Efecto sobre la contaminación microbiológica y de confort del paciente, ante dos diferentes pautas temporales de cambio de cánulas traqueales

La traqueotomía es una técnica habitual en las unidades de cuidados intensivos, sin embargo, no existen criterios uniformes sobre la periodicidad con la que deben realizarse los cambios de cánulas traqueales, por ello, el objetivo de nuestro estudio ha sido valorar si ante dos pautas diferentes de cambios de cánulas, no existía modificación en la contaminación microbiológica y se disminuían los episodios dolorosos y de sangrado relacionados con dichos cambios. Se diseñó un estudio comparativo entre dos grupos, un grupo control al que se le realizaron los cambios de cánula cada 48 horas y un grupo experimental al que se le realizaron cada cinco días. En ambos grupos, además de los datos demográficos, se valoró la técnica de traqueotomía utilizada, se realizó estudio microbiológico de la cánula, aspirado bronquial y estoma, se valoraron signos clínicos de infección del estoma y secreciones, se realizó estudio radiológico torácico. Con cada cambio de cánula se valoró el sangrado, dolor, tipo de ventilación, alteración hemodinámica, obstrucción de la vía aérea, realización de falsa vía, saturación de oxígeno previa y postcambio y el tiempo de recuperación. Se incluyeron 29 pacientes y se estudiaron 97 cánulas. Partiendo de una muestra homogénea, observamos que de forma significativa los pacientes que pertenecieron al grupo experimental, se mantuvieron con una radiología torácica normal más tiempo (p= 0,005). Los estomas del grupo experimental presentaron diferencias significativas en cuanto a menor exudado (p= 0,04) y dolor (p= 0,004). Cuando se relacionó la técnica utilizada en la realización de la traqueotomía con los estomas, se observó que de forma significativa estuvieron más enrojecidos (p< 0,004) y exudaron más (p< 0,001), aquellos cuya técnica de elección fue la quirúrgica realizada en la unidad. Como conclusión, podemos afirmar que el prolongar los cambios de cánulas a cinco días no aumenta la incidencia de contaminación y disminuye el dolor en los pacientes traqueotomizados.

Tracheostomy is a commonly used technique in intensive care units, but there are no uniform criteria governing the periodicity with which tracheal cannulas should be changed. The objective of our study was to evaluate if different cannula-change schedules modified microbiological contamination and reduced the pain and bleeding related with cannula changes. In a comparative study of two groups, a control group in which the cannula was changed every 48 hours and an experimental group in which the cannula was changed every 5 days were studied. Demographic differences, tracheostomy technique, microbiological study of the cannula, bronchial aspirate and stoma, clinical signs of stomal infection and secretions, and chest radiography were compared in the two groups. With each cannula change, we evaluated bleeding, pain, type of ventilation, hemodynamic disturbances, airway obstruction, opening of a false airway, oxygen saturation before and after cannula change, and recovery time. The study included 29 patients and 97 cannulas. In a homogeneous sample, the patients in the experimental group had a normal chest radiograph for a significantly longer time (p= 0.005). The stomas of the experimental group produced significantly less seepage (p= 0.04) and pain (p= 0.004). When the tracheostomy technique was correlated with the stoma, surgical tracheostomy performed in the unit showed significantly more reddening (p< 0.004) and seeping (p< 0.001). We conclude that prolonging cannula changes to every 5 days did not increase the incidence of contamination and reduced the pain of tracheostomized patients.

INTRODUCCION

Ante intubacionesprolongadas, la realización de una traqueotomía esuna técnica habitual ^(1-4). Una vez realizada, noexisten protocolos aceptados ni publicados, sobre cuál es elperíodo idóneo de estabilización del estoma.Tampoco existen criterios uniformes sobre la periodicidad de loscambios de la cánula traqueal. Dichos cambios, lamayoría de las veces, producen dolor, sangrado y creanangustia al paciente, además de aumentar lamanipulación, la cual podría significar un aumento enla contaminación microbiológica⁽⁵⁾.

Por otro lado, un grannúmero de pacientes debido a su patología, necesitanaltas concentraciones de oxígeno, pudiéndose producirdurante el cambio de la cánula un mal intercambio gaseoso yrepercusión sobre su estabilidad hemodinámica⁽⁶⁾. En nuestra unidad, de forma protocolizada,consideramos un período de estabilización del estomade 72 horas y una ciclicidad en los cambios de 48 horas. Estoscambios se realizan hasta la retirada definitiva de lacánula.

Por todo ello, elobjetivo de nuestro estudio, ha sido valorar, si realizandolos cambios de cánula cada cinco días, no se modificala contaminación microbiológica y se disminuyen losepisodios de sangrado y de dolor en relación con loscambios, aumentando el confort de los pacientes y secundariamente,conocer si existen cambios en la radiología torácicay en las características del exudado bronquial.

MATERIAL YMÉTODOS

Se diseñó unestudio comparativo entre dos grupos, un grupo control al que se lerealizaron los cambios cada 48 horas y un grupo experimental al quese le realizaron cada cinco días. En el grupo control, unavez realizada la traqueotomía, se mantuvo la cánulainicial 72 horas. La asignación a cada grupo serealizó de forma aleatoria. Dicho estudio se realizóen la Unidad de Cuidados Intensivos de nuestro hospital. Seincluyeron 29 pacientes y se estudiaron 97 cánulas, en elperíodo comprendido entre el 15 de diciembre del 1998 al 22de mayo del 1999.

Se obtuvoautorización de la comisión de investigaciónpara la realización de dicho estudio clínico y sesolicitó el consentimiento informado de los familiares delos pacientes.

Criterios deinclusión

* Todos los pacientes de launidad a los que se les realizó una traqueotomíaindependientemente del motivo que la originó.

Criterios deexclusión

* Todos los pacientes quepor indicación de su médico no fueron sometidos alritmo establecido de cambios de cánula.

Dado que el objetivo es lacánula traqueal, las técnicas de realizaciónde traqueotomía fueron las habituales en la unidad. Estasson:

* Quirúrgicas,realizadas por otorrinolaringólogo en la unidad o enquirófano.

* Quirúrgicas,realizadas por intensivista en la unidad.

* Percutáneas,realizadas por intensivista en la unidad. The Portex PDT set⁽⁴⁾.

El procedimiento fue el queel médico responsable del pacientedecidió.

Las variables de estudioson las siguientes:

Fecha de ingreso en UCI,fecha de alta (vivo-muerto), sexo, edad, fecha de inicio y retiradade ventilación mecánica, fecha de retirada decánula, diagnostico de ingreso (respiratorio,neurológico, quirúrgico, extracorporea,politraumatizado, coronario, traumatismo craneoencefálico),técnica de traqueotomía y demora en larealización de la traqueotomía (Tiempo transcurridoentre la intubación y la realización de latraqueotomía).

En ambos grupos, en lasprimeras 24 horas tras la realización de latraqueotomía, a las 72 horas, al 5º, 10º y15º día se realizó:

* Estudiomicrobiológico de cánula, estoma y aspiradobronquial, siendo la respuesta dicotómica (1= cultivopositivo; 2= cultivo negativo).

* Estudioradiológico, valorando la existencia de infiltrado,atelectasia, infiltrado bilateral, o bien la normalidad de laradiología torácica. La respuesta de igual manera fuedicotómica (1= sí; 2= no).

* Valoración delestoma prestando atención a la aparición o existenciade sangrado, celulitis, dolor y enrojecimiento. La respuesta paraesta variable, fue dicotómica (1= sí; 2=no).

* Valoración de lassecreciones, siendo la respuesta única de múltiplesposibilidades (1= purulenta; 2= blanquecinas; 3= hemáticas y4= sanguinolentas).

En cada cambio decánula se valoró:

Sangrado, dolor, tipo deventilación (mecánica/espontanea), alteraciónhemodinámica, obstrucción de la víaaérea, realización de falsa vía,saturación de oxígeno previa y postcambio y el tiempode recuperación.

Se valorótambién la aparición de falsa vía yobstrucción.

Para evitar sesgos en elestudio, se unificó mediante protocolo el procedimiento aseguir en el cambio de cánula, cura del estoma y toma demuestra para cultivo de secreciones bronquiales, cánula yestoma.

Las cánulasutilizadas en el estudio fueron Blue Line 8,0 mm ID.Portex.

De los 29 pacientesincluidos en el estudio, 15 correspondieron al grupo control y 14al grupo experimental. Los datos demográficos de edad, sexoy estancia media se representan en la tabla 1.

 

Tabla 1 Datosdemográficos
		n	Media	DS	P
Edad
	GrupoControl	15	56,0	18,7	n.s
	GrupoExperimental	14	63,3	15,6
Estancia media
	GrupoControl	15	33,5	24,9	n.s
	GrupoExperimental	14	23,0	11,6
Sexo
	GrupoControl	8 m y 7 h			n.s
	GrupoExperimental	8 m y 6 h
Duración v. mecánica
	Control	12	23,4	20,38	n.s
	Experimental	12	19,4	10,89
Demora realizacióntraqueotomía
	Control	15	13,66	6,1	n.s
	Experimental	14	11,64	6,8
Alta estudio
	Control	12 vivos, 3muertos			n.s
	Experimental	9 vivos, 5muertos

De las 97 cánulasestudiadas 55 correspondieron al grupo control y 42 al grupoexperimental.

El estudioestadístico se realizó mediante el programa SPSS 8para Windows, utilizando la comparación de t de Student paramuestras independientes, en las variables cuantitativas quecumplimentaban distribución normal, según contrastecon curva normal mediante el test de Kolmogorov-Smirnov. En lasvariables cuantitativas que no cumplieron dicha normalidad, seutilizaron tests no paramétricos mediante la prueba deKruskal-Wallis. En las variables cualitativas se utilizo el test deChi-Cuadrado de Pearson y la prueba exacta de Fisher.

El nivel designificación se estimó a partir de p<0,05

RESULTADOS

No se observaron diferenciassignificativas entre los grupos para las siguientes variables:duración de la ventilación mecánica, demora enla realización de la traqueotomía, alta del estudio ytécnica de traqueotomía (tablas 1 y 2).

 

Tabla 2.Técnicas de traqueotomía
Técnica	G. Control	G. Experimental	Total	P
Percutanea	7	7	14
Quirúrgica Int.	4	3	7
Quirúrgica Orl.	4	4	8
	15	14	29	n.s

Los diagnósticos quemotivaron el ingreso de los pacientes en la unidad por grupos serepresentan en la tabla 3.

 

Tabla 3.Diagnósticos pacientes
	Grupo controlN	Grupo experimentalN	Total	P
TCE*	1	0	1
Politraumatizado	3	3	6
CEC**	2	2	4
Coronario	2	2	4
EPOC***	3	2	5
Neurológico	4	5	9
	15	14	29	n.s
* Traumatismocráneoencefálico. ** Cirugía cardíacaextracorporea. *** Enfermedad pulmonar obstructivacrónica.

En los estudiosmicrobiológicos no existieron diferencias significativasentre ambos grupos, y con relación al tiempo, en loscultivos de cánula, estoma y aspirado bronquial (tabla4).

 

Tabla 4. Cultivos
Cultivo y grupos		Positivo	Negativo	Total		P
Cánula
	Experimental	29	13	42		n.s
	Control	40	15	55
Estoma
	Experimental	36	6	42		n.s
	Control	53	3	56
Secreciones
	Experimental	24	14	38		n.s
	Control	35	17	52

El estudioradiológico torácico no muestra diferencias entre losgrupos y con relación al tiempo, para la existencia deinfiltrado y atelectasia, pero sí la hay para laradiología normal. Se observó que los pacientes quepertenecieron al grupo experimental se mantuvieron de formasignificativa (p= 0,005) con una radiología torácicanormal más tiempo que los que pertenecieron al grupo control(Fig. 1). En cuanto a la existencia de infiltrado bilateral, existeun riesgo relativo de 0,51 menor en el grupo experimental (Fig.1).

Figura1.Radiología normal e infiltradobilateral.

Respecto al estoma, no hubodiferencias entre los grupos y con relación al tiempo, parala celulitis. El sangrado y el enrojecimiento sin alcanzarsignificación, tuvieron un riesgo relativo de 0,87 y 0,64respectivamente, menor en el grupo experimental (Fig. 2). Elexudado y el dolor sin embargo, sí fueron significativamentemenores, p= 0,042 y p= 0,004 respectivamente en el grupoexperimental (Fig. 3).

Figura2.Sangrado yenrojecimiento en el estoma.

Figura3.Exudado ydolor en el estoma.

En las secreciones, no hubodiferencias entre los grupos.

De las variables que seestudiaron con cada cambio de cánula no se observarondiferencias entre los grupos para el sangrado, tipo deventilación, saturación pre y postcambio, tiempo derecuperación y alteración hemodinámica (tablas5 y 6). El dolor, sin ser significativo, presentó un riesgorelativo de 0,59 (tabla 5).

 

Tabla 5.Variables estudiadas con cada cambio decánula
Variable y grupos		Sí	No	Total		P
Sangrado
	Experimental	9	17	26		n.s
	Control	16	53	69
Tipo ventilación
	Experimental	17	9	26		n.s
	Control	42	24	66
Alt. hemodinámica
	Experimental	2	19	21		n.s
	Control	11	52	63
Dolor
	Experimental	7	19	26		RR=0,59
	Control	31	37	68

 

Tabla 6.Saturaciones de oxígeno y tiempo derecuperación
Variable y grupos		N	Media	D. típica		P
Saturación pre
	Experimental	26	96,6	3,7		n.s
	Control	67	96,6	2,5
Saturación post
	Experimental	26	93,3	9,5		n.s
	Control	66	93,7	6,7
Tiempo de recuperación
	Experimental	20	82,1	96,6		n.s
	Control	53	65,4	98,98

En ninguno de los dos gruposse produjo falsa vía ni obstrucción de lacánula.

Cuando se relacionóla técnica utilizada en la realización de latraqueotomía, con los estomas, se observó queéstos sangraron menos (RR= 0,9) (Fig. 4), estuvieron menosenrojecidos (RR= 0,7) (Fig. 5) y exudaron menos (RR= 0,8) (Fig. 6)cuando la técnica elegida fue la percutánea, y quelos estomas, que de forma significativa estuvieron mas enrojecidosy exudaron más, fueron aquellos cuya técnica deelección fue la quirúrgica realizada en la unidad, p=0,004 y p= 0,001 respectivamente (Figs. 5 y 6).

Figura4.Sangrado delestoma con relación a la técnica detraqueotomía.

Figura5.Enrojecimientodel estoma con relación a la técnica detraqueotomía.

Figura6.Exudado delestoma con relación a la técnica detraqueotomía.

DISCUSION

Alargamos el cambio decánulas a cinco días, porque nos pareció unperíodo intermedio entre lo que estábamos haciendohabitualmente y las respuestas que obtuvimos, cuando consultamos aforos de discusión de pacientes críticos através de Internet, a falta de bibliografía quehablase del tema, y más concretamente a Mintensiva (lista dedistribución por e-mail, de la red Iris) sobre lo que elloshacían en sus unidades. Las contestaciones fueron variadas,desde plazos fijos de 5, 7 y 21 días, hasta semanas, o bien,hasta que la cánula por el paso del tiempo se ocluyese, o lahigiene sugiriese la indicación del cambio. Las razonesesgrimidas para estos cambios tan prolongados, fueron que elmaterial de los tubos traqueales es el mismo, y si éstos sonmantenidos por períodos prolongados, no existiríaninguna indicación para acortar los cambios de lascánulas traqueales.

En nuestro estudio,partiendo de una muestra homogénea, comprobamos que noexisten diferencias significativas entre ambos grupos en loscultivos realizados de cánula, estoma y aspirado bronquial,al igual que en el estudio realizado por Suzanne et al⁽⁶⁾, aunque ellos en su estudio se plantearon la noincidencia de obstrucción de la cánula ycolonización microbiológica, cuando se realiza elcambio de cánula interna cada tres días odiariamente. Este resultado indica claramente que el prolongar loscambios de cánula en al menos cinco días, no modificala contaminación microbiológica.

Es importante destacar elresultado de que los pacientes del grupo experimental se mantengansignificativamente más tiempo con una radiologíatorácica normal y presenten dos veces menos infiltradobilateral. Esto parece indicar que el riesgo de infeccióncruzada aumenta, por ser los tubos endotraqueales o detraqueostomías una puerta de entrada ⁽⁵⁾ y no porla frecuencia con la que se realice el cambio de cánula.Este hecho no lo podemos asegurar, ya que aunquemicrobiológicamente no ha habido significación entrelos grupos, tampoco hemos recogido datos clínicos deinfección, como pudiera ser temperatura, leucocitosis, etc.,al no ser éste el objetivo de nuestro estudio.

Si analizamos los resultadosobtenidos con relación a los signos clínicos delestoma, observamos que, sin haber diferencias significativas, elsangrado se produjo 1,2 veces menos en el grupo experimental, esdecir, cuando se disminuyó la frecuencia de los cambios,sugiriendo esto que los cambios de cánulas producendaños en el estoma. Con respecto al enrojecimiento,éste se produjo 1,5 veces menos en el grupo experimental, yesto unido a que el exudado y el dolor tuvieron diferenciassignificativas en el grupo experimental frente al grupo control,parece indicar que la manipulación aumenta el riesgo decontaminación, y como consecuencia, existe un aumento en lossignos clínicos de infección del estoma,volviéndose éste doloroso.

Es importante indicar que,aunque no hubo diferencias significativas entre los grupos, alcambiar la cánula se produjo 1,7 veces menos dolor en elgrupo experimental; este mayor dolor en el grupo control pudo sercausado por la técnica en sí, o bien estarrelacionado con estomas que sabemos eran significativamentemás dolorosos. Sea como fuere, los resultados parecenindicar que el prolongar los cambios de cánula aumenta elconfort de los pacientes.

Al igual que en el estudiode Suzanne et al ⁽⁶⁾, no se produjo laobstrucción de la cánula en ninguno de los dosgrupos.

Con respecto a latécnica utilizada para la realización de latraqueotomía, observamos que cuando fue lapercutánea, los estomas sangraron menos y presentaron menossignos clínicos de infección que lasquirúrgicas. En el estudio realizado por Muttini et al⁽⁷⁾ al comparar las complicaciones tempranas de las dostécnicas, obtienen que las traqueotomíaspercutáneas son tan seguras y efectivas como lasquirúrgicas; tienen una incidencia más baja decomplicaciones infecciosas tempranas relacionadas con el estoma;son más rápidas de realizar y la reparación dela piel del estoma es mejor. De la misma manera, en el estudiorealizado por Tomey et al ⁽⁸⁾, obtuvieron una incidenciasignificativamente menor p= 0,001 de infección del estomacuando la técnica utilizada era la percutánea frentea la quirúrgica. También en el estudio realizado porPetros et al ⁽⁹⁾, observaron que de 137 pacientes, a losque les realizaron traqueotomía por técnicapercutánea, sólo hubo dos casos que presentaroninfección del estoma.

Después de esto,podría pensarse que los estomas presentaron menos incidenciade contaminación debido a la técnica utilizada parala realización de la traqueotomía, pero en nuestroestudio, las técnicas se distribuyeron de formahomogénea en ambos grupos, por lo cual, la menor incidenciade signos clínicos de contaminación del estoma noesta en relación con ésta, sino con lamodificación hecha en el ritmo de cambios de lascánulas.

Por tanto y a modo deconclusión, podemos afirmar que el prolongar los cambios decánulas a cinco días:

* No modifica la incidenciade contaminación.

* Disminuye el dolor en lospacientes traqueotomizados, aumentando su confort.

AGRADECIMIENTOS

A la Dra. CristinaFernández, epidemióloga del Servicio de MedicinaPreventiva de nuestro Hospital, por su inestimable ayuda en larealización del estudio estadístico, y a todo elpersonal del Servicio de Medicina Intensiva, sin cuyacolaboración e interés no se podría haberrealizado este estudio.