientes críticos debido a la disminución de la motilidad gastroduodenal asociada a la condición patológica y a los tratamientos farmacológicos y quirúrgicos. También puede asociarse a diabetes, sepsis, trastornos electrolíticos o a los analgésicos narcóticos; factores que habitualmente confluyen en la situación de enfermedad crítica2.
La prevención y control de esta complicación incluye, entre otras medidas, la colocación de una sonda nasoorogástrica (SNG) para el drenaje de contenido gástrico retenido1-3.
Por otro lado, la alimentación enteral es una práctica terapéutica habitual en el cuidado del enfermo crítico porque ofrece ventajas nutricionales, ayuda a mantener la flora intestinal y, por tanto, a disminuir el riesgo de infección, y evita los inconvenientes y efectos adversos potenciales de la vía parenteral. Aún así, la alimentación por vía enteral mediante una SNG no está exenta de complicaciones, como son el riesgo de aspiración pulmonar, la intolerancia, las obstrucciones de la sonda o el retraso en el tiempo de vaciado gástrico, lo que aumenta las probabilidades de broncoaspiración4,5.
Aunque algunos autores indican que la determinación del volumen gástrico residual (VGR) no tiene ninguna influencia en la prevención de la broncoaspiración, porque la correlación entre VGR e incidencia de regurgitación o aspiración es prácticamente nula6,7. Una práctica enfermera habitual que tiene como objetivo reducir el riesgo del paciente de presentar alguna de estas complicaciones, es la determinación del VGR8-10.
Hay una ausencia total de acuerdo en relación con lo que se ha de considerar VGR máximo8. Basándose en la observación y la experiencia, la mayoría de autores consideran que el VGR máximo tolerable en pacientes críticos portadores de SNG se sitúa entre 50 y 500 ml11.
Así como en otras intervenciones, procedimientos o actuaciones de enfermería, hay mucha variabilidad y escasa evidencia científica acerca de la conveniencia, la seguridad y los beneficios o perjuicios para el paciente crítico de desechar o reintroducir el contenido gástrico aspirado (CGA). Mateo12, en una encuesta a 180 enfermeras de un hospital universitario, referencia unos resultados igualados al 50% entre unas enfermeras que habitualmente reintroducen el CGA y otras que lo desechan.
La falta de consenso y la escasa literatura científica al respecto hacen difícil establecer un protocolo de actuación adecuado, que garantice la prestación de cuidados de enfermería basados en la mejor evidencia científica13.
La elección de una u otra intervención, reintroducción o desecho, se basa en supuestas hipótesis fisiopatológicas no testadas, en opiniones de expertos, en la experiencia individual de cada enfermera o en la «tradición» del servicio («aquí siempre se ha hecho así»)6,14.
Algunas referencias apoyan la reintroducción del CGA basándose en la creencia de que esta práctica evita la pérdida de jugos gástricos y, por tanto, contribuye al mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico15.
Otros autores indican que la opción de desechar el contenido aspirado es preferible de cara a evitar posibles contaminaciones durante la manipulación y reducir el riesgo de obstrucciones de la sonda. Esta opción también encuentra apoyo en la prevención de la obstrucción gastrointestinal secundaria a una retención del volumen administrado o una administración inadecuada de nutrición enteral16. A priori no hay estudios recientes que apoyen claramente una u otra opción.
Por tanto, se considera que la realización de una revisión sistemática de la evidencia científica en este tema puede contribuir a mejorar el estado de conocimiento acerca de la mejor opción a escoger para favorecer el bienestar y reducir el riesgo de complicaciones pulmonares, hidroelectrolíticas y nutricionales en los pacientes en estado crítico.
Objetivo
Determinar el grado de evidencia científica de cada una de las opciones de intervención, reintroducir o desechar, con el fin de poder establecer criterios de eficacia, seguridad y tolerabilidad que faciliten la toma de decisiones acerca de la mejor de las actuaciones.
MATERIAL Y MÉTODOS
Fuentes de datos
Las fuentes de datos consultadas fueron las bases de datos electrónicas Medline (www.pubmed.gov), CINAHL (Cummulative Index of Nursing and Allied Health Literature), COCHRANE LIBRARY, SCIELO (Scientific electronic library on line www.Scielo.org), IME (Índice médico español), CUIDEN (Fundación Index) y Cuidatge.
La búsqueda se hizo durante los meses de octubre y noviembre de 2004, con una revisión final en febrero de 2005.
También se utilizó la búsqueda inversa (localización por referencias) y el vaciado manual de índices de varias revistas: Rol, Nursing (Ed. Española), Enfermería Científica y Metas de Enfermería.
Las palabras clave utilizadas incluyeron: volumen gástrico residual, residuo gástrico, contenido gástrico, sonda nasogástrica, alimentación por sonda, unidad de cuidados intensivos, cuidados críticos y enfermería.
Los diferentes itinerarios estándar (combinaciones de palabras clave) se describen en la tabla 1.
Proceso de selección de los estudios
Se seleccionaron (criterio de inclusión) todos los trabajos en castellano, inglés, francés y portugués que abordasen la conveniencia de reintroducir o desechar el residuo gástrico en enfermos críticos, portadores o no de nutrición enteral.
Se establecieron como criterios de exclusión, los siguientes:
Cartas, actas, informes, artículos de opinión y artículos con déficit metodológicos identificables a priori.
Artículos pediátricos.
Artículos que abordasen la nutrición enteral en enfermo crítico sin considerar la retención gástrica.
Artículos que abordasen el VGR pero no considerasen la necesidad de reintroducir o desechar el contenido aspirado.
La información se seleccionaba, basándose en los criterios mencionados, siguiendo el proceso de filtración descrito en algoritmo (fig. 1).
Figura 1. Algoritmo del proceso de filtración.
Se siguieron los mismos itinerarios, con la adaptación idiomática correspondiente, en todas las bases de datos consultadas. En IME, CUIDEN, SCIELO y CUIDATGE se hicieron además algunos itinerarios alternativos para intentar complementar la poca in formación que los itinerarios estándar aportaron (tabla 2).
Extracción de la información
El proceso de extracción de la información de los trabajos seleccionados, finalmente se realiza mediante las plantillas de valoración crítica CASPe (Critical Appraisal Skills Program), que considera 3 grandes epígrafes: 1) validez; 2) efecto, y 3) aplicabilidad de los resultados (anexo 1).
Se realizaron 2 ruedas grupales independientes con 3 investigadores en cada grupo. Previamente, todos los evaluadores habían recibido formación acerca del uso de las plantillas CASPe.
Finalmente se realizó una sesión de contraste y validación de los resultados de las distintas valoraciones.
RESULTADOS
Con los itinerarios realizados, después del pri mer filtraje, se localizaron 248 trabajos en Medli ne, 174 en CINHAL, 63 en Cochrane, 2 en Scielo, 11 en IME, y ninguno en CUIDEN ni en CUIDATGE (tabla 3).
La aplicación de los criterios de inclusión/exclusión en la segunda fase de filtraje (abstracts) resultó en la selección de 44 trabajos que representan aproximadamente un 10% del volumen localizado inicialmente. De estos 44 estudios, 4 se excluyeron por identificación idiomática inadecuada, principalmente, alemán y japonés.
Se elaboró un listado único con los resultados de la búsqueda de todos los itinerarios en las diferentes bases de datos, para eliminar las repeticiones.
Este proceso dio como resultado una supresión por repetición de casi un 30% de los trabajos; y finalmente se listaron 29 artículos a localizar en texto completo6,11,14,17-42.
La localización y lectura inicial de estos trabajos permiten descartar 26 más6,18-42. Los motivos de exclusión son en la mayoría de casos por falta de consideración de la retención gástrica y/o de la necesidad de reintroducir o desechar el contenido aspirado (criterios de exclusión 3 y 4) (tabla 4).
Finalmente, quedan pues seleccionados para su valoración crítica mediante las plantillas CASPe, 3 artículos: Metheny et al11, McClave et al14 y Booker et al17. A Metheny et al11 y a McClave et al14 se les aplica la plantilla de valoración de revisiones y a Booker et al17 la de ensayos clínicos.
DISCUSIÓN
Dada la escasa bibliografía y las diferencias metodológicas (una revisión de la bibliografía Metheny et al11, una guía de la práctica clínica McClave et al14 y un ensayo clínico Booker et al17) el equipo investigador consideró improcedente el uso de técnicas metaanalíticas para la explotación de datos y se optó por el análisis descriptivo de los trabajos, más conveniente según los expertos en casos de escasa evidencia o de heterogeneidad metodológica43.
Análisis descriptivo
Metheny et al11 presentan una revisión acerca del efecto de la motilidad gastrointestinal y la alimentación enteral en el riesgo de aspiración en enfermos críticos. En esta revisión, los autores exploran adecuadamente la valoración del VGR, sus consideraciones fisiopatológicas y nutricionales, y las prácticas habituales en las unidades de cuidados intensivos11. Es evidente la falta de consenso en los protocolos de actuación y las dificultades en el establecimiento y aplicación de los estándares clínicos (médicos y enfermeros) para el abordaje de este problema. En relación con el manejo del CGA referencia a Booker et al17 como el único estudio, de los 117 que revisa, que se centra específicamente en este hecho. Finalmente, hace referencia también a las recomendaciones de la guía de la práctica clínica citada anteriormente.
McClave et al14 presentan una exhaustiva revisión acerca del problema de la aspiración en las poblaciones de paciente crítico, y entre otros temas abordan la relación con el VGR y recomiendan la reintroducción del contenido aspirado en pacientes portadores de nutrición enteral14.
Realizan una adecuada búsqueda de artículos aunque se limitan idiomáticamente al inglés. No describen las bases de datos que han utilizado ni tampoco la metodología para la selección de los artículos. No identifican claramente las fuentes en las que se basan para emitir esta recomendación y, por tanto, pierde consistencia o debería clasificarse como una recomendación con un bajo grado de evidencia, más basada en la opinión de los expertos o en observaciones cotidianas.
Las 2 revisiones citadas no emplean técnicas de revisión sistemática ni de metaanálisis. Son revisiones de la bibliografía, «estados de la ciencia» descriptivos, con recomendaciones basadas en trabajos no evaluados mediante técnicas sistematizadas. Por tanto, aunque aporten información valiosa referida a la experiencia práctica y a las bases fisiopatológicas, el nivel de evidencia de los estudios sobre los que se sustentan estas recomendaciones es limitado.
Booker et al17 presenta un estudio experimental aleatorizado. El ensayo está bien orientado a responder una pregunta claramente definida: «¿cuál es el efecto de la reintroducción del VGR aspirado en el peso, los valores de electrólitos séricos y las complicaciones asociadas a la nutrición enteral, frente al rechazo?»".
Por las características del procedimiento a realizar al paciente, el enmascaramiento no es posible. Los grupos eran similares en cuanto a factores que pudiesen tener influencia en el resultado y, al margen de la intervención de estudio, fueron tratados igual.
El estudio concluye no encontrar diferencias significativas entre ambos grupos reintroducir o desechar de pacientes críticos, pero esta conclusión puede estar sesgada por múltiples motivos.
En primer lugar, en la publicación no se especifica el cálculo del tamaño de la muestra. Se incluyen 35 pacientes y se aleatorizan en 2 grupos, pero finalmente sólo se obtienen 18 casos completos, con lo que el número de pérdidas debe considerarse elevadísimo, ya que es de casi un 50%. La muestra inicial y final es, pues, claramente insuficiente para identificar si realmente la ausencia de diferencias es significativa, producto del azar o por error de tipo II.
CONCLUSIONES
Las tesis argumentales y las recomendaciones para la práctica clínica a favor de un procedimiento reintroducir u otro desechar, no derivan de resultados de estudios metodológicamente bien diseñados. Sorprende, que siendo una práctica tan frecuente en la atención al paciente crítico, no haya trabajos que hayan explorado adecuadamente esta cuestión. La principal conclusión de esta revisión sistemática es pues que no hay evidencia suficiente para recomendar una u otra intervención.
Es por esto que nos proponemos realizar un ensayo clínico aleatorizado en 2 ramas, con una muestra grande de pacientes, para poder establecer si hay diferencias en cuanto a la efectividad, la seguridad y la tolerabilidad de estas 2 intervenciones.
