INTRODUCCIÓN
La atmósfera de sobrecarga y deprivación sensorial1, el ruido2,3 y la deprivación del sueño como consecuencia más inmediata son, entre otros, factores favorecedores de estrés y ansiedad para el paciente crítico4,5.
El estrés generado por los factores ambientales está además considerado como uno de los factores implicados en la aparición de delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI)6-9.
Entendiendo el estrés como el conjunto de reacciones físicas y psicológicas que se desencadenan en el organismo cuando éste se enfrenta a agentes nocivos, cualquiera que sea su naturaleza, son muchos los factores que pueden influir en su aparición.
El delirio o síndrome confusional agudo es una alteración transitoria y reversible del estado mental, de inicio brusco y caracterizado por síntomas que van desde la desorientación y confusión a alucinaciones o ideas paranoides, aumentando la morbimortalidad del paciente.
El conocimiento de los factores, situaciones o intervenciones del personal sanitario que más estrés causan en el paciente crítico, sometido o no a ventilación mecánica en cada UCI en particular, es fundamental para desarrollar planes de actuación con objeto de eliminarlos o minimizarlos.
Los factores estresantes en la UCI son subjetivos y, por tanto, pueden variar bajo la percepción de cada individuo. Así mismo, el personal que trabaja en UCI, o los familiares, a menudo identifican en la Unidad diferentes estresores ambientales si se comparan con los percibidos por los pacientes10-12, y algunos autores han obtenido diferentes resultados en función de la edad, del nivel educativo o del estado civil13.
El objetivo de este estudio fue analizar los factores ambientales estresantes percibidos como tales por los propios pacientes. Como segundo objetivo se pretendió encontrar diferencias, en cuanto a sus percepciones, entre el grupo que se diagnosticó de delirio en la UCI y los que no lo padecieron.
MATERIAL Y MÉTODO
Se trata de un estudio descriptivo en el que, durante 12 meses (desde el 1 de marzo de 2004 hasta el 1 de marzo de 2005), se entrevistó a 91 pacientes, de los 112 incluidos en el estudio, que habían estado ingresados en la UCI polivalente de 8 camas del Hospital de Txagorritxu. De los 21 pacientes restantes tres se negaron a contestar el cuestionario y 18 no lo pudieron realizar por fallecimiento o porque su situación física o psíquica a los tres días del alta de UCI no lo permitía (estado comatoso o desorientación temporoespacial). La muestra de pacientes fue seleccionada por orden consecutivo de ingreso cumpliendo los siguientes criterios de exclusión: edad # 18 años, estancia en UCI inferior a tres días, padecer trastorno psíquico previo, traumatismo craneoencefálico, infección del sistema nervioso central, accidente cerebrovascular, causa de ingreso de origen coronario, consumo previo de sustancias psicoactivas o ser trasladado de otra UCI (porque pueden interferir recuerdos de factores ambientales estresantes procedentes de la UCI de origen).
Además se tuvo en cuenta la edad, la sedación o la administración de opiáceos y los días de estancia.
En un estudio paralelo sobre delirio en UCI, 33 de estos pacientes fueron diagnosticados de delirio y los restantes 58 no.
Para la identificación de los distintos factores estresantes se utilizó una adaptación de la «Escala de estresores ambientales» de Ballard (1981), citado por Pérez de Ciriza4, que consta de 43 ítems divididos a su vez por su autor en 6 grupos: inmovilización, aislamiento, deprivación del sueño, desorientación temporoespacial, deprivación/sobreestimulación sensorial y despersonalización/pérdida del autocontrol. Este cuestionario fue cumplimentado por el paciente a partir del tercer día del alta de la UCI, mientras aún permanecía ingresado en una planta de hospitalización. Previamente a la realización de la encuesta se obtuvo el consentimiento informado por escrito de los pacientes para su participación en el estudio.
Por último, la enfermera llevaba a cabo una entrevista abierta con el paciente, donde él podía añadir datos o contar sus experiencias, vivencias, sueños, pesadillas, etc. que tuvieron lugar durante su ingreso en UCI.
Procesamiento y análisis de datos
Cada uno de los 43 ítems del cuestionario se puntuó mediante una escala Likert de 1 a 4 (nada, poco, bastante, muy estresante).
Inicialmente se realizó un estudio de frecuencias para cada uno de los ítems incluidos. Se estableció una variable dicotómica en la que se diferenciaba entre pacientes que consideraban o no estresante el ítem correspondiente, agrupando los valores 1 y 2 como no estresante y 3 y 4 como estresante. En cada ítem los valores se expresan como número (n.o) y porcentaje (%) de pacientes que lo consideraban bastante o muy estresante. Se calcularon, así mismo, las puntuaciones medias de las distintas preguntas de la escala de Ballard, y se ordenaron de mayor a menor rango en función de su puntuación media y del número y porcentaje de pacientes que respondieron que consideraban el ítem como estresante.
Para expresar la fuerza de la asociación entre el diagnóstico de delirio en UCI y la percepción del ítem como bastante o muy estresante, presentamos los datos mediante el cociente entre la probabilidad de que ocurra el evento y la probabilidad de que no ocurra (odds ratio [OR]) y el intervalo de confianza al 95% (IC 95%) de la estimación.
Para comprobar si existía alguna relación entre el nivel de estrés, medido con la escala de Ballard y las características de la muestra, se compararon los niveles medios de puntuación mediante pruebas paramétricas («t» de Student), en caso de que se cumpliesen los criterios de aplicación de la prueba (distribución normal de los datos y varianzas homogéneas), y, en caso contrario, se emplearon pruebas no paramétricas de contraste de hipótesis (U de Man-Whitney).
Para estudiar la posible relación entre el nivel de estrés percibido, edad, índice pronóstico APACHE II y días de ingreso, se categorizaron estas variables numéricas según percentiles. Para el contraste de hipótesis se empleó la prueba no paramétrica de Kruskal-Wallis, dado que no se cumplían los criterios de aplicación de la prueba paramétrica correspondiente (ANOVA). En todos los casos se consideró significativa una p < 0,05.
RESULTADOS
La muestra de estudio la componían 91 pacientes con una edad media de 62 ± 18 años. Las características sociodemográficas de la muestra se reflejan en la tabla 1, donde también se puede observar las principales enfermedades crónicas que padecían a su ingreso en UCI, así como el hábito tabáquico.
Así mismo, en la tabla 2 se muestran los tratamientos más relevantes recibidos en UCI, el diagnóstico o no de delirio, el índice pronóstico (APACHE) al ingreso, y los días de estancia en la Unidad. La mediana de los días de ingreso fue de 3, con un mínimo de 4 y un máximo de 34. La mediana de la puntuación de APACHE fue de 14, con un mínimo de 1 y un máximo de 32.
La puntuación total media observada tras aplicar la escala de Ballard fue de 66,6 ± 16,9, con un mínimo de 4 y un máximo de 153 puntos.
No se observaron diferencias estadísticamente significativas en el nivel de estrés, atribuible a las comorbilidades estudiadas o a las intervenciones realizadas en UCI consideradas. El nivel de estrés parece disminuir con la edad y aumentar con el tiempo de ingreso, pero las diferencias observadas tampoco son estadísticamente significativas (tabla 3). Tampoco se aprecian diferencias entre el grupo de pacientes que desarrolló delirium y el que no lo sufrió.
Tomando el total de la muestra, sin establecer diferencias entre los pacientes que padecieron delirio en UCI y los que no (tabla 4), los 10 factores con si-derados como más estresantes fueron: tener sed (62,6%), dificultad/imposibilidad para dormir (42,9%), presencia de tubos en la nariz o la boca (35,2%), no saber qué hora es (34,1%), tener pesadillas (31,9%), no poder hablar (30,8%), tener limitada la movilidad por la presencia de tubos (28,6%), mascarilla de oxígeno (26,4%), la ausencia de un familiar cercano (26,4%) y que el horario de visitas sea limitado (26,4%).
La presencia de sueros (1,1%), ver y oír tratamientos y cuidados de otros pacientes (3,3%), no entender algunas explicaciones de la enfermera (3,3%), sentir que la enfermera vigila más a las máquinas que al paciente (4,4%), la presencia de olores extraños (4,4%) y oír el teléfono (4,4%) fueron los ítems menos recordados como estresantes por los pa cientes.
Estableciendo diferencias entre grupos (tabla 5), para el grupo de pacientes que no padecieron delirio el ruido de las alarmas y tener sed fueron significativamente más recordados.
Los pacientes diagnosticados de delirio recordaron como situaciones estresantes: tener las manos atadas en algún momento (OR: 5; IC 95%: 1-27,5), sentirse en una fábrica o zona de guerra (OR: 4,5; IC 95%: 1,5-12,8), no saber dónde está (OR: 4; IC 95%: 1,5-10,8) y no saber qué día es (OR: 3,1; IC 95%: 1,1-8,2).
Por último, de la entrevista abierta realizada con el paciente se extrajeron interesantes relatos sobre sus vivencias (o alucinaciones) en la UCI narradas por algunos de los pacientes: el paciente 17 veía caballos volando y dinero que se transformaba en bolsas de plástico; el paciente 19 oía una voz que le decía desde el techo «que en paz descanse»; el paciente 31 creía que subía un monte mientras tocaban las campanas y vio aterrizar un helicóptero en la Unidad; el paciente 39, que recibió ventilación mecánica, pensaba que no iba a poder hablar nunca más; el paciente 50 dijo haber presenciado un bautizo; el paciente 79 yacía sobre una cama colocada en posición invertida; el paciente 105 oía continuamente relojes dando la hora, y el paciente 117 refirió: «me querían matar envenenándome poco a poco».
DISCUSIÓN
En este estudio se han identificado los principales factores percibidos como estresantes por los pacientes tras su experiencia en la UCI y, además, como novedad, hemos observado diferencias en cuanto a sus percepciones entre los pacientes que sufrieron delirio en UCI y los que no fueron diagnosticados de ello.
Es interesante destacar que son los aspectos físicos los que más preocupan a los pacientes (la sed, el sueño, los tubos en nariz o boca), quienes, en general, no reconocen como generadores de estrés el ruido u otros factores ambientales. A pesar de que en investigaciones previas se han descrito problemas psicológicos14-16 en pacientes críticos, al recoger las experiencias y vivencias de los pacientes17-20, éstos señalan el dolor, la sed, el no poder hablar20-22, la deprivación o fragmentación del sueño23-27 entre los principales factores generadores de ansiedad. El grado de estrés o ansiedad es, en cualquier caso, difícil de cuantificar28,29.
En un estudio similar a éste4, utilizando la misma Escala de estresores ambientales, obtuvieron resultados semejantes, identificando como factores ambientales más estresantes: presencia de tubos en nariz y boca, dificultad para dormir, ruidos y tener sed.
Por otro lado, las narraciones de los pacientes sobre experiencias vividas durante su ingreso en UCI, que se recogen en la entrevista abierta, tienen que ver con alucinaciones o pesadillas, causándoles, en ocasiones, gran estrés. Algunas de ellas eran amenazas a su seguridad física y otras, aun siendo inofensivas, los situaban en escenarios que nada tenían que ver con su situación en la realidad.
Con el conocimiento de estos datos en la práctica diaria se deben tomar medidas para minimizar algunas de estas situaciones causantes de ansiedad para el enfermo crítico. Especialmente, y junto con un tratamiento médico dirigido a ello, se puede mejorar la calidad del sueño, ya que es éste uno de los principales factores estresantes. Además de medicación adecuada sería conveniente disminuir los ruidos por la noche y reorganizar los cuidados de enfermería.
Así mismo, el aislamiento de familiares y la desorientación temporoespacial son otros de los aspectos considerados como estresantes por nuestros pacientes y, por tanto, en los que debemos incidir. La ampliación del horario de visitas es un aspecto fundamental para minimizar la ansiedad de sentirse aislado de los familiares en una UCI.
Entre las limitaciones del estudio encontramos, por un lado, que la utilización de benzodiazepinas, por su acción amnésica anterógrada, contribuyó negativamente en algunas ocasiones en la recogida de datos, puesto que el paciente no recordaba nada de su paso por la UCI. Por otro lado, el consumo habitual de sustancias psicoactivas previo al ingreso es, en numerosas ocasiones difícil de valorar y cuantificar, ya que en la historia clínica no en todos los casos se recoge. Ello hizo que, ante la sospecha, se desestimaran bastantes pacientes como sujetos a estudio y que, posiblemente, se incluyeran otros en los que no se recogió en su historia esta tendencia.
Recomendamos el estudio de los factores estresantes de cada UCI en particular, ya que éstos dependen de muchas variables que pueden diferenciarse en cada Unidad, tales como las patologías de los enfermos, la disposición y equipamiento de las habi taciones, la existencia o no de luz natural, venta nas al exterior y la distribución de trabajo de cada equipo.
CONCLUSIONES
De los resultados obtenidos se puede concluir que tener sed, la dificultad o la imposibilidad para dormir y la presencia de tubos en la nariz o la boca son los tres factores identificados como principales generadores de estrés por los pacientes.
Los ítems relacionados con la administración de tratamientos, o directamente con el cuidado recibido del personal sanitario, obtuvieron las puntuaciones más bajas.
Por otro lado, en cuanto a la comparación entre el grupo de pacientes que sufrieron delirio en UCI y los que no, cabe destacar que los primeros recuerdan como situaciones angustiosas la desorientación temporoespacial y haber vivido situaciones amenazantes no reales. Por el contrario, el grupo de pacientes que no fueron etiquetados de padecer delirio hacen referencia a necesidades físicas.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Departamento de Sanidad del Gobierno su financiación y a Kepa Latorre y Felipe Aizpuru, de la Unidad de Investigación del Hospital Txagorritxu, su colaboración en el análisis de datos.
