Enfermería Intensiva
Formación Continuada y Autoevaluación
«Revisión de conocimientos sobre monitorización»
J. Pascual Martínez
Enfermero. Servicio de Emergencia y Rescate.
SERCAM-Bomberos Comunidad de Madrid.
1De las siguientes afirmaciones sobre la monitorización de la presión intracraneal (PIC) sólo una es correcta. Indique cuál:
* A) La PIC se mide normalmente en centímetros de agua.
* B) Se considera la PIC como la presión hidrostática del líquido cefalorraquídeo (LCR) medido en el espacio intravascular cerebral.
* C) La monitorización de la PIC nos informa básicamente sobre dos parámetros: el valor de la PIC y el estado de distensibilidad cerebral.
* D) El valor normal de la PIC en un adulto sano, medido en decúbito supino, es siempre mayor de 15 mmHg.
* E) La PIC nunca puede medirse en decúbito lateral.
2 Sobre la formación del líquido cefalorraquídeo (LCR), ¿qué dato de los siguientes es verdadero?* A) Se forman de 0,35-0,45 ml al minuto.
* B) Se forman unos 20 ml a la hora.* C) Se forman unos 500 ml al día.
* D) El volumen de LCR intracraneal en condiciones normales es de aprox imadamente 150 ml.* E) Todos los datos son correctos.
3 El transductor para la monitorización de la PIC se debe situar:* A) A nivel del eje flebostático.
* B) A la altura del agujero de Monro.* C) A nivel occipital.
* D) En el punto de Fleishman.* E) El punto más anterior a nivel frontal.
4 ¿Dónde se sitúa la punta del catéter para la medición de la PIC?* A) A nivel intraventricular.
* B) En el espacio subaracnoideo.* C) En los espacios epidural o subdural.
* D) A nivel intraparenquimatoso.* E) En todos ellos.
5 Entre las complicaciones de la monitorización de la PIC, ¿cuál es la que se da con mayor frecuencia?* A) Infección.
* B) Hemorragia local.* C) Hemorragia intracraneal.
* D) Epilepsia.* E) Focalidades motoras.
6 Señale cuál de los siguientes enunciados acerca de la monitorización de la saturación venosa del bulbo de la vena yugular es incorrecto:* A) A ese nivel la vena yugular interna contiene un 50% de sangre extracerebral.
* B) Las diferencias arterio-yugulares de oxígeno constituyen un sistema indirecto de medición del flujo sanguíneo cerebral.* C) La vena cateterizada es la yugular interna.
* D) El catéter debe introducirse de forma retrógrada (proximal a distal).* E) Los valores normales están comprendidos entre 55 y 75%.
7 Para monitorizar la función renal, cabe estudiar:* A) Estudio del sedimento urinario.
* B) Análisis de proteinuria y enzimuria.* C) Medición de la diuresis horaria.
* D) Osmolalidad urinaria.* E) Todas lo son.
8 La principal indicación de la pulsioximetría es la detección precoz de:* A) Bradicardia.
* B) Hipercapnia.* C) Hipoxia.
* D) Taquiarritmias.* E) Hipocapnia.
9 Existen factores que pueden modificar significativamente la medición de la saturación arterial de oxígeno por pulsioximetría. ¿De los siguientes cuál no es esperable que lo haga?* A) Hipotermia.
* B) Hipoperfusión periférica.* C) Presencia de suciedad sobre las uñas.
* D) Paciente de raza negra.* E) Estos cuatro factores pueden alterar la medición.
10 Un paciente intoxicado por monóxido de carbono presentará unos valores de oximetría transcutánea:* A) Falsamente elevados.
* B) Falsamente disminuidos.* C) Menores del 80%.
* D) Mayores del 100%.* E) Los valores serán correctos.
11 Acerca de la capnografía, indique el enunciado incorrecto:* A) Los valores de presión parcial de CO2 en aire espirado (ETCO2) guardan una gran relación con los medidos a nivel arterial (PaCO2).
* B) Los capnógrafos no precisan ser calibrados.* C) La capnografía refleja las alteraciones en la producción tisular, transporte y eliminación de CO2.
* D) Los valores se miden en porcentaje o en mmHg.* E) La capnografía es útil en pacientes en PCR.
12 Entre las indicaciones de la monitorización de la capnografía-capnometría, se encuentra:* A) Comprobar una intubación correcta.
* B) Detectar la recuperación de la circulación espontánea durante la RCP.* C) Valorar la eficacia resucitadora en general.
* D) Identificación de un nivel determinado de ventilación.* E) Todas son indicaciones.
13 La monitorización de la temperatura puede realizarse en varios puntos. Señale cuál es el enunciado correcto sobre ellos:* A) Membrana timpánica: guarda una mala relación con la temperatura central.
* B) Recto: es el lugar más idóneo de medida.* C) Piel: se mide la temperatura de la piel en un punto, siendo el equivalente de toda su extensión.
* D) Vejiga: su temperatura es más baja que la esofágica (central).* E) Todas las respuestas son erróneas.
14 Sobre la monitorización respiratoria de un paciente con ventilación espontánea. Usted busca la presencia de signos de alteración respiratoria aguda. ¿Cuál de los siguientes no esperaría encontrar inicialmente?* A) Sonidos respiratorios audibles sin auscultación.
* B) Dificultad para respirar con el habla.* C) Cianosis.
* D) Uso de músculos respiratorios accesorios.* E) Tiraje intercostal y esternal.
15 En la monitorización del equilibrio ácido-base a través del estudio gasométrico se deben estudiar varios parámetros. Indique cuáles:* A) pH, PO2, HCO3 y EB.
* B) pH, PCO2, HCO3 y EB.* C) pH, PO2, PCO2 y EB.
* D) pH, PO2, PCO2 y HCO3.* E) pH, PCO2, HCO3 y EB.
16 En un paciente sometido a ventilación mecánica, un aumento en la resistencia de las vías aéreas con elasticidad pulmonar normal o disminuida usted la detectará como:* A) Aumento significativo de la presión meseta y ligero aumento de la presión pico.
* B) Aumentos importantes de la presión pico y meseta.* C) Aumento significativo de la presión «pico» y ligero aumento de la presión meseta.
* D) Aumento significativo de la presión «pico» y ligero descenso de la presión meseta.* E) Descenso de la presión «pico» y aumento de la presión meseta.
17 Sobre los datos de la pregunta anterior, indique ante qué situación clínica podemos encontrarnos:* A) Presencia de secreciones en la vía aérea.
* B) Acodamiento de las tubuladuras del ventilador.* C) El paciente puede estar mordiendo el tubo orotraqueal.
* D) Obstrucción parcial de la luz del tubo endotraqueal.* E) Cualquiera de estas situaciones.
18 Si el mismo paciente, intubado y sometido a ventilación mecánica, sufriese de forma repentina un neumotórax barotraumático, ¿cómo modificaría su situación clínica las presiones ventilatorias?* A) Aumento brusco de la presión meseta y menor de la presión «pico».
* B) Aumento brusco de la presión «pico» y descenso de la presión meseta* C) Aumento brusco de la presión meseta y descenso de la presión «pico».
* D) Descenso de la distensibilidad pulmonar y aumento de la presión máxima en las vías aéreas.* E) A y D son correctas.
19 Un elemento de los sistemas de monitorización hemodinámica convierte los cambios de presión en señales eléctricas. ¿Cuál?* A) Catéter.
* B) Transductor.* C) Amplificador.
* D) Monitor.* E) Alargaderas.
20 Para la monitorización de la arteria pulmonar se usa el catéter de Swan-Ganz. Éste tiene una luz para inflado del balón que permite la observación de la PCP (presión capilar pulmonar). Uno de los siguientes enunciados sobre el tema es incorrecto:* A) Un mecanismo de válvula bloquea el orifico en posición abierto-cerrado.
* B) No se debe sobrepasar el volumen de inflado máximo recomendado.* C) El inflado debe detenerse cuando la forma de la onda cambie a PCP.
* D) El desinflado del balón debe hacerse de forma activa.* E) Nunca debe mantenerse el balón en posición inflada más del tiempo empleado para la medición de la PCP.
21 El calibrado del «0» de los sistemas de monitorización hemodinámica debe realizarse ante diversas causas. Todas las siguientes lo exigen excepto una. Indíquela:* A) Antes de que se realicen mediciones de Gasto Cardíaco.
* B) Después de que se realicen mediciones de Gasto Cardíaco.* C) Cuando se modifique la colocación del transductor.
* D) Ante cambios bruscos en las lecturas de presión.* E) Cada 4-8 horas.
22 En un paciente que tiene monitorizada de forma continua la PAP (presión arterial pulmonar) usted observa un cambio en la morfología de la curva presentando gran similitud con la curva de PCP. ¿Cuál puede ser la causa de esta variación?* A) Movimiento de la punta del catéter.
* B) Transductor cerrado.* C) Nivel del transductor demasiado elevado.
* D) Sobreinflado del balón.* E) Desconexión en un punto del sistema.
23 ¿Cuál de las siguientes presiones, obtenidas mediante un catéter de Swan-Ganz, sólo se mide en una ocasión?* A) Presión auricular derecha.
* B) Presión ventricular derecha.* C) Presión arterial pulmonar.
* D) Presión capilar pulmonar.* E) Presión de enclavamiento pulmonar
24 La monitorización continua de la saturación de oxígeno en sangre venosa mixta (SvO2) se utiliza en pacientes con previsibles desequilibrios entre el aporte y la demanda de oxígeno. Aparte de las indicaciones médicas, ¿cuáles son sus utilidades con relación a los cuidados de enfermería?* A) Permite evaluar si es posible realizar un cuidado determinado sin riesgo para el paciente.
* B) Permite conocer cómo ha tolerado el paciente el cuidado.* C) Permite saber si el paciente puede tolerar el siguiente cuidado.
* D) Permite conocer si las medidas previas a los cuidados son útiles (explicar la técnica al paciente, hiperoxigenación, analgesia, etc.).* E) Todas ellas son utilidades.
25 Continuando con las utilidades de la monitorización de la SvO2, ¿sabría identificar entre las siguientes la maniobra o cuidado de enfermería que más incrementa el porcentaje en el consumo de oxígeno?* A) Realización de un ECG.
* B) Aspiración endotraqueal.* C) Cambio postural.
* D) Cambio de un apósito.* E) Cambio de ropa de la cama (paciente encamado).
RESPUESTAS
1. Respuesta C. Normalmente la morfología de la curva de PIC es bastante plana, con un valor único de altura de la curva o valor pico de PIC. Ampliando el rango y con velocidades altas de registro observamos unas pequeñas fluctuaciones que son consecuencia de las pulsaciones de los vasos cerebrales y que nos informan sobre el estado de distensibilidad cerebral. La medición habitual de la PIC se hace en mmHg y su valor normal en un adulto sano es siempre inferior a 10 mmHg medidos en los espacios subaracnoideos o a nivel intraventricular. Esta medición puede hacerse en decúbito supino o en decúbito lateral, sin que haya entre ellas modificaciones significativas
2. Respuesta E. Dentro de los rangos en que las presiones de la PIC se consideran normales todos estos datos son correctos. Para estos valores se considera independiente la producción de LCR de la PIC y solamente se modifica esta relación a presiones intracraneales muy elevadas.
3. Respuesta B. El agujero de Monro es la comunicación entre el III ventrículo y los laterales. Su localización extracraneal se hace a nivel del orificio del conducto auditivo externo.
4. Respuesta E. La PIC puede medirse en los espacios epidural, subdural, subaracnoideo, intraventricular e intraparenquimatoso.
5. Respuesta A. Monitorizar la PIC conlleva un riesgo de infección de entre un 2 a un 10%, de hemorragia intracraneal cercano al 1-2% y de epilepsia inferior al 5%.
6. Respuesta A. Solamente un 3% de la sangre que llega al bulbo de la vena yugular procede de estructuras extracerebrales, por lo que a esta sangre se la considera de origen totalmente intracerebral.
7. Respuesta E. Las cuatro son técnicas de monitorización de la función renal. Otras posibilidades serían las técnicas de imagen, biopsias renales y monitorización bacteriológica.
8. Respuesta C. En la actualidad la pulsioximetría constituye la forma más rápida de detección de la hipoxemia. Identificar un déficit de oxigenación exclusivamente por medios clínicos presenta una gran dificultad, pues la cianosis es un signo tardío de hipoxemia de manera que no suele presentarse hasta que ésta es severa.
9. Respuesta E. Todos estos factores pueden provocar inexactitud en las mediciones de pulsioximetría.
10. Respuesta A. El pulsioxímetro interpreta la carboxihemoglobina como oxihemoglobina, puesto que su coeficiente de absorción de luz es similar al de la hemoglobina. En los pacientes intoxicados por monóxido de carbono la pulsioximetría sobreestima el valor de la saturación de oxígeno en proporción directa a los niveles de carboxihemoglobinemia, dando lecturas falsamente elevadas de la saturación arterial de oxígeno.
11. Respuesta B. Los capnógrafos precisan ser calibrados periódicamente. La capnografía refleja las concentraciones instantáneas de CO2 espirado durante el ciclo respiratorio y en ausencia de patología se acepta una diferencia de 3-5 mmHg entre la PaCO2 y la ETCO2 (p. ej., a una ETCO2 de 35 le corresponde una PaCO2 de 45 mmHg).
12. Respuesta E. En general, la capnometría puede usarse como un método no invasivo para detectar de manera inmediata cambios en la situación ventilatoria y hemodinámica de los pacientes, tanto en respuesta a las medidas terapéuticas (lo que permite valorar su eficacia) como por cambios fisiopatológicos.
13. Respuesta E. Se considera la temperatura esofágica como temperatura central (cardiaca). La medición de la temperatura timpánica guarda una excelente relación con ella, además permite detectar grandes rangos de temperatura (de 25º a 45º), por lo que se está convirtiendo en el sistema de elección en muchos campos. En el recto, la presencia de gases y heces hace que no sea el lugar más idóneo de medición. Y en cuanto a la vejiga, medible mediante sondas con termistor, la temperatura allí medida es 0,7º más alta que la central.
14. Respuesta C. La cianosis es un signo tardío de insuficiencia respiratoria, además aparece a diferentes niveles de saturación de oxígeno dependiendo del nivel de hemoglobina. Los pacientes con poliglobulia presentarán antes signos clínicos de cianosis que aquellos que presenten anemia, debido a que aquéllos presentan un mayor número de glóbulos rojos no saturados.
15. Respuesta B. Se determina si estos cuatro parámetros se encuentran en su rango de normalidad o desplazados hacia valores ácidos o básicos. Luego se determina qué dos valores tienen la misma tendencia y se observa si los parámetros que restan se encuentran normales, básicos o ácidos.
16. Respuesta C. El incremento de la resistencia al paso del aire se manifiesta con aumento en la presión máxima en las vías aéreas o presión «pico». La presión meseta está más relacionada con la distensibilidad pulmonar, a menor elasticidad pulmonar mayor aumento de la presión meseta.
17. Respuesta E. Todas estas situaciones pueden observarse en el manómetro del ventilador como aumento importante en la presión máxima en las vías aéreas y en menor medida de la presión meseta.
18. Respuesta E. Todas las causas que disminuyen la elasticidad pulmonar, entre ellas los neumotórax, aumentan la presión meseta de forma directamente proporcional a su grado de afectación de la distensibilidad. El aumento de presión meseta implica la elevación de la presión máxima en las vías aéreas.
19. Respuesta B. Los transductores son los encargados de transformar las señales mecánicas transmitidas a lo largo del sistema en señales eléctricas, preparándolas para poder ser mostradas en un osciloscopio (monitor).
20. Respuesta D. El desinflado debe hacerse de forma pasiva, ya que si lo hacemos manualmente (activa) podríamos dañar la integridad del balón.
21. Respuesta B. El sistema no tiene por qué descalibrarse tras realizar mediciones. En muchas unidades de cuidados críticos está protocolizada la calibración de los sistemas de monitorización al menos una vez por turno (4-8 h) y en los demás casos, al igual que en cualquier otra ocasión en que la fiabilidad de la monitorización nos presente dudas, como primera medida a realizar debe volver a valorarse el «0» del sistema.
22. Respuesta A. La migración de la punta del catéter puede producir un enclavamiento permanente en el que la curva observada de forma continua sea la de PCP. Si esta situación se mantiene el tiempo suficiente puede llegar a producirse infarto pulmonar por obstrucción del flujo de esa rama. Las causas son excesiva asa del catéter en ventrículo derecho, movimientos del paciente, tos o mala fijación del catéter a la piel, entre otras.
23. Respuesta B. La medición de la presión del ventrículo derecho sólo se realiza durante la inserción del catéter de Swan. Volver a detectar la presencia de esta curva significaría la migración de la punta del catéter desde la arteria pulmonar al ventrículo derecho. Este hecho obliga a la retirada inmediata del catéter ante el riesgo de arritmias ventriculares que esta situación presenta. La presión capilar pulmonar también puede denominarse presión de enclavamiento pulmonar o presión «en cuña».
24. Respuesta E. Para la enfermería resulta de gran utilidad la monitorización de la SvO2 al ayudar a predecir la influencia que van a tener nuestros cuidados sobre un paciente crítico. Debemos usarla para determinar la manera y el momento más adecuados para realizarlos, evitando de esta forma que unos cuidados importantes y beneficiosos para el paciente se conviertan, por su realización inoportuna cuando el paciente no sea capaz de tolerarlos, en factores desequilibrantes de su situación crítica.
25. Re
BIBLIOGRAFIA. Fuentes consultadas y recomendadas para el estudio del tema
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