INTRODUCCIÓN
La revisión de la literatura sobre el estrés de los últimos 30 años presenta distintas aproximaciones en cuanto a la definición del término y su forma de estudio. Uno de los modelos más utilizados en salud pública para el estudio del estrés relacionado con el trabajo es el denominado modelo de demanda-control- apoyo social (DCA) publicado por Karasek y Theorell en 19791,2.
Este modelo identifica dos aspectos fundamentales en el ámbito del trabajo desencadenantes de estrés: la demanda y el control, y conceptualiza el estrés relacionado con el trabajo como la combinación de altas demandas de índole psicológico y escaso control en la toma de decisiones.
Las altas demandas son los elementos de estrés psicológico presentes en el ambiente laboral, como pueden ser la cantidad de trabajo que debe realizarse, la naturaleza frenética de trabajo, es decir, la ausencia de tiempo suficiente para realizar las tareas, la proporción de trabajo que se realiza bajo presión del tiempo, el volumen de trabajo, el nivel de concentración requerido y la presencia de situaciones que obligan a interrumpir las ocupaciones en espera de que otros finalicen las suyas.
El control se refiere a la capacidad que tienen los empleados sobre sus tareas y sobre la organización de su trabajo. Esta dimensión (control) tiene dos componentes: respecto a las habilidades (el grado en el que el trabajo implica aprender nuevas cosas, el estímulo de la creatividad y la posibilidad de desarrollar las propias capacidades) y la autoridad en la toma de decisiones (la aptitud del individuo para tomar sus propias decisiones en cuanto al trabajo y su capacidad de influir en el grupo de trabajo o en la institución).
En 1982 se incorpora el apoyo social al modelo de demanda/control como una tercera dimensión. El apoyo social en el trabajo se refiere, en general, a la interacción de ayuda disponible en el lugar de trabajo, tanto por parte de los compañeros como de los supervisores. Considera tanto el apoyo socioemocional como el llamado apoyo social instrumental. El primero hace referencia al grado de integración social y emocional entre compañeros de trabajo y supervisores; el segundo se refiere a la colaboración en las tareas del trabajo que se presta entre empleados y supervisores3.
De esta manera, el modelo DCA postula que existe una asociación entre alteraciones en la salud y el estrés laboral, que resulta de la combinación de las altas demandas psicológicas en el trabajo y la escasa capacidad de control sobre el mismo, lo que da lugar a alteraciones de la salud. Por otro lado, añade que el apoyo social reduce el efecto del estrés, redundando en una mejora de la salud del individuo.
Para aplicar el modelo DCA y valorar la exposición a estresores laborales se diseñó el cuestionario de «contenido del trabajo»2, como un instrumento diagnóstico para identificar el incremento de riesgo de enfermedad relacionado con el estrés.
Un gran número de estudios han testado este modelo en diferentes poblaciones y con diferentes outcomes con resultados satisfactorios, a pesar de las dificultades de medir este tipo de exposición. La evidencia disponible sobre este modelo y la disponibilidad del cuestionario de medida de estrés diseñado por Karasek, validado en diferentes idiomas, entre ellos en castellano, hacen que esta herramienta sea cada día más utilizada.
La profesión de enfermería se considera estresante, con una alta prevalencia de trastornos psicológicos relacionados con el estrés, insatisfacción laboral, absentismo y frecuentes cambios de puesto de trabajo o abandono de la profesión4-11. Las causas habitualmente señaladas como generadoras de estrés suelen relacionarse, por un lado, con la implicación psicológica y emocional que conlleva este trabajo y, por otro, con aspectos relacionados con la organización del mismo (sobrecarga de tareas, relación con el equipo de enfermería, los turnos, el conflicto con los médicos y la falta de apoyo social en el trabajo)5,12,13.
El objetivo de esta revisión es resumir los principales resultados de los estudios epidemiológicos realizados desde la publicación del modelo, que han investigado la posible asociación del estrés relacionado con el trabajo y el desarrollo de enfermedad, en enfermeras y en población femenina.
MATERIAL Y MÉTODOS
Para la realización de este trabajo se han revisado aquellos estudios cuyos objetivos se dirigían a investigar la repercusión del estrés laboral, definido de acuerdo al modelo de DCA, en la salud y la reproducción. Se ha focalizado en enfermeras y trabajadoras del ámbito sanitario. En la revisión se han incluido algunos estudios realizados en población general con participación de mujeres que presentaban resultados diferenciados por sexo.
La revisión es de naturaleza descriptiva. Se han incluido estudios observacionales, prospectivos, estudios de cohortes y casos-controles, publicados entre 1979 y marzo de 2005. Se excluyeron todos aquellos artículos en los que el modelo de estudio del estrés no ha sido el definido por Karasek y Theorell, aquellos en los que la población de estudio eran solo varones, o el idioma de la publicación no fuera el castellano o el inglés.
La búsqueda de los trabajos publicados se ha realizado en las bases de datos Medline (Pubmed), CINHAL, PsycINFO y CUIDEN.
Las palabras clave utilizadas en un primer paso fueron: a) Job content questionnaire (cuestionario de contenido del trabajo) OR job stress (estrés laboral) OR job demands (demanda en el trabajo) OR job control (control en el trabajo) OR karasek´s model (modelo Karasek); and occupational disease (enfermedad ocupacional) OR occupational health (salud ocupacional); and nurses (enfermeras) OR nursing personnel (personal de enfermería) OR health care proffessionels (profesionales de la salud).
En un segundo paso se repitió la búsqueda excluyendo enfermeras y profesionales de la salud. Finalmente, se revisaron las listas de la bibliografía citada en las publicaciones, donde se identificaron otros estudios que no se habían localizado en las primeras búsquedas.
La recogida de los datos incluyó: el objetivo del estudio, el tipo de estudio, su base poblacional o de referencia, la medida de riesgo utilizada en el análisis, las variables de control, los principales resultados y el año de publicación del estudio, cuyos datos más relevantes se presentan en las tablas de la 1 a la 5.
RESULTADOS
Se eligieron aquellos artículos que especificaban la utilización del modelo de estrés adoptado para este estudio, aunque presentaran diferencias en cuanto al número de ítems del cuestionario «contenido del trabajo» que utilizaron. Se ha tenido en cuenta la presencia o no de datos de análisis de la validez del cuestionario empleado cuando se ha utilizado una adaptación del original.
En total se localizaron 36 artículos que cumplían con los criterios de búsqueda, en los que se estudia la repercusión del estrés laboral como factor de exposición y su relación con problemas de la salud. En 18 de los 36 artículos (50%) la población de estudio han sido enfermeras o trabajadoras del ámbito sanitario (tabla 1).
Para el análisis del efecto del estrés sobre los distintos objetivos de resultado (outcomes) de salud, la mayoría de los estudios utilizan análisis de regresión, con diferentes variables de ajuste.
En la tabla 1 puede verse el total de artículos clasificados por tipo de diseño de estudio y patologías estudiadas. Predominan los estudios transversales (n = 20), seguidos de los de cohortes (n = 9); en 4 de estos últimos la población de estudio fueron enfermeras. En cuanto a los outcomes más estudiados han sido las alteraciones de la reproducción, las alteraciones psicológicas y los problemas musculoesqueléticos. Se han encontrado también 5 estudios relacionados con el desarrollo de enfermedad cardiovascular. (CV). No obstante, llama la atención el gran número de trabajos que han testado el modelo demanda-control, y su relación con las alteraciones en la reproducción, y que no se haya encontrado ningún estudio de cohortes con población enfermera.
Malestar psicológico y estrés
Uno de los fenómenos más estudiados es la relación del estrés con el trabajo y el males-tar psicológico. En la tabla 2 se muestran los principales resultados de los 8 trabajos encontrados relacionados con este problema. En 5 de los estudios se halló una relación entre alta tensión (altas demandas y bajo control en el trabajo) y malestar psicológico, depresión y burn-out14-18. En uno, realizado en España19, se encontró asociación con la alta demanda y no con el nivel de control. Cabe mencionar también el estudio de Landsbergis14, en el que se muestra la asociación del estrés psicosocial y el síndrome de burn-out en enfermeras. Finalmente, en el estudio de Laschinger, realizado en enfermeras, la alta tensión en el trabajo producía un efecto positivo: aquellas con más estrés tenían más empowerment psicológico, más satisfacción en el trabajo y mayor compromiso con la Institución20. A pesar de las diferencias encontradas en cuanto a la contribución de las dimensiones de valoración del estrés, es decir, de la demanda o de la falta de control, un número considerable de estudios analíticos apoyan la hipótesis del modelo, esto es, que el malestar psicológico se encuentra en los trabajadores con altas demandas y bajo control en su trabajo, tanto en los estudios realizados en población enfermera como en mujeres de la población general. Sin embargo, en ninguno de estos estudios el apoyo social en el trabajo se comportó como un modificador del efecto del estrés laboral sobre el distrés psicológico, como postula el modelo.
En la valoración de los resultados hay que tener en cuenta que los instrumentos de medida de malestar psicológico son diferentes en cada uno de los estudios. Así, en algunos se utilizan instrumentos validados como el Psychiatric Symptom Index (PSI) o The nursing stress scale, y en otros se pide al sujeto que seleccione de un listado de síntomas aquellos trastornos psicológicos que haya padecido.
Problemas musculoesqueléticos
En relación con el estudio de problemas musculoesqueléticos se han encontrado 8 artículos; en 6 de ellos la población de estudio son enfermeras (tabla 3). De los 8, tres se focalizan en el dolor lumbar21-23 y el resto en sintomatología musculoarticular. En todos ellos hay una asociación significativa entre las altas demandas físicas en el trabajo y la presencia de este tipo de problemas.
Del total de estudios sólo se encontró un estudio de cohortes en el que se realizaron 4 mediciones en un período de tres años y un estudio caso-control. En el primero se estimó que el riesgo relativo (RR) de presentar sintomatología musculoesquelética (región lumbar, hombros y cuello) osciló entre 1,1 y 1,5 cuando se comparó el grupo con estrés con el que no tenía estrés24. En el estudio caso-control, realizado en enfermeras de hospital, aquellas que tenían altas demandas en el trabajo, mayor edad y realizaban más movilizaciones de pacientes (servicios de ortopedia) presentaron un riesgo muy alto de desarrollar lesiones de espalda22.
En dos estudios se analiza también la inciden cia sobre el absentismo laboral y el consumo de analgésicos11,25.
Estudios relacionados con enfermedad cardiovascular
Se incluyen en este apartado 5 estudios relacionados con enfermedad CV (tabla 4). Si bien hay un cuerpo de evidencia positivo de la implicación del estrés relacionado con el trabajo y el riesgo de enfermedad CV en varones, sin embargo, los resultados en población femenina no permiten establecer una relación consistente. Tres de los estudios hallados son estudios de cohortes26-28. Los dos primeros presentan resultados contrarios. El estudio de cohortes de Bosma26 se realizó en población general con la participación de 3.413 mujeres y una media de seguimiento de 5,3 años, período en el que se realizaron tres mediciones de estrés y se incluyó la valoración objetiva del mismo por observadores externos. En este estudio se encontró que el bajo control se asoció con enfermedad coronaria (odds ratio [OR]: 1,74; intervalo de confianza al 95% [IC 95%] = 1,10-2,64), después de ajustar por factores de riesgo CV típicos y características psicológicas personales.
El estudio de Lee, realizado en la cohorte de enfermeras de Harvard (N = 35.038) con una media de seguimiento de 4 años y dos mediciones de estrés, y considerando los factores clásicos de riesgo CV, no encontró ninguna asociación28.
Por último, en el estudio de De Bacquer la falta de apoyo social incrementó el riesgo de enfermedad coronaria en mujeres de una cohorte ocupacional27.
En ninguno de los estudios se encontró asociación entre la alta demanda y enfermedad CV.
Efectos sobre la reproducción
En la tabla 5 se muestran los datos de los estudios en los que se relaciona el estrés en el trabajo y los problemas para la reproducción. De las 10 publicaciones encontradas sólo en una de ellas, un estudio de corte transversal, la población de estudio son enfermeras28. Los outcomes estudiados son: efectos adversos en el embarazo (preeclampsia, aborto espontáneo, parto pretérmino y bajo peso al nacer), fertilidad y cambios en el patrón menstrual.
Algunos estudios caso-control han encontrado un incremento en el riesgo de preeclampsia en las mujeres trabajadoras sometidas a alto estrés respecto de aquellas que manifestaban menor grado o ausencia de estrés27,29,30. Igualmente el estrés se asoció con hipertensión gestacional en mujeres con trabajos poco cualificados31.
Respecto al estudio del posible riesgo de abortos en relación con el estrés laboral se localizaron dos estudios: un estudio de cohortes32 y otro transversal33 con resultados contrarios. En el estudio de cohortes la edad de la madre, ser fumadoras y primíparas, entre las que presentaban estrés, fue un factor determinante en el incremento de riesgo de tener un aborto espontáneo. En el estudio transversal el riesgo de aborto se asoció con el desempeño de trabajos menos cualificados. Por tanto, no se puede concluir que exista una asociación entre el estrés y el desarrollo de aborto, sino que son los factores de riesgo tradicionales y la clase social (trabajos menos cualificados) los que se asocian con este tipo de evento.
También se ha estudiado la relación del estrés sobre el incremento de riesgo de parto prematuro y bajo peso al nacer con resultados, de nuevo, dispares. El estudio de Homer34 no encontró asociación, y en otros dos estudios, uno caso-control y otro transversal, se encontraron asociaciones en mujeres de raza negra frente a mujeres de raza blanca y en las que realizaban trabajos poco cualificados33,35. Las variables de control en los estudios son muy diversas.
Finalmente, algunos trabajos han estudiado la relación que pudiera tener el estrés en la fertilidad o subfertilidad. En una cohorte Hjollund analizó este fenómeno, atendiendo a los posibles cambios fisiológicos que pudieran producirse en mujeres como en hombres, y sus resultados no apoyan la hipótesis de que el estrés en el trabajo reduzca la fecundidad36,37.
Estrés y riesgo de cáncer
En la tabla 6 se muestran los datos de 5 estudios en relación con el desarrollo de cáncer. La posible asociación del estrés con el desarrollo de cáncer de mama se estudió en la cohorte de enfermeras de Harvard39, no encontrándose incremento del riesgo. Repetido el análisis con un período de seguimiento de 8 años los resultados no se modificaron40. Sólo el estudio de Courtney mostró una discreta asociación con el cáncer de colon en un estudio caso-control en población general41.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
El estrés en el trabajo se ha asociado con una variedad de efectos adversos para la salud, sin embargo solamente se ha demostrado una clara asociación con enfermedades coronarias en varones y con el síndrome de burn-out en enfermeras14,42. En relación con el desarrollo de enfermedad coronaria los datos disponibles en mujeres son escasos, lo que Schnall atribuye a la baja prevalencia de hipertensión arterial en las mujeres en edad laboral42.
A pesar del número de artículos existentes en la literatura, hay sin embargo una escasa evidencia en cuanto a la implicación del estrés relacionado con el trabajo y la salud. Esto podría justificarse por las importantes limitaciones de estos estudios, como son: la disparidad de las poblaciones, lo cual dificulta la comparación de los resultados, incluso en la definición de enfermera, o el escaso número de estudios longitudinales en los que se valore la consistencia de la medición del estrés en el tiempo y su asociación con el estado de salud de los sujetos. Con frecuencia se observan mediciones únicas, en las que no es posible tener en cuenta la variabilidad interobservador. Igualmente, cuando se estudia la asociación con un determinado fenómeno las variables de ajuste y el control de las variables de confusión es muy heterogéneo.
La característica común de la revisión es el escaso número de estudios longitudinales existentes, independientemente del outcome considerado. La hipótesis de la existencia de interacción entre el estrés relacionado con el trabajo y el desarrollo de enfermedad, cuando se ha encontrado, se sustenta en la mayoría de los casos en estudios transversales, los cuales no proporcionan información de las posibles relaciones de causalidad entre las características del trabajo y sus efectos sobre la salud.
Por otro lado, existe una gran diversidad en cuanto al cuestionario empleado. No todos aplican el mismo número de ítems y dimensiones, y no todos informan de la validez del cuestionario adaptado que utilizan.
Se han realizado muchos estudios, la mayoría de corte transversal, en los que se analiza el estrés relacionado con el trabajo como causante de malestar psicológico, burn-out y enfermedad mental15. Algunos de ellos, realizados en profesionales de enfermería, apoyarían la asociación de la alta demanda o altas cargas de trabajo, el bajo control y bajo apoyo social con el desarrollo de síntomas psicológicos16-18,45-49. Sin embargo, casi ningún estudio longitudinal apoya la hi pótesis del modelo de que el hecho de tener un alto control pueda ser un factor protector de la salud mental48,50. Generalmente, el trabajo puede ser una fuen te de carga, pero también una fuente de satisfacción, como se recogen el modelo de Karasek, que distingue entre la demanda y el control, este último como fuente de motivación y satisfacción. Algunos estudios realizados en enfermeras también han mostrado que en aquellas que cuentan con adecuados mecanismos de afrontamiento su capacidad de control en el trabajo actuaba como un efecto moderador del estrés51. Esto iría en la línea de la llamada psicología positiva, que enfatiza en el valor de las experiencias subjetivas positivas, en la mejora de la percepción de bienestar y la prevención frente a la enfermedad52 y en la línea también del modelo WEBIC (well-being of intensive care nurses), que proporciona información sobre la carga de trabajo experimentada por las enfermeras de Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) en términos de demanda y satisfacción53.
Las lesiones de espalda relacionadas con el trabajo son muy frecuentes entre el personal de enfermería, por lo cual ha sido un tema ampliamente estudiado23,25,30,32,54-57. Las estadísticas en Suecia muestran que enfermeras y auxiliares de enfermería tienen un riesgo 6 veces mayor de presentar lesiones de espalda por sobreesfuerzo que otras mujeres trabajadoras58, y son la mayor causa de absentismo laboral entre estos profesionales58-60, situación similar a la referida en un estudio realizado en España61. Los resultados indican que dentro de los componentes que definen el concepto de estrés relacionado con el trabajo, la carga física de tareas es un factor determinante del incremento del riesgo de aparición de síntomas musculoesqueléticos21,22,24,25,56,62.
Sin embargo, los resultados de los estudios que relacionan el estrés ocupacional con este tipo de alteraciones no son concluyentes por la debilidad de sus diseños. Por un lado, las variables de control difieren de unos estudios a otros. Por ejemplo, no todos consideran las características personales de fortaleza física o presentan diferencias en cuanto a la valoración de la carga física, y tampoco hay medidas objetivas de ello. Por otro lado, hay que considerar otros aspectos en relación con la utilización del modelo; sólo se analizan algunos de los ítems de la dimensión de demanda (los que se refieren a carga física) y no se tienen en cuenta la interacción de DCA, lo cual hace pensar que el modelo de Karasek y Theorell no sea el más adecuado para medir el efecto del estrés físico (no psicosocial) en el desarrollo de patologías musculoesqueléticas.
Tampoco se ha encontrado ningún estudio en el que se analice la relación de la demanda física en el desarrollo de efectos adversos en la gestación.
La revisión ha encontrado algunos problemas metodológicos que deberían tenerse en cuenta en investigaciones futuras:
1. Problemas relacionados con la utilización del modelo. Hay un exceso de estudios que analizan por separado la repercusión de las demandas y del control sobre aspectos relacionados con la salud, sin tener en cuenta la interacción de DCA como postula el modelo. Por otro lado, hay una escasa evidencia sobre el efecto amortiguador de control y el apoyo social en la percepción de estrés.
2. La mayoría son estudios transversales. Serían por tanto necesarios estudios longitudinales con períodos más largos de seguimiento e hipótesis claras que permitieran realizar mediciones repetidas y considerar el efecto mantenido de la exposición al estrés sobre la salud.
3. Otro aspecto a reseñar es que todos los estudios de la revisión se apoyan en información autorreferida. Aunque la propia validación del «cuestionario contenido del trabajo» justifica su uso y la validez de los resultados, sin embargo, el sesgo de información al que están sujetos todos los estudios que se sustentan en cuestionarios autorreferidos podría llevar a una sobreestimación de la asociación de las características del trabajo y su efecto negativo sobre la salud.
Para controlar los posibles sesgos que pudieran derivarse de este fenómeno habría que considerar, en el seguimiento de las poblaciones de estudio, la obtención de medidas objetivas del ambiente laboral, así como realizar valoraciones por expertos externos (de Bosma26) y confirmar otros factores que pudieran influir en la percepción de estrés, como por ejemplo las patologías y su severidad.
4. El modelo de DCA no permite controlar la experiencia individual de las características del trabajo. Un reto para futuras investigaciones sería el manejo de cuestionarios que ofrecieran información más objetiva del ambiente laboral51. Por otro lado, como ya se ha sugerido, serían necesarios nuevos estudios en los que se incorporen otros conceptos de la demanda, el control y el apoyo social52,53,63-65. Desde la publicación del modelo de Karasek y Theorell los autores ya hicieron frente a las posibles críticas que podrían realizarse, en tanto que el modelo no integraba los factores externos o características de la personalidad (estilos de afrontamiento y locus de control) que intervienen en la experiencia individual frente al trabajo y la percepción del estrés.
Los autores indicaban que para la mayoría de los trabajadores la carga de trabajo es el componente central de la demanda laboral. Sin embargo, esto puede no ser igualmente aplicable a todas las profesiones. Por ejemplo, entre las enfermeras el estrés que pudiera derivarse de la relación con el paciente, o de la relación con el equipo de trabajo pueden ser elementos igual o más importantes que la carga de trabajo en la generación de estrés. Por otro lado, las sugerencias en relación con la valoración del «control» en las profesiones sanitarias también deberían ser tenidas en cuenta19.
Para terminar, la revisión de la literatura sugiere que serían necesarios estudios de seguimiento que contribuyeran, por un lado, a clarificar la naturaleza de la demanda, el control y el apoyo social, y por otro a testar el valor práctico del modelo. El modelo defiende que se puede mejorar el bienestar en el trabajo desarrollando la capacidad de control y el apoyo social a los trabajadores, pero hasta el momento existen pocos estudios de intervención66,67 y ninguno de ellos en profesionales de enfermería.
