INTRODUCCION
La familia es un elementoesencial dentro del proceso de salud de todo individuo, por ellocuando una persona ingresa en un hospital, la participaciónde la familia debe continuar siendo activa para conseguir uncuidado integral y un entorno terapéutico óptimo. Pordiferentes razones, esto no siempre se ha cumplido y a la familiase la ha mantenido alejada del paciente (1,2).
En las Unidades de CuidadosIntensivos, este problema ha sido más llamativo debido a lafilosofía y estructura inicial de estas unidades, quelimitaban la presencia de la familia y utilizaban un sistema devisitas muy restrictivo, basándose en la idea de que losfamiliares son un riesgo añadido al problema de lainfección de los pacientes, les impiden el descanso yproducen alteraciones fisiológicas como taquicardia,arritmias, hipertensión, ansiedad, etc. (3). Porotra parte, la enfermera justificaba esta restricción,alegando que la visita interfiere en los cuidados, y que larelación continua con la familia le produce agotamientoemocional y estrés (4-7). En relación conlas alteraciones fisiológicas en el paciente, en estosúltimos años se han publicado investigaciones quedemuestran que no se producen tales efectos adversos(8-11). Además la presencia de la familia tieneun efecto beneficioso en la recuperación del paciente(6, 12), siendo a su vez esa proximidad una ayuda parala propia familia (4, 12, 13). Estas razones hanmotivado la progresiva liberalización de la políticade visitas, lo cual se refleja en los resultados de los estudios deKirchhoff (1982) (14) y Stockdale y Hughes (1988)(15) que, en encuestas de ámbito nacional,destacan el carácter altamente restrictivo de lapolítica de visitas de la mayoría de las Unidades deCuidados Críticos de Estados Unidos; Youngner et al(16) apuntan restricciones en la política devisitas de Cuidados Intensivos en un 75% de los hospitalesestudiados. Recientemente, Carlson et al en 1998 (17),en otra encuesta también de ámbito nacional,observaron un cambio, ya que más del 40% de las UCIsestudiadas tenían visita abierta, aunque con algunasrestricciones impuestas por parte de las enfermeras. En el ReinoUnido, el estudio de Biley et al (1993) (18)señala que un 19% de las UCIs tenía visita libre (sinningún tipo de restricción) y el 62% permitíanvisitar al paciente a cualquier hora del día limitando, enocasiones, el número de visitantes, grado de parentesco,edad, etc.; Plowright en 1996 estudió el tema de las visitasen 50 UCIs del sur de Inglaterra, obteniendo resultados similares(19). En España, aunque cada vez más sepermite la entrada de la familia en las UCIs, las políticasde visitas siguen siendo bastante restrictivas en el númerode veces al día, duración, número de personasy edad de los visitantes (datos obtenidos de las descripciones de16 UCIs publicadas en Enfermería Intensiva durante losaños 1992 a 1998).
Por otra parte, hay queseñalar que en la bibliografía se observan diversidadde términos para definir la política de visitas,tales como cerrada, abierta, libre, flexible, estructurada,restrictiva, acordada con la familia y paciente, etc., sinencontrar unanimidad de criterios por parte de los autores en lautilización de estos términos (15, 17,20-22). Esto obliga a describir con exactitud lapolítica utilizada en cada caso.
A nivel general, a pesar dela diversidad de políticas de visitas existentes, labibliografía refleja que al final, son las enfermerasquienes modifican las pautas establecidas, bienflexibilizándolas o restringiéndolas (4, 6, 18,23-26). Por ello, en un esfuerzo por comprender elcomportamiento de las enfermeras hacia las visitas, hay autores(4, 12) que han realizado sus estudios basándoseen la teoría de la acción razonada de Ajzen yFishbein de 1980 (Fig. 1) (27). Según estateoría, la intención de la persona precede alcomportamiento y está en función de dos elementosbásicos, uno personal y otro que refleja la influenciasocial. El factor personal es la evaluación positiva onegativa del individuo para llevar a cabo una determinada conducta,lo que se denomina «actitud hacia elcomportamiento», que a su vez depende de la«creencia del propio individuo sobre los efectos delcomportamiento»; el factor social es la percepcióndel individuo de la presión social ejercida sobre símismo para desarrollar uno u otro comportamiento, éste seconoce como «norma subjetiva», que depende de la«creencia del individuo sobre lo que los demáspensarían si él actuara de una manera uotra». La intención de comportamiento, finalmente,estará en función del factor predominante yésta influirá en un comportamiento concreto. Losautores antes mencionados, Kirchhoff et al y Simpson et al (4,12), en sus estudios se centraron en el factor personal de lateoría de Ajzen y Fishbein y apuntan que el éxito delcambio hacia un sistema de visitas más flexible dependemás del factor personal que de las posibles influenciasexternas (factor social). Estos investigadores describen lascreencias y actitudes de las enfermeras de cuidados intensivos ycoronarias hacia la visita abierta, pero no analizan larelación entre estos dos conceptos.
Figura1.Factores quedeterminan la conducta de las personas. Adaptación delmodelo de Acción Razonada de Ajzen & Fishbein (1980).Con la autorización de Préntice-Hall, Inc., UpperSaddle River, NJ.
En nuestra Unidad, lapolítica de visitas ha pasado de ser restrictiva en horario,duración y a través de la ventana, al momento actualde «visita abierta» en el que los familiares permanecendurante periodos de tiempo al lado del paciente, se les facilitaflexibilidad de horario según sus necesidades y las delpaciente. El número de personas aconsejado que entran a laUnidad es de dos, dándoles la opción deintercambiarse con el resto de familiares, permitiéndose laentrada de niños sin restricción de edad. Ensituaciones de máxima gravedad la familia puede permaneceral lado del paciente incluso por la noche.
En este momento, con el finde optimizar al máximo la flexibilización de lasvisitas, hemos creído necesario conocer previamente laopinión de las enfermeras sobre el tema, al igual quehicieron Giuliano et al para realizar un cambio en las visitas(28). Por ello, centrándonos en el factorpersonal de la teoría de Ajzen y Fishbein, se ha realizadoeste estudio con el objetivo de analizar la relación entrelas creencias de las enfermeras y sus actitudes sobre el efecto quela visita abierta produce en los pacientes, familias yenfermeras.
MUESTRA YMÉTODO
Este estudio descriptivocorrelacional se ha realizado en la Unidad de Cuidados Intensivos,Polivalente y de Trasplantes de 16 camas, de la ClínicaUniversitaria de Navarra. La muestra está formada por 46enfermeras de UCI, todas ellas mujeres, ya que actualmente elpersonal de enfermería es únicamente femenino. Todaslas enfermeras tienen una formación universitaria(diplomatura), 38 de ellas han completado su formación conun curso de post-grado de especialización en CuidadosIntensivos, impartido en el mismo centro, y las ocho restantes loestán realizando durante este curso. Otro requisito paraparticipar en el estudio ha sido llevar trabajando en la UCI unmínimo de seis meses.
Instrumento demedida
El instrumento utilizadopara obtener la opinión de las enfermeras en relacióncon nuestro sistema actual de visitas incluía variosapartados:
1. Para recogerinformación de las creencias de las enfermeras sobre elefecto que la visita abierta produce en los pacientes, familias yenfermeras, se ha utilizado una escala tipo Likert de 26 items, 13positivos y 13 negativos, dividida en tres subescalas. Esta escalaofrece cuatro posibilidades de respuesta, siendo el uno (1)totalmente en desacuerdo, dos (2) en desacuerdo, tres (3) deacuerdo, y cuatro (4) totalmente de acuerdo. Para el cálculototal, se han invertido las puntuaciones de las preguntas negativas(números 2, 3, 6, 9, 10, 13, 15, 17, 18, 20, 23, 24, 25) ydespués se ha calculado la puntuación media de todala escala, así como de las subescalas. Una puntuaciónelevada (valor máximo de cuatro) indica una creenciapositiva de las enfermeras en relación al efecto beneficiosode la visita abierta.
2. Para analizar la actitudde las enfermeras hacia el efecto que la visita abierta tiene enlos pacientes, familias y enfermeras, se utilizó una escalasemántica diferencial de siete grados, un ejemplo sepresenta en la figura 2. Ésta se aplicóindependientemente a pacientes, familias y enfermeras. La escalautiliza tres pares de adjetivos bipolares, donde la enfermerasitúa su opinión poniendo una «X» en elespacio correspondiente. Para calcular las puntuaciones seestableció el siguiente rango: de 7= bueno a 1= malo; de 1=perjudicial a 7= beneficioso; de 7= positivo a 1= negativo.Después se calculó la media de toda la escala,así como de las subescalas. Una puntuación elevada(máximo de siete) indica una actitud positiva hacia elefecto favorable de la visita abierta.
Figura2.Escalasemántica de tres adjetivos bipolares.
La escala de creencias hasido elaborada en base a los resultados empíricos de losestudios de Kirchhoff et al de 1993 (4) y Simpson et alde 1996 (12), y la escala semántica ha sido lamisma que utilizaron estos investigadores. El resultado delanálisis de fiabilidad, alfa Cronbach, obtenido en esteestudio para la escala de creencias ha sido de 0,77 (subescalapaciente 0,60, subescala familia 0,53, subescala enfermeras 0,67) ypara la escala de actitud de 0,86 (subescala paciente 0,86,subescala familia 0,75, subescala enfermeras 0,89).
3. Dos preguntas conrespuesta dicotómica (si/no), una sobre experiencia previade visitar a un familiar cercano en una UCI y otra que exploraba lasatisfacción con el actual sistema de visitas.
4. Una pregunta abierta,sobre el sistema actual de visitas, en la que se les pidióque añadieran otros aspectos positivos o negativos que nohubieran encontrado en la escala de creencias y finalmente, unapartado de sugerencias.
Asimismo se recogieron losdatos sociodemográficos personales y profesionales: edad,estado civil, número de hijos, años de experienciaprofesional y de experiencia en UCI, tipo de contrato, jornadalaboral y tipo de turno.
Recogida dedatos
La recogida de datos estuvoa cargo de dos miembros del equipo investigador. Ésta serealizó en reuniones de grupos reducidos, donde seinformó a las enfermeras del objetivo del estudio y se lessolicitó su participación voluntaria. Las enfermerasque aceptaron, autocompletaron el cuestionario de formaanónima, el tiempo medio empleado fue de 15 minutos. Paraminimizar los sesgos en la recogida de datos, ésta se hizoen un periodo de 48 horas y se solicitó a las participantesno hacer ningún comentario al respecto hasta que todas lasenfermeras hubiesen contestado el cuestionario.
Consideracioneséticas
Cada una de las enfermerasfue libre de asistir a las reuniones, de responder al cuestionarioy de abandonar el estudio en cualquier momento. El libreconsentimiento se consideró implícito en lasenfermeras que devolvieron el cuestionario una vezcumplimentado.
Análisis dedatos
En primer lugar seanalizó la normalidad de las variables mediante el test deShapiro Wilks, y posteriormente se utilizóestadística descriptiva: medidas de frecuencia para lasvariables discretas (frecuencia y frecuencia relativa), medidas detendencia central (media) y de dispersión (desvíoestándar, máximo y mínimo) para las variablescontinuas. Estadística inferencial: test decorrelación de Pearson para analizar la relaciónentre las dos variables de interés, creencias y actitudes, yt de Student y análisis de la varianza (ANOVA) entrelas variables de interés y las variablessociodemográficas.
La verificación de laconsistencia interna de las escalas de medida utilizadas en esteestudio se realizó determinando el coeficiente alfaCronbach. Los cálculos fueron realizados con el programaestadístico SPSS (Statistical Package for SocialSciencies). Los tests estadísticos fueron consideradossignificativos si el nivel crítico observado era inferior al5% (p< 0,05).
El análisis decontenido de la pregunta abierta y de las sugerencias de lasenfermeras se ha realizado según la orientación deKirchhoff et al y Simpson et al (4, 12), esto hapermitido clasificar los comentarios en diferentescategorías.
RESULTADOS
En el estudio hanparticipado un total de 46 enfermeras, lo que representa una tasade participación del 100%, la edad media es de 29,3años (21-40) DE= 5,9. Dieciocho están casadas, 15 deellas tienen hijos y el resto están solteras. La experienciaprofesional se sitúa en una media de 7,3 años,correspondiendo a 7,1 años de trabajo en UCI. El 73,9% (34enfermeras) trabajan a tiempo completo y el 26,1% (12 enfermeras)en jornada reducida; en turno rotatorio el 82,7% (38 enfermeras) yen turno fijo diurno o nocturno, el 17,3% (ocho enfermeras). El 71%(27 enfermeras) tienen un contrato de trabajo fijo, el 29% (11enfermeras) eventual y las ocho restantes, que estánrealizando el curso de especialización, tienen un contratoen prácticas.
En la escala decreencias, las enfermeras obtuvieron una puntuaciónmedia de 3,001 (DE= 0,23; mín. 2,50, máx. 3,46) paraun valor máximo de cuatro y mínimo de uno. Losresultados correspondientes a cada ítem, en relaciónal efecto que la visita abierta produce en el paciente, se muestranen la tabla 1; en la familia en la tabla 2, y en las enfermeras yunidad, en la tabla 3. Para simplificar la presentación delos datos, se han agrupado los resultados «de acuerdo»y «totalmente de acuerdo» en el enunciado «deacuerdo» y los resultados «en desacuerdo» y«totalmente en desacuerdo» en el enunciado «endesacuerdo».
| Tabla 1 Creencias de las enfermeras sobre elefecto que la visita abierta produce en el paciente | ||||||
| Creencias sobre los efectos de lavisita abierta | De acuerdo n = 46 | En desacuerdo n = 46 | Media | DE | Mín./máx | |
| 1.La presencia de la familia proporciona apoyo emocional alpaciente. | 46 (100%) | | 3,70 | 0,47 | 3-4 | |
| 2.La presencia de la familia incrementa la percepción deldolor en el paciente*. | 16 (34,8%) | 29 (63%) | 2,71 | 0,59 | 2-4 | |
| 3.La presencia de la familia incrementa el gasto de energíadel paciente. | 24 (52,2%) | 22 (47,8%) | 2,50 | 0,62 | 1-4 | |
| 4.La presencia de la familia minimiza el aburrimiento delpaciente. | 46 (100%) | | 3,37 | 0,49 | 3-4 | |
| 5.La presencia de la familia incrementa en el paciente el deseo devivir. | 42 (91,3%) | 4 (8,7%) | 3,22 | 0,59 | 2-4 | |
| 6.La presencia de la familia provoca un aumento de la frecuenciacardíaca y de la tensión arterial. | 27 (58,7%) | 19 (41,3%) | 2,35 | 0,60 | 1-3 | |
| 7.Los efectos de la presencia de la familia dependen tanto delpaciente como del visitante. | 46 (100%) | | 3,70 | 0,47 | 3-4 | |
| 8.La gran mayoría de los pacientes no se fatigan con lapresencia de la familia. | 30 (65,2%) | 16 (34,8%) | 2,72 | 0,58 | 2-4 | |
| 9.En general, la presencia de la familia inestabiliza alpaciente. | 1 (2,2%) | 45 (97,8%) | 3,20 | 0,45 | 2-4 | |
| 10. Lapresencia de la familia dificulta el descanso delpaciente. | 8 (17,4%) | 38 (82,6%) | 2,93 | 0,61 | 1-4 | |
| Totalsubescala | 3,04 | 0,26 | 2,6-3,6 | |||
| * n =45 | ||||||
| Tabla 2 Creencias de las enfermeras sobre el efecto quela visita abierta produce en la familia | ||||||
| Creencias sobre los efectos de lavisita abierta | De acuerdo n = 46 | En desacuerdo n = 46 | Media | DE | Mín /máx. | |
| 11. La visita abierta aumenta la satisfacción de lafamilia. | 46 (100%) | | 3,67 | 0,47 | 3-4 | |
| 12. La visita abierta disminuye la ansiedad de lafamilia. | 43 (93,5%) | 3 (6,5%) | 3,41 | 0,62 | 2-4 | |
| 13. La visita abierta agota a la familia.* | 1 (2,2%) | 44 (95,6%) | 3,22 | 0,47 | 2-4 | |
| 14. La visita abierta proporciona mayor información a lafamilia y facilita que ésta tenga un conocimiento másreal de la situación del paciente. | 42 (91,3%) | 4 (8,7%) | 3,33 | 0,63 | 2-4 | |
| 15. Con la visita abierta, la familia se siente obligada aestar con el paciente. | 9 (19,6%) | 37 (80,4%) | 2,93 | 0,57 | 2-4 | |
| 16. La visita abierta proporciona a la familia un mayor apoyodel equipo de enfermería y mayor seguridad de que elpaciente recibe los mejores cuidados. | 43 (93,5%) | 3 (6,5%) | 3,30 | 0,59 | 2-4 | |
| 17. El permanecer al lado del paciente, resta tiempo a lafamilia para atender las necesidades del resto de los miembros dela familia. | 14 (30,4%) | 32 (69,6%) | 2,74 | 0,74 | 1-4 | |
| Total subescala | 3,23 | 0,30 | 2,6-3,9 | |||
| * n =45 | ||||||
| Tabla 3 Creencias de las enfermeras sobre elefecto que la visita abierta produce en la enfermera yunidad | ||||||
| Creencias sobre los efectos de lavisita abierta | De acuerdo n = 46 | En desacuerdo n = 46 | Media | DE | Mín /máx. | |
| 18. La visita abierta interrumpe o pospone los cuidados deenfermería especialmente aquellos procedimientos que causandolor al paciente, ej. aspiración de secrecionesetc. | 39 (84,8%) | 7 (15,2%) | 2 | 0,63 | 1-4 | |
| 19. Con la visita abierta, la enfermera obtiene de losfamiliares una información muy valiosa. | 38 (82,6%) | 8 (17,4%) | 3 | 0,60 | 2-4 | |
| 20. La visita abierta produce una mayor carga física ypsíquica a la enfermera. | 37 (80,4%) | 9 (19,6%) | 2,02 | 0,68 | 1-4 | |
| 21. La presencia de la familia ayuda a la enfermera aproporcionar el apoyo emocional que requiere elpaciente. | 39 (84,8%) | 7 (15,2%) | 3,04 | 0,59 | 2-4 | |
| 22. La presencia de la familia ayuda a la enfermera en laprestación de cuidados básicos que requiere elpaciente.* | 14 (30,4%) | 31 (67,4%) | 2,29 | 0,66 | 1-4 | |
| 23. Con la visita abierta, la enfermera no se siente preparadapara relacionarse con la familia. | 3 (6,5%) | 43 (93,5%) | 3,41 | 0,62 | 2-4 | |
| 24. En la visita abierta la enfermera debe emplear mástiempo para informar a los familiares, por lo que dedica menostiempo al cuidado del paciente. | 8 (17,4%) | 38 (82,6%)
| 3 | 0,67 | 1-4 | |
| 25. La visitaabierta impide a la enfermera manifestarse como es. | 1 (2,2%) | 45 (97,8%) | 3,39 | 0,54 | 2-4 | |
| 26. La visitaabierta incrementa la satisfacción profesional de laenfermera. | 35 (76%) | 11 (24%) | 2,85 | 0,70 | 1-4 | |
| Totalsubescala | 2,78 | 0,33 | 1,8-3,3 | |||
| * n =45 | ||||||
En la escala deactitudes hacia la visita abierta, el valor medio obtenidofue de 6,005 (DE= 0,64; mín. 4,56, máx. 7) para unvalor máximo de siete y mínimo de uno. Los valores delas subescalas se muestran en la tabla 4.
| Tabla 4Actitud de la enfermera hacia el efecto que la visitaabierta tiene en el paciente, familia y enfermeras | |||
| Actitud de la Enfermera | Media | DE | Mín./Máx. |
| SubescalaPaciente | 6,41 | 0,67 | 4,67-7 |
| SubescalaFamilia | 6,37 | 0,68 | 4,67-7 |
| SubescalaEnfermeras | 5,22 | 1,05 | 2,67-7 |
| Total de laescala | 6,00 | 0,64 | 4,56-7 |
A la pregunta sobre si laencuestada había tenido experiencia previa de haber visitadoen la UCI a un familiar cercano, 28 enfermeras (60,9%) respondieronque no, mientras que 18 (39,1%) sí la habíantenido.
Con respecto a lasatisfacción con el sistema actual de visitas, 42 enfermeras(93,3%) contestaron afirmativamente y tres (6,7%)negativamente.
La correlaciónobtenida entre las variables creencias y actitudes ha sidosignificativa y positiva (r= 0,523, p< 0,0001).Igualmente se han obtenido correlaciones significativas y positivasentre cada una de las subescalas (paciente r= 0,427,p= 0,003; familia r= 0,476, p= 0,001;enfermera r= 0,354, p= 0,016). Al analizar larelación entre las variables sociodemográficas y lasvariables de interés no se han obtenido asociacionesestadísticamente significativas, excepto entre la variableactitud y el hecho de tener hijos (t= 2,254, p=0,03) que obtuvo una puntuación media en la escala deactitudes de 6,30 frente al 5,86 obtenido por las enfermeras que notenían hijos.
De las 46 enfermeras delestudio, 35 contestaron a la pregunta abierta e hicieronsugerencias al final de la encuesta. Éstas se clasificaronen diez categorías que se muestran en la tabla 5.
| Tabla 5Categorías surgidas de los comentarios de lasenfermeras en relación con la visita abierta y frecuencia decada una de ellas | ||
| Categorías | Número de comentarios | % Enfermeras n= 35 |
| Adecuación a la situación del paciente ycaracterísticas de la familia | 11 | 31,42 |
| Influencia de la estructura de la unidad | 11 | 31,42 |
| Efecto de la visita en el paciente | 9 | 25,71 |
| Horario y duración de la visita | 8 | 22,85 |
| Efecto de la visita en la familia | 6 | 17,14 |
| Efecto de la visita en la enfermera | 6 | 17,14 |
| Repercusión en los cuidados deenfermería | 5 | 14,28 |
| La visita como medio de obtención deinformación | 3 | 8,57 |
| Preparación de la familia para la visita | 3 | 8,57 |
| Númerode personas en cada visita | 2 | 5,71 |
En relación a laadecuación de la visita a la situación delpaciente y características de la familia se presentan acontinuación dos comentarios textuales que ilustran estacategoría:
«Hay que tener encuenta las características tanto de la familia como delenfermo. Debemos ser capaces de ver si la visita de la familia esbeneficiosa o no para el propio paciente (se dan casos en los quetransmite al enfermo su propia ansiedad y no resulta positivo; sinembargo, hay familias que transmiten tranquilidad y apoyo emocionalal paciente), de esta manera nosotras mismas podemos controlaradecuadamente las visitas, sin perder de vista que lo primero es lapersona enferma» (Enfermera 16).
«Creo que los efectosque produce la visita de la familia tanto sobre los pacientes comosobre la enfermera están en función del grado deapoyo que ésta brinde al paciente, según sea unafamilia con un buen trato y buena relación entre ellos osegún sea su nivel intelectual» (Enfermera33).
La influencia de laestructura de la unidad en la visita ha sido objeto del mismonúmero de comentarios que la categoría anterior.Algunos de ellos se presentan a continuación:
«Lascaracterísticas de la unidad deberían favorecer laintimidad entre el paciente y familia, y de cada paciente cuandolos familiares de otros permanecen en la unidad» (Enfermera8).
«Debe haber privacidaden el momento de la visita y los familiares no deberíantener acceso a poder observar a otros pacientes, o técnicasque se estén realizando en otro cubículo»(Enfermera 9).
Con respecto al efectoque la visita abierta tiene en el paciente, todos loscomentarios que las enfermeras apuntan reflejan aspectos positivos.Algunos de ellos fueron:
«Un sistema de visitasabierto es ideal para los pacientes y de hecho, además de nohaber más que algún síntoma emocional, comolloro o emoción, ningún paciente rechaza el estar conla familia y una familia ayudada por nosotras, jamás rechazaestar con su paciente» (Enfermera 7).
«La familia ayuda aque el paciente se relacione con el medio externo y a que seoriente» (Enfermera 21).
Los comentarios que lasenfermeras han realizado con respecto al horario yduración de las visitas, reflejan una opiniónfavorable al sistema flexible pero con ciertas restricciones. Trescomentarios ilustran esta categoría:
«Creo que el pacientecuanto más tiempo esté con su familia y amigos mejor.La presencia de familia durante los cambios de turno y durante lasnoches incomoda a las enfermeras y limita la espontaneidad de larelación entre las enfermeras» (Enfermera7).
«Estoy totalmente deacuerdo con el sistema abierto de visitas (por la noche no, salvocausas extremas) aunque esto suponga a la enfermera una mayorcarga» (Enfermera 17).
«En ocasiones seprolonga demasiado el tiempo que están los familiaresdentro» (Enfermera 34).
En cuanto a los efectosde la visita en la propia familia, las enfermeras apuntan quela visita puede tener repercusiones positivas en la familia, peroque a la vez les puede aumentar la percepción de gravedaddel paciente. Esto se refleja en los siguientescomentarios:
«El hecho de que lafamilia pueda coger la mano del paciente, incluso ayudarle a comer,creo que les da más satisfacción porque larelación con el paciente es más íntima»(Enfermera 40).
«Creo que la visitaabierta siempre impacta a la familia y que muchas veces le aumentala sensación de que el paciente se encuentra en un estadocrítico o grave, y por tanto puede crearles miedo sobre elestado de salud del paciente» (Enfermera 6).
Algunos comentarios sobrelos efectos de la visita abierta en las enfermeras, hacenreferencia al incremento de la carga física y emocional quela visita supone para ellas:
«En situaciones en losque el volumen de trabajo es grande, hay situaciones de urgencia ohay menos personal de enfermería, la presencia de la familiaprovoca más estrés por no poder atender a susdemandas» (Enfermera 27).
«Pienso que obliga ala enfermera a programarse mejor y a esforzarse más(información...) pero me parece bien» (Enfermera24).
La repercusión dela visita abierta en los cuidados de enfermería es otroaspecto que, aunque en menor proporción, aparece en loscomentarios, poniendo de manifiesto que la visita interfiere en larealización de los mismos.
Finalmente, enrelación a las tres últimas categorías: lavisita como medio de obtención de información acercadel paciente, la importancia de la preparación de la familiapara la visita y el número de personas en cada visita,se han obtenido un menor número de comentarios.
DISCUSION
En primer lugar queremosdestacar el interés que ha suscitado el tema de estainvestigación entre las enfermeras de nuestra unidad, ya quetodas ellas han aceptado gustosamente colaborar en el estudio.Fairburn en 1994 (20) obtuvo también una plenaparticipación y al igual que nosotras, lo atribuyó alhecho de que las enfermeras se sentían muy identificadas conla naturaleza del tema de las visitas de los familiares en laUCI.
En el análisis de losresultados se observa que las enfermeras tienen un criteriounánime con respecto a la creencia de que la familiaproporciona apoyo emocional al paciente, le incrementa el deseo devivir y no le inestabiliza, aunque todas ellas puntualizan que todoesto dependerá tanto de las características delpaciente como de las del visitante; idea que se ve reforzada porlos comentarios realizados en la pregunta abierta del cuestionario.Estos resultados son comparables a los obtenidos por Simpson et al,excepto en la creencia de que la visita abierta incrementa el deseode vivir del paciente, ya que este autor encontró disparidadde criterios en las respuestas de las enfermeras(12).
Por otra parte, al igual queSimpson et al (12), observamos que la mitad de lasenfermeras encuestadas creen que la visita abierta incrementa elgasto de energía del paciente y altera su estadohemodinámico, mientras que el resto opina lo contrario. Estedato, que puede parecer contradictorio con la afirmación del97,8% de las enfermeras de nuestro estudio, que consideran que«la visita no inestabiliza al paciente», puedeexplicarse, ya que en algunas ocasiones se producen modificacionesen los parámetros hemodinámicos (3), peroen general, estos vuelven a la normalidad pasados diez minutos(7). Además, Fuller y Foster, citados por Heater,demuestran que las interacciones de los profesionales con elpaciente, a veces, le desestabilizan más que lainteracción con la familia (1, 26).
En relación a lascreencias sobre los efectos de la visita abierta en la familia sepone de manifiesto el beneficio que ésta representa para losfamiliares, en cuanto que aumenta su satisfacción, disminuyesu ansiedad, les proporciona una mayor información y unconocimiento real de la situación del paciente, etc.,hallazgos que coinciden con los de otros investigadores (7,12, 15, 23, 25). Además en nuestro estudio, lasenfermeras creen que la visita abierta no incrementa el cansanciode la familia, ni se sienten más obligados a permanecercerca del paciente; este resultado contrasta con los de Kirchhoffet al (4) y Molter (2) que manifiestan que lavisita abierta conduce al agotamiento de la familia. Sin embargo,varios investigadores muestran que los familiares no estánde acuerdo con las restricciones, y además, solicitan estarmás tiempo al lado del paciente (15, 25, 26, 29,30).
Hay que resaltar que lamayoría de las enfermeras del estudio creen estarcapacitadas para relacionarse con la familia y afirman que lavisita abierta aumenta su satisfacción profesional. Estodenota que este grupo de enfermeras tiene seguridad y habilidadespara implicarse en la atención a los familiares. En lainvestigación de Hickey y Lewandowski, se observa quemás de un tercio de las enfermeras no creen tener losconocimientos necesarios para satisfacer las necesidadespsicosociales y emocionales de los familiares (6).Además estos y otros autores manifiestan que la visitaabierta es una fuente de estrés para la enfermera y que leresulta agotador emocionalmente (6, 17). En nuestroestudio las enfermeras reconocen que la visita abierta supone unamayor carga física y psíquica, pero apuntan quemerece la pena, ya que se crea un entorno beneficioso para larecuperación del paciente.
Por otra parte, lamayoría de las enfermeras de este estudio creen que con estetipo de visita la familia proporciona una información muyvaliosa sobre el paciente, sus hábitos, sus reacciones,etc., lo que nos orienta a planificar mejor los cuidados, estosdatos corroboran los resultados de otras investigaciones anteriores(4, 12, 31).
Otro aspecto subrayado porun alto porcentaje de enfermeras es que la familia interrumpe opospone algunos cuidados que causan dolor o molestias al paciente,y que presta poca ayuda en la realización de los cuidadosbásicos. Contrariamente, los resultados de Henneman et al(7) revelan que la mayoría de las enfermerascreen que la presencia de la familia no interfiere en los cuidados.En relación a este punto, otros investigadores encuentranque las enfermeras refieren sentirse incómodas cuando sonobservadas por los familiares (6, 31) y ademásargumentan, que al permanecer la familia más tiempo en launidad, puede disminuir la frecuencia de los cuidados (18,30). En este sentido, teniendo en cuenta el beneficio que lavisita abierta supone para el paciente y familia, las enfermerasdebemos hacer un esfuerzo para ir integrando a los familiares enlos cuidados básicos del paciente (26) y plantearintervenciones eficaces para conseguirlo(32).
Al analizar lasactitudes de las enfermeras con respecto al efectobeneficioso que la visita abierta tiene para el paciente, familia yenfermeras, se observan actitudes muy positivas, ya que seobtuvieron unas puntuaciones muy altas en la «escala deactitudes», si bien éstas fueron algo menos elevadasrespecto a las enfermeras. Otros investigadores que han utilizadoesta escala obtuvieron puntuaciones notablemente más bajas(4). Simpson después de haber introducido en suunidad una política de visitas más liberal,observó un cambio hacia una actitud más positiva delas enfermeras en relación al beneficio que la visitaabierta representa para la familia, sin encontrar modificaciones encuanto al paciente y enfermeras (12).
Dentro de los comentariosrealizados en el cuestionario, queremos destacar aquellos que hacenreferencia a la influencia de las característicasestructurales de la Unidad en relación con la visitaabierta. Nuestra UCI, diseñada en la década de lossetenta, es una sala abierta con sólo cuatrocubículos cerrados y una única puerta de acceso a lasala, por lo que todos los familiares circulan por la Unidad antesde llegar a la habitación de su familiar. Todos loscomentarios han ido encaminados a que la estructura de las Unidadesdebe favorecer la privacidad e intimidad entre la familia y elpaciente, evitando a la vez el aumento del ruido ambiental, datoque corrobora mucha de la bibliografía revisada (1, 4,17, 19, 30, 33).
Al valorar las posiblesasociaciones entre las variables sociodemográficas y lascreencias y actitudes de las enfermeras, solamente se observa quelas enfermeras que tienen hijos tienen una actitud algo máspositiva hacia la visita abierta, con significaciónestadística. En un intento de explicar este resultado, hemospreguntado a las enfermeras que tienen hijos a qué creen quepuede atribuirse, y han manifestado que al crear una nueva familiaha aumentado en ellas su implicación emocional con otrasfamilias en situación de crisis. No se ha encontrado ningunaasociación con el resto de variablessociodemográficas (edad, años de experiencia en UCI,etc.), resultado que también obtuvieron Kirchhoff et al en1993 (4).
Un hallazgo importante eneste estudio es que las creencias de las enfermeras sobre losefectos positivos de la visita abierta se corresponden con lasactitudes que ellas adoptan, habiendo obtenido unacorrelación significativa y positiva entre la escala decreencias y la de actitudes. Además queremos destacar laaportación original de este trabajo que estudia larelación entre estos dos conceptos, aspecto no estudiadoanteriormente en la bibliografía revisada.
De todo lo expuesto sedesprenden las siguientes conclusiones:
En las Enfermeras delestudio existe una coherencia entre las creencias y actitudes haciael efecto beneficioso que la visita abierta tiene en el paciente,familia y en las propias enfermeras.
El conocer las creencias yactitudes de las enfermeras hacia la visita abierta y el observarsu satisfacción con el actual sistema de visitas, nos va apermitir continuar flexibilizando nuestra política devisitas.
