INTRODUCCION
Las úlceras porpresión (UPP) son uno de los importantes retos a los que seenfrentan los profesionales sanitarios que trabajan en todos losniveles asistenciales. Las UPP son un importante problema de salud,ya que devalúan el estado de salud del paciente y puedencomplicarlo, afectan a la calidad de vida de los pacientes y de susentornos de cuidado e implican un elevado consumo de recursosmateriales y humanos.
Un estudioepidemiológico realizado recientemente en todas lasinstituciones de salud de La Rioja por parte del Grupo Nacionalpara el Estudio y Asesoramiento en Úlceras porPresión y Heridas Crónicas (GNEAUPP) (1)estimó una prevalencia de UPP del 12,28% en los pacientesatendidos en hospitales de agudos de dicha comunidadautónoma.
De entre los pacientesingresados en hospitales, los pacientes atendidos en las Unidadesde Cuidados Intensivos constituyen una población de altoriesgo, tanto por su estado de salud, como por la presencia defactores predisponentes.
Las UPP son un problemapercibido por la enfermería de cuidados intensivos, en 1991Flecha et al (2) se referían al mismo como:«un problema del que tanto se ha hablado»,Arrondo et al (3), en un trabajo publicado en 1995,describen una incidencia, es decir, pacientes que desarrollaron UPPdurante su ingreso en una UCI, de un 20,93% y una prevalencia del25,12%. Dichos autores encontraron durante seis meses de estudio delos pacientes ingresados en su UCI, una asociaciónestadísticamente significativa entre las variables edad,estancia, desenlace y diabetes y la aparición deUPP.
Los pacientes ingresados enUCI constituyen uno de los grupos de riesgo más importantespara desarrollar UPP en los hospitales. Maundrill (4) enuna revisión sobre UPP y pacientes ingresados en UCI citauna serie de factores de riesgo que se enumeran en la tabla1.
Tabla1Factores de riesgoen pacientes de UCI en relación con las UPP | |
| Edad | Altura |
| Peso | Díassin comer |
| Aporte decalorías | Incontinenciaurinaria |
| Incontinenciafecal | Diarrea |
| Hemoglobina | Temperatura |
| Presiónarterial media | Medicación inotrópica |
| Diabetescontrolada con insulina | Tratamientosprolongados de esteroides |
| Diabetescontrolada con antidiabéticos orales o dieta | Tratamientosprolongados de antiinflamatorios |
| InmovilidadEnfermedad vascular periférica | Restriccionesen la movilización |
| RosemaryMaundrill, 1996 (4). | |
Aunque hoy en díanadie duda de la importancia de las UPP como problema de salud, yaun existiendo en la literatura científica una gran cantidadde trabajos publicados acerca de su etiopatogenia,prevención y tratamiento, algunos autores han podidoconstatar en poblaciones de enfermería «general»(5) o de enfermería que trabaja en unidades deriesgo, como los cuidados intensivos (6), la falta deconocimientos concretos que permitan abordar con éxito laprevención de las UPP en niveles institucionales.
La prevención de lasUPP se basa en tres grandes líneas de actuación:valoración sistemática del riesgo de desarrollar UPP,cuidados generales del paciente y manejo de lapresión.
La valoraciónsistemática del riesgo de desarrollar UPP es una medidade gran efectividad cara a la detección de riesgo y a poderdefinir un plan de cuidados específico adecuado a lasituación de cada paciente. En la literatura existe una grancantidad de escalas de valoración de riesgo (EVRUPP),ninguna de ellas específica para pacientes de cuidadosintensivos, aunque sólo hay dos escalas con abundantesestudios acerca de su validación, la Escala de Norton (1962)y la Escala de Braden (1987).
La Escala de Norton es laprimera EVRUPP que apareció, es utilizada en una grancantidad de instituciones, aunque en muchas de ellas se ha variadosu configuración original, lo que en algunos casos dificultasu validez, el éxito de dicha escala radica en su sencillezde aplicación, siendo la no definición de susdiferentes parámetros su principal problema.
La Escala de Braden fuedesarrollada mediante un esquema conceptual de las UPP (Fig. 1),(7) esquema que puede ser de gran ayuda para definir loscuidados generales del paciente.
Figura1.Esquemaconceptual Braden-Bergstrom sobre la etiopatogenia de lasúlceras por presión.
Algunos autores que hanestudiado el tema, como Nancy Bergstrom (coautora de la Escala deBraden), al referirse a las EVRUPP mencionan la importancia dealgunas circunstancias clínicas y terapéuticas de lospacientes ingresados en UCI, aunque sus investigaciones no hanpermitido generar evidencias suficientes que fundamenten laadición de nuevos criterios a las EVEUPPexistentes.
Por otra parte, y enrelación a las EVRUPP, es importante destacar queéstas son un instrumento a utilizar en un contexto quepermita asignar cuidados específicos de acuerdo con elriesgo detectado, ya que si por ejemplo, no se pueden aplicarcuidados específicos a los pacientes de alto riesgo, a losde medio riesgo o a los de bajo riesgo, la utilización dedichas escalas pasa a ser un mero instrumento descriptivo quelimita las posibilidades de actuación delprofesional.
Aunque las UPP son unproblema de causa multifactorial, nadie pone en duda la directarelación que existe entre la aparición de una UPP yla presión que se ejerce entre una superficie de apoyo y unazona de prominencia ósea. Hoy en día, y a raízde las investigaciones iniciadas por Landis en 1930 (8,9) que han continuado hasta nuestros días, seconsidera que una presión superior a los 17-20 mm de Hg enlas zonas de apoyo entre los tejidos blandos y una prominenciaósea mantenida durante un período de tiempodeterminado puede producir una UPP. Esta lesión se producepor la obliteración capilar que conlleva un proceso deanoxia tisular y un deterioramiento irreversible que culmina con lanecrosis de los tejidos afectados.
Teniendo en cuenta laimportancia de la presión como agente causal de las UPP, elmanejo de la misma es básico para la prevención y eltratamiento de las UPP. Para el manejo de la presiónse pueden utilizar tres grandes tipos de medidas, larealización de cambios posturales, la utilización demedidas locales para la reducción de la presión y lautilización de superficies especiales para el manejo de lapresión (SEMP).
La realización decambios posturales es una medida que permite redistribuir laspresiones en las zonas susceptibles de desarrollar UPP. Algunosautores han estudiado este tema destacando la utilidad de dichamedida en pacientes de UCI (10), aunque en lapráctica la efectividad de los cambios posturales en lospacientes de cuidados intensivos se ve condicionada por diferenteselementos:
La dificultad de surealización sistemática.
La imposibilidad deefectuarlos en algunos pacientes debido a su inestabilidadhemodinámica y/o respiratoria.
La utilizaciónde posiciones posiblemente yatrogénicas (decúbitoslaterales a más de 45º deinclinación).
La dificultad dereposicionar de manera efectiva y segura a pacientes con lesionespreviamente existentes.
Los dispositivos localespara la reducción de la presión, ya sean mediantedispositivos locales de alivio cómo los patucos, sistemas decojines (11) o ya sean mediante apósitos concapacidad de reducción de la presión cómo losapósitos hidrocelulares (que pueden llegar a reducir lapresión un 20%) (12), son medidas de eficacialimitada, ya que sólo protegen de manera parcial algunaszonas de la superficie de contacto.
Dentro de la atencióna pacientes con, o en riesgo de desarrollar UPP, lautilización de superficies especiales para el manejo de lapresión (SEMP) tiene una gran importancia para minimizar elefecto de la presión en el desarrollo o en laevolución de las úlceras, siendo ésta unamedida recomendada por las guías de prácticaclínica con mayor aceptación y difusión(13-18).
Existen diferentes tipos deSEMP, que de acuerdo con sus características y niveles depresión podríamos clasificar de la siguientemanera:
Superficiesestáticas
Permiten reducir los nivelesde presión al aumentar la superficie de contacto con elpaciente. Nunca alcanzan presiones por debajo de los 17-20 mm Hg.Están indicadas para pacientes en bajo riesgo de desarrollarUPP.
Figura2.Almacénde material de prevención en la UCI.
Figura3.Colchónde espuma viscolástica Tempur ®.
Figura4.Colchónalternante de aire Nimbus II ®.
Figura5.Colchonetaalternante de aire AlphaExcell®.
Superficiesdinámicas
Actúan por laalternancia en el llenado y vaciado de celdas de aire, por lo quepermiten reducir y aliviar la presión en las zonas decontacto. El tamaño de sus celdas (tubos de aire) determinalos niveles de presión que pueden alcanzar. Su efectividadse mide según el Índice de Alivio de laPresión (IAP), es decir, el tanto por ciento de tiempodurante un período determinado, generalmente 10 minutos, enel que una determinada zona corporal está por debajo de unosvalores predeterminados de presión. Algunas superficiesdinámicas permiten conseguir importantes períodos conpresiones menores a 17 mmHg e incluso niveles de presión0.
Este tipo de superficiesestán indicadas para pacientes en medio y alto riesgo dedesarrollar UPP (19-22). La elección de unadeterminada superficie dinámica estará determinadapor el nivel de riesgo del paciente.
En la tabla 2 se enumerandiferentes tipos de superficies estáticas ydinámicas.
| Tabla 2 Clasificación de superficies especialespara el manejo de la presión (SEMP) | |
| Superficies estáticas | Superficies dinámicas |
| Reducen lapresión. | Reducen yeliminan la presión. |
| Nunca porvalores por debajo de los 17-20 mm Hg. | Puedenalcanzar valores inferiores a los 17-20 mm Hg e incluso0. |
| Siempre dan elmismo valor de presión de contacto. | El valor depresión de contacto alterna en períodos detiempo. |
| Indicadas parapacientes de bajo riesgo de UPP. | Indicadas parapacientes de medio y alto riesgo de UPP. |
| No indicadaspara pacientes con UPP. | Indicadas parapacientes con UPP. |
| Colchones colchonetas de espumas especiales. | Colchonetas de aire de celdas en forma de burbuja. |
| Colchones de espuma viscolástica. | Colchonetas de aire de celdas pequeñas. |
| Colchones y colchonetas de fibras siliconizadas. | Colchonetas alternantes de aire de celdas medianas. |
| Colchones de agua. | Colchonetas alternantes de aire de celdas grandes. |
| Colchones y colchonetas estáticos de aire. | Colchones alternantes de aire. |
Para conseguir unaóptima utilización de las SEMP, éstas siempredeben utilizarse dentro de un protocolo de prevención queincluya la valoración sistemática del riesgo y larealización de todos los cuidados preventivos.
A continuaciónpresentamos los resultados relativos a la utilizaciónsistemática, dentro de un protocolo de prevención, deun parque de SEMP en la UCI del Hospital de Terrassa.
El Hospital de Terrassa esun hospital general de 316 camas ubicado en Terrassa. Es unhospital público gestionado por el Consorci Sanitari deTerrassa. Dispone de una UCI polivalente de seis camas.
El marco de referencia denuestro estudio viene determinado por la existencia de un registrode incidencia de UPP desde el año 1995 y el inicio en elaño 1998 de un proyecto de investigación encolaboración con la Unidad Interdisciplinaria de HeridasCrónicas del Consorci Sanitari de Terrassa. Este proyecto decolaboración se ha traducido en una línea consolidadade investigación sobre UPP en pacientes de cuidadosintensivos.
De acuerdo con el registrode incidencia, desde abril de 1995 hasta septiembre de 1996 laincidencia de UPP fue de un 5,9%, y de octubre de 1996 hastadiciembre de 1997 de un 6,4%. Aunque se trata de unas cifrasaceptables, el repunte de la misma motivó el análisisde posibles estrategias encaminadas al control de las UPP y ladefinición de la intervención que se evalúa enel presente artículo.
El presente trabajo tienepor objetivo comparar los resultados relativos a la efectividad dela aplicación sistemática de un protocolo deprevención que incluye la utilizaciónsistemática de superficies especiales para el manejo de lapresión en la UCI del Hospital de Terrassa de acuerdo con elriesgo de desarrollar UPP determinado por una escala devaloración de riesgo.
PACIENTES YMÉTODOS
La evaluaciónestá dividida en dos fases, una primera fase desdeenero hasta mayo de 1998 en la que el protocolo deprevención de UPP constaba de:
Valoración delpaciente con la Escala de Norton.
Cuidado minucioso dela piel.
Programa de cambiosposturales.
Utilización enlos pacientes de riesgo de dos colchonetas de fibras siliconizadas(SPENCO).
Y una segunda fasedesde el 1 de mayo de 1998 hasta el 31 de diciembre de 1999 en laque se configuró el siguiente protocolo deprevención:
Valoración delpaciente con las Escalas de Norton y Braden1.
Cuidado minucioso dela piel.
Programa de cambiosposturales.
Utilización enlos pacientes de bajo riesgo de colchonetas de fibras siliconizadas(SPENCO®) o colchones de espuma viscolástica(TEMPUR®).
Utilización enlos pacientes de medio riesgo de colchonetas alternantes de celdasmedianas (ALPHATRANCELL®).
Utilización enlos pacientes de medio-alto riesgo de colchonetas alternantes deceldas grandes (ALPHAXCELL®).
Utilización enlos pacientes de alto riesgo de colchones alternantes de aire consistema de flotación dinámica (NIMBUSII®).
El protocolo deprevención de la segunda fase se realizó enconcordancia con los contenidos de la guía depráctica clínica para la prevención de UPP delConsorci Sanitari de Terrassa que se ha implantado para todo elHospital de Terrassa.
La población objetode estudio la constituyen todos los pacientes ingresados en la UCIdel Hospital de Terrassa desde el 1 de enero de 1998 hasta el 31 dediciembre de 1999.
Cómo variable objetode respuesta se ha determinado la aparición de nuevasúlceras por presión (no existentes al ingreso delpaciente). Para determinar si una lesión es una UPP se hanutilizado las Directrices de Clasificación y Estadiaje delas UPP del Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en UPP yHeridas Crónicas (GNEAUPP) (23). Para cada nuevaúlcera se registró su localización.
Se han excluido aquellas UPPconsecuencia de sondas o mascarillas.
Para la recogida de lainformación se han utilizado los registros de cada paciente(en un apartado relativo a la prevención y tratamiento delas UPP), así como el libro registro de ingresos de launidad.
RESULTADOS
En el transcurso de los dosaños que ha durado el estudio se ha incluido en el mismo a626 pacientes, 290 en el año 1998 y 336 en 1999.
Durante la primera fase delestudio (de enero a mayo de 1998), ingresaron en la unidad un totalde 109 pacientes, de los cuales se detectaron 21 (19,3%) de riesgo,con una media de Norton a su ingreso de 9,7 puntos, mientras quesiete pacientes (6,4%) presentaron úlceras porpresión durante su ingreso en la unidad, siendo el total deúlceras de 21 con un rango de 1-5 lesiones por paciente. Ladistribución de localizaciones de dichas lesiones fue lasiguiente:
Sacro 6(28,5%).
Talón 4(19%).
Lóbulo de laoreja 3 (14,2%).
Omóplato 2(9,5%).
Espalda 2(9,5%).
Trocánter 2(9,5%).
Regiónoccipital 2 (9,5%).
Los resultados de la segundafase se presentan en dos períodos, del 1 de junio al 31 dediciembre de 1998, período que corresponde al inicio de lautilización de SEMP en el que ingresaron 181 pacientes, delos que 55 fueron clasificados como pacientes de riesgo con unamedia de Norton inicial de 9,9 puntos. En ésteperíodo de tiempo, dos pacientes (un 1,1%) presentaronnuevas úlceras durante su ingreso en la unidad.
Estos dos pacientesdesarrollaron un total de tres úlceras, con un rango porpaciente de 1-2. La localización de las lesiones fue dos enel lóbulo de la oreja y una en la regiónoccipital.
En el segundo períodode la segunda fase, que corresponde a la consolidación de lautilización del parque de SEMP e incluye todo el año1999, ingresaron 336 pacientes, en los que el 44,9% de lasvaloraciones realizadas con la escala de Braden fueron de altoriesgo, el 16,7% de medio riesgo, el 26,6% de bajo riesgo y el 11%de no-riesgo. Con la escala de Norton se pudieron calcular un 36,4%de valoraciones de alto riesgo, un 13,9% de medio riesgo, un 11,6%de bajo riesgo y un 38% de no-riesgo.
Ningún pacientedesarrollo una nueva UPP en este período.
DISCUSION
A tenor de los resultados denuestro estudio, se ha conseguido una incidencia de UPP inferior ala hallada en la bibliografía consultada (1-4),podemos destacar que la utilización sistemática de unparque de SEMP dentro de un protocolo de prevención quedetermina su uso de acuerdo con el riesgo del paciente, y enconcordancia con el resto de medidas de prevención, es unaestrategia básica para reducir la incidencia de UPP enpacientes ingresados en UCI.
Pensamos que la presencia yla localización de las lesiones en el transcurso del primerperíodo de aplicación de la medida, demuestran lanecesidad de formar al personal en la correcta aplicación deesta importante medida de prevención (5, 6), yaque después de analizar los casos incidentes se pudoestablecer como posible causa la utilización de almohadas enla cabeza que dificultaban el efecto de la alternancia.
La utilización de unparque de material con diferentes opciones nos ha sido de granutilidad para el manejo global del problema, sobre todo cuando noestaba disponible la superficie adecuada al riesgo del paciente. Enestos casos, la utilización temporal, y por poco tiempo, deuna superficie de menores prestaciones durante el período deespera antes de disponer de la más adecuada no se hatraducido en la aparición de nuevos casos deúlceras.
Por otra parte, laposibilidad de poder aplicar cuidados concretos yespecíficos de acuerdo con los niveles de riesgodeterminados por las EVRUPP pensamos que ha sido un hecho de granutilidad para consolidar la valoración sistemática deriesgo por parte de los profesionales de la UCI.
En relación con lassuperficies propiamente dichas, los resultados de nuestro trabajodemuestran la necesidad de utilizarlas dentro de un binomiodefinido por el riesgo del paciente y las características dela superficie (19), es decir, superficiesestáticas para pacientes de bajo riesgo y superficiesdinámicas para pacientes de medio y de altoriesgo.
La inversión enmaterial de prevención es una medida de gran utilidad paradisminuir la incidencia de UPP en cualquier institución desalud, y en especial en unidades de riesgo como las UCI.
En último lugarqueremos destacar que la utilización de las SEMP enningún caso debe sustituir las otras medidas deprevención de úlceras por presión, en todocaso las complementa y las hace más eficaces, de la mismamanera que tras su introducción en un servicio o unidaddeterminados es muy importante mantener en alto la guardia parapoder prevenir las UPP.
AGRADECIMIENTOS
Queremos agradecer a todo elpersonal de enfermería de la UCI del Hospital de Terrassa,su inestimable colaboración.
1 Debido a larealización de un trabajo de investigación paracomparar las Escalas de Norton y de Braden en una Unidad deCuidados Intensivos.
