INTRODUCCIÓN
En 1974, Cullen et al1 describen el Therapeutic Intervention Scoring System (TISS). El TISS, posteriormente llamado TISS-76 para diferenciarlo de ulteriores versiones más reducidas en el número de ítems incluido, se diseñó en principio como un sistema para clasificar a los pacientes según la gravedad de su enfermedad y cuantificar las cargas de trabajo de enfermería en relación con dicha gravedad. Posteriormente el TISS-76 se desestima para tal fin. Tras varias revisiones se diseña y valida el TISS-282, que se convierte en una herramienta considerada como eficaz para cuantificar las cargas de trabajo de enfermería en relación con la gravedad del paciente crítico en unidades de cuidados intensivos (UCI). Aunque en los últimos 20 años los criterios de ingreso, la complejidad de los cuidados de enfermería y el avance tecnológico, relacionados con el paciente crítico, han puesto de manifiesto la necesidad de revisar y actualizar los sistemas de cuantificación de cargas de trabajo.
Los sistemas de cómputo de cargas de trabajo de enfermería en UCI no han gozado del mismo éxito en su implantación que los sistemas de estimación pronóstica de supervivencia2-4. Las causas de ello pueden ser:
Un diseño médico no orientado a enfermería (TISS en todas sus versiones).
Un consumo de tiempo excesivo para su cumplimentación.
Una falta de adaptación al cálculo de plantillas (nine equivalents of nursing manpower use score [NEMS], niveles de asistencia).
Una exigencia de permanente actualización tecnológica.
Los estudios coste-eficacia requieren la exacta evaluación de las actividades de enfermería.
En el año 2003, se publica el Nursing Activities Score (NAS)5, en un intento de obviar todos los problemas expresados. La finalidad del NAS fue determinar las actividades de enfermería que mejor describen las cargas de trabajo en una unidad de intensivos y atribuir medidas a estas actividades, para que la puntuación conseguida describa el consumo medio de tiempo, en lugar de la gravedad de la enfermedad. Los ítems del NAS se seleccionaron y definieron mediante un estudio multicéntrico por consenso entre distintos grupos de expertos, formados por 25 profesionales de cuidados intensivos (15 médicos y 10 enfermeras). Se describió una serie de actividades de enfermería, se identificaron 5 intervenciones de enfermería y se determinó la media de tiempo que cada actividad consumía. El NAS se validó mediante un estudio observacional y posterior comparación de los resultados obtenidos con los resultados obtenidos mediante cómputo simultáneo de TISS-28. Los resultados del NAS expresan, en porcentaje de tiempo, las cargas de enfermería que supone la atención al paciente crítico. En el anexo 1 se muestra la clasificación de intervenciones de enfermería y la puntuación que el NAS asigna a cada una de ellas.
Objetivos
Aplicar el NAS en nuestra UCI y evaluar sus resultados.
Realizar el cálculo de plantilla a partir de los resultados obtenidos del NAS.
PACIENTES Y MÉTODO
Estudio descriptivo longitudinal, realizado en el Servicio de Medicina Intensiva (SMI) del Hospital Universitario Asociado General de Castellón. El SMI incluye una UCI polivalente de 15 camas, más una Unidad de Cuidados Intermedios (UCIM) dotada con 4 camas.
Previo al inicio del estudio, se realizó traducción al castellano del NAS y selección del grupo de trabajo. Se presentó el NAS en 2 sesiones de enfermería, cada miembro del grupo de trabajo se encargó de adiestrar a sus compañeros de equipo en lo referente a cómo y cuándo cumplimentar el NAS.
Durante el último cuatrimestre de 2004 se aplicó el NAS sistemáticamente a todos los pacientes ingresados en nuestro SMI, con independencia del motivo de ingreso. Se tuvieron en cuenta el sexo y la edad de los pacientes, la mortalidad, el tiempo de estancia en UCI y si el paciente había sido sometido a aislamiento de contacto como consecuencia de infección nosocomial grave, como motivo de ingreso o durante su estancia en la UCI.
Se contabilizó la puntuación NAS durante todos los días de estancia y todos los turnos (en nuestra UCI los turnos tienen una duración de 7 horas en turno de mañana, 7 horas en turno de tarde y 10 horas en turno de noche). Para el análisis de resultados, en esta ocasión, se ha prestado atención únicamente al valor de NAS del primer día, la puntuación NAS del último día y la puntuación NAS total por estancia, y se ha calculado el promedio de NAS mediante la división de la suma de NAS total registrado durante todos los días de estancia en UCI del paciente y el valor (en días) de dicha estancia ( NAS/días de estancia en UCI).
El análisis estadístico de esta aplicación se ha realizado mediante el paquete de programas estadísticos SPSS para PC 11. Se realizó un análisis descriptivo para todas las variables; las cualitativas se describieron mediante porcentajes en cada una de sus categorías y las cuantitativas con media y desviación estándar. Los estudios de correlación lineal se expresan mediante el coeficiente R2. Las comparaciones de medias, cuando proceden, se realizan mediante test ANOVA con nivel de significación si p < 0,05.
Para el análisis diferencial de resultados de NAS se establecieron 4 subgrupos de pacientes: global de la muestra, pacientes directamente ingresados en nuestra UCIM, pacientes fallecidos en UCI y pacientes sometidos a aislamiento de contacto.
El cómputo de NAS para todo el período de estudio, equivale (según la descripción del método) a la totalidad de tiempo de enfermería dedicado a la atención de todos los pacientes incluidos. Este total se estimó para calcular el número teórico de enfermeras que hubiera requerido su atención de forma programada (cálculo de plantilla) y ese resultado se comparó con el número de enfermeras disponibles en UCI. Actualmente, el SMI dispone de 41 enfermeras asistenciales, 1 enfermera de exteriores y 1 supervisora.
RESULTADOS
Durante el período de estudio (4 últimos meses de 2004) ingresaron en el SMI 366 pacientes, de los que se desestimaron 16 (4,4%) por diversas causas, entre ellas falta de registros o cumplimentación errónea de éstos. Se recogieron cómputos de NAS de 350 pacientes, lo que representó 1.880 registros.
De los 366 pacientes en estudio, 14 (3,8%) ingresaron directamente en la UCIM (tabla 1). De la muestra inicial de 366 pacientes, 12 (3,3%) fueron sometidos a aislamiento de contacto por infección grave a su ingreso o adquirida durante su estancia en UCI (tabla 2).
De 366 pacientes, 304 sobrevivieron, 56 fallecieron, lo que representa una mortalidad del 15,3% en el período de estudio y 6 pacientes se trasladaron a otros centros (tabla 3).
La estancia media de nuestra serie ha sido durante este período de 5,2 ± 7,6 días. Las estancias de los distintos subgrupos analizados fueron: para los supervivientes de 4,44 ± 6,43 días; para los fallecidos de 9,27 ± 11,2 días; para los ingresados en UCIM de 3,54 ± 3,09 días, y para los sometidos a aislamiento de 19,42 ± 15,29 días. Todas estas estancias medias fueron diferencialmente distintas con p < 0,05.
Se ofrecen únicamente los valores de cómputo de NAS por día de estancia, y se prescinde del detalle de los valores por turno. La tabla 4 refleja los distintos valores de NAS para el primer día, el último día, el cómputo total durante toda la estancia y el promedio por día de estancia para los distintos subgrupos de pacientes; asimismo, se muestran las significaciones de las comparaciones entre estos valores.
Los resultados de correlación entre las puntuaciones NAS del primer día, del último día y el NAS promedio tienen una mala correlación con los días totales de estancia en UCI (R2 = 0,1217, 0,0725 y 0,0705, respectivamente) (figs. 1-3), mientras que en la figura 4 se comprueba que la correlación entre la puntuación NAS total y los días de estancia muestra una alta correlación (R2 = 0,9541), como no podría ser de otro modo.
Figura 1. Puntuación NAS del primer día por días totales de estancia.
Figura 2. Puntuación NAS del último día por días totales de estancia.
Figura 3. Promedio NAS por estancia y por días totales de estancia.
Figura 4. Puntuación NAS total de la estancia por días totales de estancia.
El cómputo total de puntos NAS ascendió a 86.807,22, que para el total de 1.880 estancias analizadas, implica que la atención a estos 366 enfermos requiere el trabado de 46,17 enfermeras distribuidas a lo largo de todos los días analizados. Para ese período, nuestra UCI dispuso de 43 enfermeras, lo que implica un déficit de 3,17 enfermeras.
Traducido en tiempos, esto implica que, en nuestra UCI, 1 enfermera puede atender (por turno y promedio) a 2,5 pacientes.
DISCUSIÓN
Encontrar una herramienta de medición de cargas de trabajo de enfermería de UCI eficaz y operativa a la hora de medir dichas cargas en referencia al paciente crítico y ser capaces de cuantificar los recursos humanos necesarios para ser operativos, son retos que la enfermería de cuidados intensivos viene planteando desde hace años6.
La bibliiografía describe estos múltiples intentos. Por una parte, la utilización de métodos de medición directa de cargas de trabajo, como la medición en tiempos reales, el Project Research Nursing (PRN) o el Time Oriented Score System (TOSS), mostraron su difícil aplicabilidad por consumo excesivo de tiempo en su aplicación y por no estar, en el caso del PRN, diseñado para UCI7-10.
Por otra parte, la utilización de métodos de medición indirecta de las cargas de trabajo en UCI, como el TISS-76 y su versión simplificada TISS-281,2, los niveles asistenciales publicados por Abizanda en 198311,12 y el NEMS13, están basados en escalas de medida de nivel terapéutico ya que para su diseño se siguieron criterios médicos.
Si se tiene en cuenta que la relación entre gravedad del paciente crítico y utilización del tiempo de la enfermera no es una relación perfectamente lineal, se puede interpretar que los resultados obtenidos en nuestro estudio tienen una cierta lógica, al no demostrarse correlación entre las puntuaciones NAS del primer día, del ultimo día y el NAS promedio; sin embargo, si muestran una buena correlación entre la puntuación NAS total y los días totales de estancia cuando se computa de forma global el esfuerzo asistencial. Esfuerzo que supone el cuidado al paciente crítico y representa el rol autónomo de la enfermera.
El NAS como herramienta de medición de cargas de trabajo de enfermería en UCI presenta una serie de ventajas, como:
A. Respetar la clasificación de las actividades de enfermería descritas en el TISS-28, que incluyen:
Actividades de enfermería directamente relacionadas con la atención al paciente y que no estaban incluidas en el TISS-28.
Actividades de enfermería no directamente relacionadas con el paciente crítico, pero sí relacionadas y necesarias para asegurar la continuidad de los cuidados de enfermería.
B. Se cumplimenta en momentos determinados durante las 24 h del día, y refleja qué actividad está realizando la enfermera en ese momento puntual.
C. Hay actividades que por su carácter continuo se deben reflejar una única vez, caso de la monitorización.
D. Los momentos puntuales para reflejar la actividad se deben elegir al azar.
E. La suma de las puntuaciones de cada ítem, es la cantidad de tiempo consumida al realizar actividades de enfermería con un paciente y en un día determinado.
F. El NAS es independiente del tipo de unidad y paciente a quienes se aplique.
G. El NAS se puede utilizar como instrumento de gestión, para cálculo de plantillas, para medir la utilización del tiempo, para cuantificar el número de tareas según turno y para hacer una estimación de costes.
Aunque también presenta una serie de desventajas a tener en cuenta, entre ellas:
A. Las enfermeras pueden verse tentadas a reflejar más actividades de las que no están realizando en el momento de su cumplimentación.
B. Es un estudio voluntario.
C. Precisa cierto entrenamiento y compromiso por parte de las enfermeras para su cumplimentación.
D. Su valoración puede variar de un país a otro, lo que dependerá del tipo y complejidad de tareas que la enfermera de cuidados intensivos pueda realizar.
La independencia mostrada por el NAS con respecto al tipo de UCI y con respecto al tipo de paciente, lo convierten en una herramienta útil para medir las cargas de trabajo de enfermería en unidades tanto con pacientes críticos o de alto riesgo, como en UCIM, en las que, como ya comentan en 1996 Zimmerman et al14, el 89% de los servicios requeridos por estos pacientes están representados por los cuidados de enfermería.
En el caso del NAS, una suma de 100 puntos representaría el total de tiempo que una enfermera dedica al paciente crítico por turno. En nuestro caso y en este período de estudio se destaca una falta de enfermeras en UCI, aunque se considera que serían necesarios más estudios para poder afirmar que el NAS es una herramienta útil para adecuar las plantillas de enfermería a las necesidades de los pacientes críticos. El cálculo de plantillas para las UCI sigue siendo un tema controvertido ya que, dependiendo de las fuentes consultadas, éstas varían considerablemente. Williams15 propone ratios enfermera:paciente de 1:1 para UCI y de 1:2 para UCIM, mientras que Martínez16, en su trabajo publicado en 2002, refiere ratios de 1:2 para UCI y de 1:3-4 para UCIM. Esta falta de consenso radica en que cada paciente, así como cada enfermera y cada UCI tienen distintas características, por tanto, calcular una ratio enfermera:paciente no es únicamente una cuestión de números, sino que hay que contar con las características, la formación y las habilidades de cada enfermera, con la complejidad de los cuidados que requiera cada paciente y con el entorno en el que esto suceda17. Si se quiere ofrecer una atención de calidad, previniendo, evitando y controlando riesgos, se deberán tener en cuenta las premisas anteriores.
CONCLUSIONES
El NAS se adapta, sin exigencias de actualización periódica, al trabajo real de la enfermería en UCI.
Su diseño está orientado al trabajo de enfermería, con independencia de la patología que justifica el ingreso en UCI.
Hay que mostrar cautela para afirmar que el NAS es una herramienta útil para evaluar adecuadamente la plantilla de enfermería en una UCI convencional. Se precisaría de un estudio más amplio para reafirmar esta utilidad.
