Analizar la incidencia del uso de oxigenoterapia de alto flujo (OAF) en cuidados intensivos y valorar el procedimiento.
Procedimientos básicosEstudio descriptivo, prospectivo. Criterios de inclusión: todos los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos del hospital Clínico San Carlos de noviembre 2012-enero 2013 que requirieron OAF. Variables: socio-demográficas; indicaciones, complicaciones, objetivos y flujos de la terapia. Análisis estadístico con media, desviación estándar y porcentajes, con el programa estadístico SPSS ver. 18.0.
ResultadosSe obtuvieron un total de 12 casos de los cuales el 58,3% fueron hombres, con edad media 68,66 (±12) y con NEMS 33,25 (±7). La incidencia de OAF fue de 0,95%. La indicación de OAF fue: el 75% insuficiencia respiratoria moderada o necesidad de aporte de oxígeno mayor al 40%, el 58,3% hipoxemia sin hipercapnia, el 41,7% retirada y/o empleo con ventilación mecánica no invasiva, el 25% apoyo tras extubaciones, el 16,7% exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca, el 16,7% mejorar trabajo respiratorio y el 8,3% edema agudo de pulmón. Las principales complicaciones de la OAF fueron: respiración bucal (8,3%), lesión en la nariz (8,3%) y abundantes secreciones (8,3%). En el cumplimiento de los objetivos de la OAF en el 91,7% se mejoró la oxigenoterapia y en el 50% de los casos se evitó la intubación orotraqueal.
ConclusionesExiste incidencia baja de OAF en la unidad. La indicación principal es la insuficiencia respiratoria moderada o la necesidad de aporte de oxígeno elevada. Casi todos los pacientes han mejorado la oxigenoterapia, aunque no se ha podido evitar la intubación.
To analyze the incidence of use of high-flow nasal cannula oxygen (HFNC) in intensive care and evaluate the procedure.
Basic Proceduresdescriptive prospective study. Inclusion criteria: all participants were patients admitted to the intensive care units of the hospital Clínico San Carlos November 2012 - January 2013 that required HFNC. Variables: socio-demographic; indications, complications, objectives and flows of the therapy. Statistical analysis with average, standard deviation and percentages, with the statistical program SPSS ver18.0.
Results12 cases of which 58.3% were men, with a mean age 68.66 (± 12) and with NEMS 33.25 (±7). The incidence of HFNC was 0.95%. The indication of HFNC was: 75% moderate respiratory failure or need for oxygen supply greater than 40%, 58.3% hypoxemia without hypercapnia, the 41.7% withdrawal and/or employment with non-invasive mechanical ventilation, the 25% support post-extubation, the 16.7% exacerbations of heart failure, the 16.7% improve respiratory work and the 8.3% acute lung edema. The main complications of the HFNC were: mouth-breathing (8.3%), nasal injury (8.3%) and abundant secretions (8.3%).
In the fulfilment of the objectives of the HFNC, there was a 91.7% improvement of oxygen therapy, and in 50% of the cases orotracheal intubation was averted.
ConclusionsThere is a low incidence of HFNC in the unit. The main indication is the moderate respiratory failure or the high need for oxygen supply. Almost all patients have improved with oxygen therapy, although it has not been possible to avoid intubation.
La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) con cánula nasal es una técnica muy instaurada en las unidades de cuidados intensivos pediátricos y de neonatología para el tratamiento del fracaso respiratorio, evitando uno de los procesos invasivos más utilizados como es la intubación orotraqueal. No obstante, su incorporación en las unidades de adultos ha sido muy reciente, sin apenas estudios relacionados con el uso de dicha técnica. Por ello, la aportación de este estudio es poner un punto de partida en la importancia que está cobrando la OAF en las unidades de cuidados intensivos de adultos, sobre todo en el tratamiento de la insuficiencia respiratoria moderada o la necesidad de aporte de oxígeno elevada.
Implicaciones del estudioMostrar las indicaciones, flujos, posibles complicaciones y objetivos de la OAF en las unidades de cuidados intensivos de adultos, para facilitar la incorporación de la OAF como otra terapia más en el abordaje del paciente crítico.
En las unidades de cuidados intensivos, la mayoría de los pacientes requieren aporte de oxígeno (O2) como soporte terapéutico en el fracaso respiratorio agudo1. Tradicionalmente el O2 se administraba mediante mascarillas y cánulas nasales con flujos de aire secos o sin previo calentamiento. Actualmente, se ha comprobado que al añadir calor y altos niveles de humidificación se pueden emplear flujos más elevados de aire y O2 mejorando la tolerancia y la oxigenación de los pacientes2.
La oxigenoterapia de alto flujo (OAF) consiste en aportar un flujo de O2, solo o mezclado con aire, por encima del pico inspiratorio del paciente a través de una mascarilla o cánula nasal3. El gas se calienta hasta un valor cercano a la temperatura corporal (34-40°C) y se humidifica (humedad relativa 95-100%)4. Se considera alto flujo entre 7-50lpm en adultos5. El primer sistema aprobado de OAF por la Food and Drug Administration (FDA) fue en el año 2004 el dispositivo Vapotherm®6 2000i. Actualmente Fisher & Paykel7 ha lanzado un producto similar que ofrece las mismas propiedades: calienta y humidifica el aire a una temperatura de 37°C con una humedad de 44mg/L a través de placas calefactoras, a diferencia del sistema de cartucho del Vapotherm®, y es el sistema empleado en el presente estudio, siendo el único disponible en nuestro hospital.
La OAF facilita la oxigenación, puesto que mejora la eficiencia respiratoria al inundar el espacio anatómico nasofaríngeo con gas limpio y contribuye a disminuir el trabajo respiratorio3. Como sucede en la insuflación de gas traqueal, este flujo de aire lavaría el espacio muerto anatómico, contribuyendo a establecer mejores fracciones de gases alveolares respecto al dióxido de carbono (CO2) y O2. A su vez, disminuye la resistencia inspiratoria relacionada con el paso de aire por la nasofaringe para igualar o exceder el flujo inspiratorio del paciente, mejorando el trabajo respiratorio8. También mejora la complianza y elasticidad pulmonar, al humidificar y calentar el aire, generando un efecto beneficioso sobre el movimiento ciliar y el aclaramiento de las secreciones9. Otro de los mecanismos de acción de la OAF es que reduce el trabajo metabólico al calentar y humidificar el aire externo, y favorece el reclutamiento pulmonar al aportar cierto grado de presión de distensión pulmonar2,3. Según diferentes estudios10,11 la OAF origina cierta presión positiva en la vía aérea, pero dicha presión como señalan algunos autores12 es: variable, impredecible y no regulable, indicando que no se debería considerar una forma de CPAP. Sin embargo, un estudio10 realizado en adultos mostró que la OAF nasal con 35L/min generaba una presión nasofaríngea entre 1,54-5,34cmH2O, al igual que la hallada en otro estudio13 desarrollado en niños, que la presión nasofaríngea promedio era de 1,99cmH2O y otro realizado en neonatos14, obteniendo una presión máxima de 4,8cmH2O con la boca cerrada. Por último, la OAF mejora el patrón ventilatorio2,15–19, disminuyendo la frecuencia respiratoria, cardiaca y las necesidades de O2, aumentado la saturación de O2 y PaO2, sin influir normalmente en el CO2 y pH.
La OAF está indicada según recogen distintos estudios2,12,19–24 en caso de: hipoxemia sin hipercapnia, que precisan concentraciones de O2 superiores al 40%; insuficiencia respiratoria moderada y/o necesidad de aporte de O2 elevada; apoyo respiratorio tras extubaciones programadas; retirada y/o empleo alterno con ventilación mecánica no invasiva (VMNI); pausas de apnea o apnea obstructiva del sueño; inflamación de la vía aérea y exacerbaciones de la insuficiencia cardiaca. Sin embargo, la OAF está contraindicada12 en el fracaso respiratorio tipo II y en pacientes retenedores de CO2, aunque hay varios estudios20,25 con muy buenos resultados en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC).
Las principales ventajas2,3,12,18 que presenta este método es que no es invasivo, proporciona una humedad alta (99%), permite administrar altas concentraciones de O2, presenta mayor facilidad de empleo y mejor tolerancia25 del paciente, permitiéndole comer y hablar. Los principales inconvenientes2,12,20 de la OAF son que puede producir rinorrea, si el paciente tiene respiración bucal es menos efectivo, puede causar erosiones en la nariz en situaciones prolongadas o cuando se utilizan flujos inadecuados y puede existir un riesgo de infección26,27 por contaminación del sistema, disminuyendo con el uso de sistemas desechables.
Aunque existe una gran bibliografía28–34 en el uso de OAF con cánulas nasales tanto en las unidades de cuidados intensivos de pediatría como en las de neonatología, en adultos ha sido muy reciente su incorporación como nuevo método de tratamiento, y apenas existen estudios relacionados con el procedimiento y uso de dicha terapia, por lo que se planteó la presente investigación.
El objetivo principal del estudio es analizar el uso de la OAF con cánula nasal en cuidados intensivos y valorar cómo se realiza el procedimiento. Los objetivos específicos son: averiguar la incidencia de OAF; comprobar las indicaciones del uso de la terapia; identificar las complicaciones; valorar el cumplimiento de los objetivos de OAF; descubrir los flujos utilizados y si se realiza proceso de destete para finalizar la terapia.
Material y métodosSe realizó un estudio observacional, descriptivo, prospectivo. Los criterios de inclusión fueron todos los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos del Hospital Clínico San Carlos (HCSC) entre el 15 noviembre del 2012 y 15 enero del 2013, que requirieron OAF con cánula nasal. El método de muestreo utilizado fue de oportunidad, restrictivo, con seguimiento de los pacientes incluidos hasta fin de OAF, traslado o exitus. Para la recogida de datos se desarrolló un documento adhoc constituido por 15 ítems (anexo 1), a rellenar por el personal implicado en el estudio. Las variables estudiadas fueron: Socio-demográficas (sexo, edad, motivo de ingreso, NEMS, motivo de alta); Indicaciones de OAF; Características de la OAF (turno, duración, flujos, destete); Complicaciones de la OAF y objetivos de la terapia. Se realizó un análisis estadístico descriptivo con media, desviación estándar y porcentajes, con el programa estadístico SPSS ver. 18.0
La intervención se divide en 4 fases: la primera consistió en la elaboración del protocolo de OAF enviado en marzo de 2012 a la comisión del hospital. En la segunda fase realizada en mayo de 2012, se presentó el protocolo de OAF a los profesionales en la unidad de cuidados intensivos. La tercera fase fue el diseño y elaboración de la hoja de recogidas de datos en octubre de 2012. Por último la cuarta fase, entre noviembre 2012-enero 2013 se recogieron los datos de todos los pacientes seleccionados.
ResultadosSe obtuvieron un total de 12 casos, de los cuales el 58,3% fueron hombres, con una edad media de 68,66 (±12) y un NEMS medio de 33,25 (±7). La incidencia de OAF en nuestra unidad fue de 0,95%. El motivo de ingreso queda reflejado en la figura 1. El motivo de alta en el 58% de los pacientes fue mejoría, frente a un 42% que fue exitus. La principal indicación de la OAF con un 75% fue la insuficiencia respiratoria moderada o necesidad de aporte de O2 mayor al 40% (fig. 2). El tiempo medio de uso de OAF fue de 2,5 días, siendo el turno mayoritario de inicio la tarde 58,3% y la noche el de retirada con un 50% de los casos (figs. 3 y 4). Con respecto a los flujos (aire comprimido y O2) utilizados durante la terapia, el flujo máximo medio utilizado fue de 40lpm y el flujo mínimo medio utilizado fue 23,18lpm. En relación con el proceso de retirada de la OAF en el 92% de los casos no se realizó un proceso de destete. Con respecto a las complicaciones producidas durante la terapia de OAF están reflejadas en la figura 5, destacando que el paciente que presentó lesión en la nariz (8,3%), tenía un flujo de terapia (aire comprimido y O2) de 65lpm. En relación con el cumplimiento de los objetivos de la OAF en el 91,7% de los casos se mejoró la oxigenoterapia, mientras que solo en el 50% se pudo evitar la intubación orotraqueal (IOT).
Discusión
Aunque el uso de la OAF en las unidades de cuidados intensivos pediátricas28–30 está muy extendido, su incidencia en adultos todavía es bastante escasa, como muestran los resultados de este estudio, sin embargo es una práctica que está tomando una función muy importante como otra terapia más en el abordaje del paciente crítico. Parece que las principales indicaciones de la terapia en cuidados intensivos como señalan Sztrymf y Messika21 son la insuficiencia respiratoria moderada e hipoxia, coincidiendo con los resultados obtenidos en nuestra investigación. Algunos autores20 también señalan el uso de la OAF para pacientes con EPOC, edema agudo de pulmón (EAP) coincidiendo también con los resultados de nuestro estudio y para pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) postextubacion.
En relación con la duración de la terapia de OAF, la media obtenida en nuestro estudio de 2,5 días, coincide con el estudio realizado por Carratalá Perales et al.19 que mostraba un tiempo medio de 2,6 días, al igual que el de Urbano-Villaescusa et al.15 que señalaban una media de 3 días de terapia, y 2,75 días Jaramillo et al.18, siendo superior al estudio realizado por Sztrymf et al.21, que reflejaban una media de 1,1 días de terapia. No obstante, el tiempo máximo que presentó un paciente de nuestro estudio fue de 6,5 días.
Los principales objetivos de la OAF son mejorar la oxigenoterapia y evitar la IOT. Aunque en nuestra investigación casi todos los pacientes mejoraron la oxigenoterapia, el 50% de los casos requirieron intubación, siendo superior a otros estudios18,21 que presentaban un 16,6-30% de IOT e inferior al estudio realizado por Rello et al.23 que mostraba un 55% de tasa de intubación en pacientes con OAF con cánula nasal. Las principales causas del fracaso de la terapia como señalan otros autores20, son hipercapnia, apnea, procedimientos o cirugía y respiración bucal.
En relación con los flujos utilizados durante la OAF, en nuestra investigación la media máxima utilizada fue de 40L/min, siendo superior a otros estudios2,23,25 realizados en pacientes con insuficiencia respiratoria, procesos de postextubación e infección por A/H1N1, que mostraban una media de 30L/min, generando en nuestro estudio mayor efecto de presión positiva sobre la vía aérea del paciente, al utilizar mayor flujo de aire.
Como complicaciones derivadas de la terapia de OAF destaca la lesión en la mucosa nasal, que como señalan otros estudios12,20 suele deberse a un mal uso de la técnica o procesos muy prolongados. En este caso el paciente estaba sometido a flujos de OAF superiores a los recomendados (máximo 50lpm), presentando un sangrado nasal con apenas 2 días de terapia.
Para concluir, destacamos que aunque existe incidencia baja del uso de OAF en nuestra unidad, es una terapia que va aumentando en el tratamiento del paciente crítico, sobre todo en los pacientes que presentan insuficiencia respiratoria moderada o la necesidad de aporte de O2 elevada. Cabe señalar que prácticamente todos los pacientes mejoraron la oxigenoterapia, aunque solo en la mitad de los casos se pudo evitar la intubación. El turno mayoritario de inicio fue la tarde, siendo la noche el de retirada, coincidiendo en la mayoría de los casos con la IOT. Por último, se hace necesaria una formación de los profesionales (tanto enfermeras como médicos), para evitar complicaciones, como la producida por el uso de flujos inadecuados, y mejorar el uso de la terapia, favoreciendo el proceso de destete.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
