INTRODUCCIÓN
El alto grado de especialización y procedimientos invasivos hacen que la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) sea considerada como área generadora de estrés1, lo que se ha relacionado con la aparición de delirio en los pacientes críticos, junto con otros factores de riesgo2-10. El término de delirio es el más utilizado actualmente pero también es conocido como «síndrome de UCI», «síndrome confusional agudo» (SCA) o «psicosis funcional». Se define como una alteración transitoria y reversible del estado mental, de etiología multifactorial, inicio brusco y evolución fluctuante, que cursa con síntomas de desorientación, agitación, e incluso ideas paranoides o alucinaciones. Aparece con más frecuencia a partir del tercer día de estancia en la UCI y suele desaparecer una vez que el paciente es dado de alta a una planta de hospitalización.
Los datos referentes a la incidencia varían desde un 10% a un 83%; variación justificada, en parte, por el tipo de herramienta utilizada en el diagnóstico del delirio11-16.
Investigaciones previas señalan las consecuencias del delirio en cuanto a aumento de la estancia hospitalaria17-19, aumento de la morbimortalidad20,21, así como el incremento de los costes sanitarios22.
Otros estudios han investigado sobre los factores predisponentes o favorecedores para la aparición de delirio en la UCI10,23-26. En cuanto a factores de riesgo, destacan la edad y el padecer demencia como factores predisponentes, y la infección sistémica, la ven tilación mecánica, los factores ambientales27 o la deprivación del sueño2 se identifican como factores favorecedores.
Por otro lado, se insiste en la importancia de la implicación de enfermería en el diagnóstico y prevención del SCA en la UCI28-31.
De las herramientas validadas para la medición del delirio, actualmente dos son las más utlizadas adaptándose específicamente para pacientes críticos: Confusion Assessment Method (CAM-ICU), de Ely11,13,14, y The Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC), de Bergeron16. Esta última es la que se utilizó en el presente estudio por su manejo más sencillo.
Este estudio está justificado por varios motivos: en primer lugar, por ser el delirio una alteración mental infradiagnosticada y, por tanto, infratratada en la UCI y que, paradójicamente, repercute en la evolución y el pronóstico de nuestros pacientes. En la mayoría de las UCI no se realiza una valoración sistemática del delirio. Y, en segundo lugar, porque las diferencias en cuanto a incidencia encontradas en la literatura son significativas. Por ello, consideramos la necesidad de establecer una rutina de valoración diaria del delirio en nuestra UCI y calcular la tasa de incidencia en nuestra unidad.
Los estudios existentes han sido realizados, en su gran mayoría, por el personal médico, por lo que existe escasa bibliografía de enfermería al respecto.
Los objetivos de este estudio son, por una parte, calcular la incidencia del delirio en pacientes críticos de una UCI polivalente, y por otra, identificar los factores que favorecen la aparición del delirio en la UCI.
MATERIAL Y MÉTODO
Durante un período de un año (marzo 2004-marzo 2005) se recogieron los datos para la realización del presente estudio analítico, observacional y prospectivo llevado a cabo en la UCI del Hospital de Txagorritxu (Vitoria). La unidad es polivalente y consta de 8 boxes individuales de características ambientales similares en cuanto a iluminación, ventilación, ventanas exteriores y mobiliario, por lo que los factores ambientales no fueron tomados como variable.
Se incluyó a todos los pacientes ingresados en la UCI durante el período establecido que cumplían los criterios de inclusión/exclusión. El total de la muestra fue de 112 pacientes seleccionados por orden consecutivo de ingreso. Se consideraron criterios de inclusión: edad $ 18 años y estancia en la UCI $ 3 días. Los criterios de exclusión que se establecieron fueron: trastornos psíquicos previos, traumatismo craneoencefálico, infección del sistema nervioso central, accidente cerebrovascular, pacientes coronarios, consumo previo de sustancias psicoactivas, bebedor habitual y traslado de otra UCI.
El delirio se define como la alteración transitoria y reversible del estado mental de inicio brusco y evolución fluctuante a lo largo del día y que se manifiesta por desorientación, ansiedad, terror, alucinaciones o ideas paranoides.
Se utilizó para el diagnóstico de delirio la escala de diagnóstico de delirio en la UCI de Bergeron: ICDSC16, por su alta sensibilidad (99%) además de su sencillez en su aplicación práctica, tras haber realizado un período de prueba con las dos escalas validadas actualmente específicas para UCI. Otras variables que se tuvieron en cuenta fueron: edad, sexo, enfermedades previas, hábito tabáquico, sedación, opiáceos, analgesia epidural, ventilación mecánica, días de estancia e índice pronóstico APACHE II. Todas ellas fueron extraídas directamente de la historia clínica del paciente.
Se realizó una sesión sobre el manejo de la escala de delirio para todo el personal de enfermería y durante una semana se llevó a cabo un período de prueba.
A partir del tercer día de estancia del paciente en la UCI, y con una frecuencia diaria, se realizó una valoración de la escala ICDSC de Bergeron por la enfermera en el turno de mañana.
Si la puntuación es igual o superior a 4 se confirma el diagnóstico de delirio.
En el análisis de datos se utilizó el paquete estadístico SPSS y se calculó la tasa de incidencia y la densidad de incidencia para cuantificar la aparición de delirio.
Las variables cuantitativas (edad, APACHE II, días de estancia, días hasta delirio) se expresaron como media ± desviación típica, previa comprobación de su ajuste a la curva normal, o como mediana, percentil 25 (p25) y percentil 75 (p75) en caso contrario.
En el caso de las variables cualitativas, se expresaron como frecuencias (N.o) absolutas y relativas (%).
Por otra parte, para estudiar la relación entre las variables y la aparición de delirio se empleó la prueba de la Chi cuadrado, considerando estadísticamente significativa una p < 0,05. Para expresar la fuerza de la asociación entre la variable y el desarrollo de delirio presentamos los datos mediante la odds ratio, con un intervalo de confianza (IC) del 95%.
Debe mencionarse que el coma inducido por la sedación dificultó el diagnóstico de delirio, lo que constituye una limitación al estudio. La incidencia real, por tanto, de delirio en nuestra unidad es significativa, pudiendo incluso ser más elevada que la constatada, pasando con frecuencia desapercibida.
Igualmente, constituye una limitación el hecho de que la sedación (con o sin relajación muscular) y la ventilación mecánica son factores que, normalmente, aparecen unidos, así como un índice pronóstico elevado. Por tanto, es difícil conocer el papel independiente de cada uno de ellos en el desarrollo del delirio.
RESULTADOS
Durante el tiempo de estudio ingresaron en la UCI 136 pacientes cumpliendo criterios de inclusión; 24 de ellos (17,6%) fallecieron antes de poder completar el estudio, por lo que la muestra definitiva es de 112 pacientes.
En cuanto a las características de la muestra, el 60% de los pacientes eran varones, edad media de 63 ± 18 años, con estancia de 6 ± 8 días y el valor de la mediana del índice pronóstico APACHE II fue de 15 (p25: 9; p75: 19) (tabla 1). El 19% padecía diabetes, el 43% hipertensión arterial (HTA), el 14% enfermedad coronaria y el 22% enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) (tabla 2). El 52,7% de los pacientes recibió sedación durante su ingreso en la UCI, el 62% tratamiento con opiáceos y el 42% fue sometido a ventilación mecánica (tabla 3).
El primer objetivo fue calcular la incidencia de delirio. Se observaron 45 casos de delirio, lo que supone una incidencia acumulada de 41,3% y la tasa de incidencia fue de 11 casos/100 pacientes-día.
Entre los factores relacionados o predisponentes para la aparición de delirio (segundo objetivo del estudio) tan solo la APACHE II $ 15, la sedación, la ventilación mecánica y la relajación muscular tuvieron una relación estadísticamente significativa (fig. 1).
Figura 1. Factores de riesgo extrínsecos.
La actitud terapéutica frente a la aparición de delirio fue, por una parte, administración de fármacos por prescripción médica según grado de agitación (haloperidol, benzodiacepinas o propofol), y por otra parte, cuidados de enfermería, insistiendo en la comunicación tanto verbal como no verbal, con objeto de favorecer la orientación temporoespacial del paciente. Asimismo, se pidió la colaboración de los familiares ofreciéndoles ampliar los horarios de visita, observándose en la mayoría de los pacientes que su situación mejoraba en presencia de la familia, disminuyendo su grado de ansiedad.
DISCUSIÓN
Las características de la muestra de pacientes seleccionada es representativa de la unidad en cuanto a edad, sexo, pronóstico y días de estancia. En cuanto al tamaño de la muestra, este es también proporcional al número de ingresos anuales en la unidad. En este sentido, y como innovación con respecto a investigaciones previas, se establecieron unos rigurosos criterios de exclusión, incluyéndose en el estudio tras dos días de estancia en la UCI y excluyendo a aquellos pacientes con antecedentes psiquiátricos previos que podrían aportar falsos positivos. En los estudios encontrados, la muestra es seleccionada desde el momento en que ingresa en la UCI y los antecedentes psiquiátricos no son excluyentes, sino que fueron considerados como características de la muestra.
La incidencia de delirio en nuestra unidad, aun siendo significativa, no es demasiado elevada teniendo en cuenta que algunos estudios presentan una incidencia del 80%14,20,26.
Asimismo, la ventilación mecánica y la sedación también han sido descritas por otros autores8,15,21,26 como factores de riesgo para la aparición de cuadros confusionales agudos en la UCI. El índice pronóstico APACHE II elevado, aunque algunos autores lo señalan como factor predisponente11, no está considerado como tal por otros31.
CONCLUSIONES
Por su incidencia, la aparición de delirio es una complicación frecuente en la UCI.
La utilización de una escala de delirio validada y específica para la UCI ha resultado ser una herramienta útil para su diagnóstico.
En cuanto a los factores relacionados, de los resultados del estudio se concluye que el pronóstico más grave es un factor predisponente para la aparición de deliro en pacientes críticos. La ventilación mecánica y la sedación (unida o no a relajación muscular) son también factores favorecedores.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos al Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco por su financiación y a Felipe Aizpuru y Kepa Latorre, de la Unidad de Investigación del Hospital de Txagorritxu, por su colaboración en el análisis de datos.
