Introducción
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) en España provocan más muertes en mujeres que en hombres. De un total de 131.774 muertes por ECV en 19991, el 55% (71.792 defunciones) se dieron en mujeres y el 45% (59.982 defunciones) en hombres. En la actualidad, en nuestro país, la enfermedad isquémica del corazón es la que ocasiona un mayor número de muertes cardiovasculares (30% en total, un 24% en mujeres y un 38% en hombres)2. Estudios previos3,4 han analizado la importancia que tiene la enfermedad coronaria en nuestras comunidades autónomas, y han observado que la mortalidad ajustada por edad es menor en las mujeres que en los hombres. Asimismo, otras publicaciones5-7 han registrado tasas de incidencia y mortalidad por infarto agudo de miocardio (IAM) superiores en hombres que en mujeres. Sin embargo, este hecho desaparece cuando las mujeres padecen un IAM en la fase aguda, momento en el que ellas tienen un promedio de entre 7 y 10 años de edad mayor8 que los varones9. Según Marrugat et al10, los hombres presentan un mayor número de infartos en el grupo de edades comprendidas entre los 25 y 74 años, mientras que en el 70% de las mujeres ocurre en el grupo de edad superior a 75 años, con una mortalidad total a los 28 días en este grupo de edad del 76%, sin diferencias entre ambos sexos. Por tanto, en la fase aguda del IAM intrahospitalaria las mujeres con edades avanzadas tienen peor pronóstico.
No obstante, en la mayoría de los estudios, al realizar un ajuste de mortalidad por edad, desaparece la diferencia entre sexos. A pesar de ello, en estudios centrados11 en pacientes ancianos con un primer IAM y con una diferencia en la edad media entre sexos menor a 1 año, se ha visto que la mortalidad hospitalaria en el sexo femenino es muy superior a la de los varones (40 y 25% respectivamente), lo que nos lleva a la conclusión de que el factor edad no explica por sí solo un peor pronóstico. Si, además, la edad va asociada a una mayor prevalencia de factores de riesgo cardiovascular (FRC) y otras enfermedades8-12, esto confiere una mayor mortalidad en la fase aguda en mujeres con IAM.
A todo esto hay que añadir que en las mujeres se ha constatado una incidencia mayor de infartos no diagnosticados en la fase aguda (hasta un 34% del total, frente a un 27% en hombres)13,14, debido fundamentalmente a la falta de síntomas en mujeres diabéticas y con edad avanzada15. También suelen presentar signos de insuficiencia cardiaca16,17 como primer síntoma con mayor frecuencia que los hombres, y desarrollan síntomas más atípicos como malestar abdominal y disnea18, entre otros.
Por último, en este proceso destaca un factor muy importante que es el retraso con el que llegan a los centros hospitalarios19,20. En ocasiones, algunas mujeres acuden al médico de familia antes de ir al hospital, y otras no son conscientes de lo que les está sucediendo ya que no identifican los síntomas21, por lo que la demora es mucho mayor, sobre todo en mujeres con elevación del segmento ST, con el consiguiente perjuicio al no beneficiarse de los tratamientos de reperfusión.
Hoy nadie discute que el mejor pronóstico del IAM tiene una relación directa con la mayor precocidad en su atención; por otra parte, también es conocida la tendencia a una mayor demora en el ingreso hospitalario de la mujer con IAM en relación con el hombre.
El presente estudio tiene como objetivos estudiar en nuestro medio los tiempos de retraso en las mujeres con síndrome coronario agudo con elevación del ST, hasta una eventual terapéutica de reperfusión, y comparar posibles diferencias en relación con los varones.
Material y métodosSe ha llevado a cabo un estudio en el que se han incluido 1.849 pacientes consecutivos, ingresados en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardiológicos (UCIC) del Hospital Universitario Marqués de Valdecilla, desde el mes de enero de 2000 al mes de diciembre de 2005, diagnosticados de síndrome coronario agudo con elevación del ST. Se registraron los datos obtenidos de los servicios de urgencias del Hospital Valdecilla, y de los hospitales comarcales de Sierrallana y Laredo, los únicos hospitales públicos de la Comunidad Autónoma de Cantabria.
Para el diagnóstico de IAM se utilizaron criterios estandarizados de las guías de la Sociedad Española de Cardiología22.
Se estudian diversos tiempos de retraso desde el inicio de los síntomas, comparándolos entre sexos e intentando hacer una corrección con la variable de edad. Se recogieron las variables que se muestran a continuación:
a) Tiempo transcurrido entre el inicio de los síntomas y la llegada al primer escalón sanitario.
b) Tiempo que transcurre desde que llegan al servicio de urgencias y son trasladados a la unidad coronaria.
c) Tiempo entre el comienzo del dolor y el inicio de alguna terapia de reperfusión.
3. Causas de no reperfusión22:
a) Por retraso
b) Por estar contraindicado
c) Por falta de criterio
d) Por logística
e) Por otras causas
Análisis estadísticoPara comprobar el ajuste a la distribución normal de las variables numéricas se empleó la prueba de Kolmogorov-Smirnov. En la descripción de las variables numéricas se utilizó la media o la mediana (Me) como medidas de tendencia central y la desviación estándar (DE) o el rango intercuartí-—200 lico como medida de dispersión. Para las pruebas de hipótesis se emplearon: la prueba de Mann-Whitney, Chi cuadrado, y Chi cuadrado de tendencia.
Se realizó una estratificación de la variable edad en dos estratos (< 65 y > 65 años).
ResultadosDurante este periodo fueron registrados 1.849 pacientes con SCA con elevación del ST ingresados en la UCIC, de los que 451 (24,4%) fueron mujeres. La media de edad fue significativamente (p < 0,01) más alta en las mujeres que en los varones (71,5 frente a 62,6).
Todas las variables numéricas relacionadas con los tiempos de demora presentaron una distribución que difería significativamente de la distribución normal (p < 0,001). Por este motivo se utilizó la mediana para describir los promedios y las pruebas no paramétricas para las pruebas de hipótesis.
En la tabla 1 se muestran los tiempos promedio de los distintos retrasos para hombres y mujeres. Se aprecia que en casi todos la demora es superior en el caso de la mujer. La mediana en el tiempo de retraso desde el inicio de los síntomas hasta el contacto con el primer escalón sanitario, fue significativamente (p < 0,001) mayor en las mujeres que en los hombres, 164 minutos frente a 120 minutos. Sin embargo, en cuanto a los tiempos puerta-aguja y puerta-balón no se apreciaron diferencias significativas entre hombres y mujeres. En la figura 1 se aprecia, además, una mayor variabilidad al contactar con el sistema sanitario en el caso de las mujeres, con una mayor frecuencia de retrasos elevados.
Figura 1 Retraso en contactar con los servicios sanitarios en hombres y mujeres. La línea en negrita representa la mediana; los extremos de las cajas, los percentiles 25 y 75.
Los tratamientos de reperfusión se emplearon en el 57,6% de los sujetos, con una diferencia significativa (p < 0,01) del 7,6% entre hombres (59,5%) y mujeres (51,9%). Al analizar estas diferencias estratificadas por edad (fig. 2), encontramos que las diferencias entre sexos se reducen prácticamente a la mitad: 3,9% para los ≤ 65 años y 3,5% para los mayores de esta edad, sin que estas diferencias alcancen el nivel de significación.
Figura 2 Porcentaje de pacientes a los que se les realiza algún tratamiento de reperfusión para el total de la muestra (n = 1.849) y para los grupos de edad menor de 65 años (n = 859) y de 65 o más (n = 990).
Las causas que originaron que no se realizara ningún tratamiento de reperfusión se muestran en la figura 3. Se aprecia que la más frecuente fue la “falta de criterio” (ausencia de dolor y/o elevación de ST ≥1 mm en 2 o más derivaciones en el momento de su atención). Sin embargo, donde se observó una mayor diferencia entre sexos fue en el “retraso”, aunque esta diferencia (3,6%) no fue significativa (p = 0,08).
Figura 3 Porcentaje de pacientes a los que se realizó una reperfusión y motivo por el que no se realizó, en hombres y mujeres.
Figura 4 Evolución de los tratamientos de reperfusión para el total de la muestra y en función del sexo, en el periodo 2000- 2005.
Figura 5 Evolución del porcentaje de pacientes a los que se les realizaba angioplastia coronaria trasluminal percutánea en relación al total de pacientes que recibieron algún tratamiento de reperfusión, en el periodo 2000-2005.
La figura 4 muestra el empleo de los tratamientos de reperfusión. Se aprecia un estancamiento en el porcentaje de pacientes a los que se indican dichas técnicas en torno al 55- 60% sin una clara tendencia al aumento a lo largo del periodo, ni para el total de sujetos ni por sexos. Analizando la evolución de la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) (fig. 5) se comprueba una tendencia creciente en su empleo, al pasar de un 22,5% en el año 2000 a un 45,7% en el 2005, ascenso que es significativo (p < 0,001).
DiscusiónEl retraso en contactar con el sistema sanitario fue el más importante y el que limita las posibilidades de indicar los tratamientos de reperfusión. Las diferencias encontradas en función del sexo en esta demora se explican parcialmente por la diferencia en la edad media entre hombres y mujeres, que en nuestro caso fue de casi diez años mayor en las mujeres. Sin embargo, la edad no explica totalmente las diferencias, por lo que es importante identificar las causas que motivan que la mujer retrase la consulta con los servicios sanitarios. Una posible causa de esta demora puede ser las diferencias en la presentación clínica del IAM entre hombres y mujeres que algunos autores han descrito15-19,23-28.
En este sentido los programas de educación sanitaria a la población general, y en especial a la mujer de edad avanzada, advirtiendo de la importancia de consultar con el sistema sanitario ante la presencia de síntomas que pudieran ser valorados como no relacionados con un IAM29, pueden acortar esta demora, que es clave para mejorar la supervivencia de estos pacientes. Cualquier plan de mejora en el tratamiento del IAM debería incluir, por una parte, una campaña de información sanitaria específica dirigida a la mujer en la que se transmita la importancia de este dato, y por otra, una alerta a los médicos de familia que atiendan a los pacientes en los momentos iniciales del primer escalón sanitario.
Como en otros estudios30,31, no se han observado diferencias significativas de género en la utilización de procedimientos de diagnóstico o terapéuticos. Una vez dentro del sistema sanitario, no parece haber diferencias significativas entre hombre y mujer en cuanto a retrasos internos, aplicación de terapia de reperfusión o elección de estrategia para la misma. No obstante, cabe destacar el aumento de las ACTP, cuyo número se ha duplicado en este periodo, por lo que sería interesante comparar cuál ha sido la evolución en el resto de España.
ConclusionesEn la Comunidad Autónoma de Cantabria las mujeres con IAM acuden al sistema sanitario con mayor retraso que los hombres, y el dato no parece sólo explicable por la mayor edad media de presentación.
Este mayor retraso limita la utilización y el máximo beneficio de las estrategias de reperfusión, relacionados ambos de forma directa con la precocidad en su aplicación. Así, en relación con los hombres, detectamos un menor porcentaje de mujeres a las que se administra alguna estrategia de reperfusión, y cuando se aplica, se realiza con mayor retraso, lo que redunda en un peor pronóstico para este grupo de mujeres.
