Jiang Y, Ye Zp, You C, Hu X, Liu Y, Li H, et al. Systematic review of decreased intracranial pressure with optimal head elevation in postcraniotomy patients: A meta-analysis. J Adv Nurs. 2015;71:2237-2246.
ResumenObjetivo Determinar el grado óptimo de elevación de la cabeza para disminuir la presión intracraneal en los pacientes poscraneotomÃa a través de un metaanálisis.
Diseño Revisión sistemática cuantitativa con metaanálisis, siguiendo la metodologÃa Cochrane.
Fuentes de datos Los datos se recolectaron durante el 2014; se revisaron 3 bases de datos (PubMed, Embase y China National Knowledge Internet) buscando estudios en inglés publicados y no publicados. Las referencias de los artÃculos fueron también revisadas. Los criterios de inclusión se referÃan a grados de elevación diferentes y efectos en la presión intracraneal en los pacientes poscraneotomÃa.
Revisión de métodos Según los criterios de inclusión y exclusión predeterminados y exclusión, 2 revisores extrajeron los estudios elegibles mediante un formulario de datos estándar.
Resultados Se incluyeron un total de 237 participantes. En comparación con 0° de elevación: 10, 15, 30 y 45° de elevación de la cabeza dio lugar a una menor presión intracraneal. La presión intracraneal a 30° no fue significativamente diferente en comparación con los 45°, pero fue menor que a 10 y 15°.
Conclusión Pacientes con aumento de la presión intracraneal se benefician significativamente con una elevación de la cabeza de 10, 15, 30 y 45° en comparación con 0°. Una elevación de la cabeza de 30 o 45° es óptima para disminuir la presión intracraneal. No existe investigación sobre la relación de cambios de posición y los resultados en las afecciones primarias del paciente.
El sistema nervioso central (SNC) incluye cerebro, médula espinal y la vascularización que aporta el volumen sanguÃneo que precisan. Las caracterÃsticas fÃsicas del SNC exigen la máxima protección posible, por lo que se encuentran contenidos en una estructura ósea inextensible, e inmersos en el lÃquido cefalorraquÃdeo (LCR). Este constituye un sistema hidrostático cerrado que mantiene una presión positiva supra-atmosférica. Esta presión es la que se considera como presión intracraneal (PIC) y la cavidad intracraneal no distensible está llena al lÃmite de su capacidad por un contenido que en esencia no es compresible: parénquima cerebral (80%), LCR (10%) y sangre (10%).
La hipótesis de Monro-Kellie dice, que si aumenta el volumen de uno de los componentes de la cavidad intracraneal, debe ocurrir una disminución recÃproca del volumen de uno de los otros o de ambos, o de lo contrario aumentará la PIC. El organismo es capaz de adaptarse y compensar aumentos de PIC moderados.
Los valores de PIC en condiciones normales oscilan en un rango pequeño menor de 10mmHg, y presiones entre 10-20mmHg se consideran elevadas de modo leve a moderado con ondas de tipo A.
Cuando los mecanismos de compensación no son suficientes, el aumento de PIC generará hipertensión intracraneal que es un sÃndrome con múltiples etiologÃas, y cuyo diagnóstico y tratamiento deben realizarse de forma urgente para salvar la vida del paciente, y evitar el desarrollo de importantes discapacidades1.
En resumen, las causas principales del aumento de la PIC son:
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Masas intracraneales (tumor, hematoma)
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Edema cerebral (como en la encefalopatÃa hipóxico-isquémica, infarto cerebral, traumatismo cerebral severo)
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Aumento del LCR
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Disminución del LCR
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Hidrocefalia obstructiva
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Obstrucción flujo venoso
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Hipertensión intracraneal idiopática
El manejo del paciente suele llevarse a cabo en unidades de neurocrÃticos, y precisa de una monitorización de la PIC para la supervisión del tratamiento.
El propósito de monitorizar la PIC consiste en aumentar la información para mantener una adecuada presión de perfusión cerebral (PPC) y oxigenación. La única manera para determinar la PPC (definida como la diferencia entre la presión arterial media y la PIC) es monitorizar la PIC y la presión arterial2,3.
Existen 4 lugares anatómicos que se utilizan para medir la PIC: intraventricular, intraparenquimal, subaracnoideo y epidural4 (cada una con sus ventajas e inconvenientes). La monitorización metabólica no invasiva se ha estudiado, pero los valores clÃnicos de dichos métodos no están aún claros.
Dentro de las actividades que se realizan y las intervenciones necesarias para controlar la PIC5, se encuentra que los pacientes con hipertensión intracraneal deberÃan de colocarse en posiciones que maximicen el flujo venoso de la cabeza. AsÃ, debe reducirse la excesiva flexión y rotación del cuello, evitar que las fijaciones del cuello estén apretadas, y minimizar los estÃmulos como respuestas de Valsalva como al aspirar secreciones.
Históricamente, los pacientes con hipertensión intracraneal se han colocado con la cabeza elevada por encima del corazón (normalmente 30°) para aumentar el retorno venoso. Cabe señalar que la elevación de la cabeza puede bajar la PPC6; sin embargo, dada la eficacia de que la elevación de la cabeza disminuye la PIC, muchos expertos recomiendan elevar la cabeza de los pacientes hasta donde la PPC se mantenga en niveles apropiados, sin determinar la elevación concreta7.
En el estudio de Jiang Y, se realizó una revisión sistemática (RS) con metaanálisis sobre la efectividad de la elevación del cabecero en la disminución de la PIC y, dada la falta de consenso, conocer cuál es la elevación óptima. Además, se cuenta con información sobre dicha posición durante el acto quirúrgico8, pero no tanto en el postoperatorio.
La principal aportación de esta investigación secundaria es que intenta resumir la evidencia sobre una práctica rutinaria que podrÃa considerarse como una «buena práctica» recomendada por expertos, pero sin investigaciones rigurosas al respecto, ni un consenso excesivo. A esto hay que sumar que trata de evaluar un cuidado eminentemente enfermero, como es la posición de los pacientes, cuya competencia es propia de la profesión enfermera.
A pesar de que la sÃntesis incluyó 10 artÃculos con un total de 237 pacientes estudiados, la RS cuenta con una serie de debilidades que vamos a comentar a continuación.
Las bases de datos consultadas son pertinentes (Pubmed, Embase y la China National Knowledge Internet), pero dada la naturaleza de la intervención estudiada (cuidado enfermero) el hecho de no consultar la base de datos Current Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), puede generar un sesgo de detección de artÃculos relevantes. Lo mismo sucede con la cuestión idiomática porque, aunque el 98,8% de la publicación de estudios sobre efectividad de intervenciones enfermeras se publica en inglés9, deberÃan de realizarse esfuerzos en evitar la pérdida de estudios potencialmente pertinentes incluyendo 2 o 3 idiomas. También mantiene que realiza seguimiento de referencias, pero no concreta qué artÃculos se detectaron asÃ. Por otro lado, el instrumento de volcado de información es conocido y estandarizado (EPOC Data Collection Checklist), pero no se valora la calidad de los estudios.
Y ese es el mayor hándicap de esta RS, el diseño de los estudios incluidos: estudios de series temporales de escaso tamaño muestral. Claramente se debe a la calidad de la investigación existente, pero no deja de tratarse de una sÃntesis de evidencias débiles dados los potenciales sesgos que tienen estos diseños en la selección (generación y ocultación de secuencia de aleatorización), realización (cegamiento), detección (cegamiento), desgaste (pérdidas) y notificación (publicación selectiva)10. Las clave de calidad de las RS radican en que estudios sesgados pueden conducir a unas conclusiones de la revisión, en que se deben describir detalladamente lo que ocurrió en los estudios primarios y hacer un juicio sobre el riesgo de sesgo, y en que se deben considerar los posibles efectos de los sesgos, y ser cautos a la hora de interpretar los resultados.
Aunque hay que tener en cuenta la heterogeneidad clÃnica que los propios autores manifiestan (momento de la medición tras la intervención, modalidades de monitorización, manejo clÃnico de los pacientes,…), los análisis comparan 7 posibilidades en la posición del cabecero (0 vs. 10°, 0 vs. 15°, 0 vs. 30°, 0 vs. 45°, 15 vs. 30°, 15 vs. 45° y 30 vs. 45°) pero solo se tiene en cuenta un outcome intermedio (nivel de PIC) y no se exploran variables en la repercusión de la enfermedad del paciente (morbimortalidad, complicaciones, etc.).
Los metaanálisis muestran unos resultados favorables, de forma estadÃsticamente significativa, para cualquier elevación frente a los 0°. Las posiciones más óptimas para disminuir la PIC son 30 y 45°, y no hay diferencias entre los 30-45°.
Una de las fortalezas de la RS es que la intervención es sencilla, económica y ya extendida en la práctica habitual, por lo que aporta resultados fácilmente trasladables a la práctica clÃnica, orientando al profesional a mantener el cabecero de estos pacientes entre 30-45°.
A pesar de las cuestiones metodológicas mencionadas, que nos deben advertir de la prudencia con la que utilizar dichas conclusiones, pueden resultar de utilidad dada la laguna en el conocimiento existente al respecto de una rutina tan cotidiana como la posición de los enfermos encamados en las unidades de crÃticos neurológicos tras craneotomÃa. Lo que indica claramente esta investigación secundaria es la necesidad de realizar rigurosamente estudios originales con diseños potentes (ensayos clÃnicos aleatorizados) que argumenten nuestros cuidados enfermeros.
