El presente estudio tiene por objeto conocer el riesgo de desarrollo en los hijos de problemas en los marcadores de salud física relacionados con (in)adaptación en el comportamiento asociado a la exposición a la separación de los progenitores. Se planificó un estudio transversal con un diseño orientado a la predicción del riesgo de problemas en los marcadores de salud física derivado del tipo de familia (familias intactas vs. familias con ruptura de los progenitores). El estudio se llevó a cabo en el área asistencial primaria del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela (España). Participaron en el estudio 467 niños y adolescentes, de los que 300 (64.2%) provenían de familias con ruptura de progenitores y 167 (35.8%) de familias intactas. Los datos de salud física se recogieron por medio de la entrevista estructurada Historia Estructurada de Desarrollo, del BASC. Se encontró que los hijos de progenitores separados tienen aproximadamente el doble de probabilidades de desarrollo de problemas gastrointestinales, genitourinarios, dermatológicos y neurológicos que los de familias intactas. La ruptura de los progenitores supone un factor de riesgo para la salud física de los hijos, incluyendo problemas genitourinarios, gastrointestinales, dermatológicos y neurológicos.
The aim of the present study is to assess the risks associated with parental breakup on the children's physical health indicators in relation to adaptive and maladaptive behaviour. A cross-sectional designed study was conducted to assess the physical health indicators of children in relation to the family type (intact homes vs. separated parents). The study was performed in the Primary Healthcare Area of the University Hospital of Santiago de Compostela (Spain). The sample consisted of 467 children and adolescents, of whom 300 (64.2%) were from broken homes, and 167 (35.8%) from intact families. The data on physical health were gathered using a structured interview, the Structured Developmental History of the BASC. Children living with separated parents had approximately double the risk of gastrointestinal, genitourinary, dermatological and neurological disorders than children in intact families. Parental breakup is a risk factor for the children's physical health in terms of genitourinary, gastrointestinal, dermatological, and neurological disorders.
En los países occidentales, la separación de las parejas, especialmente aquellas con hijos menores, es un proceso familiar frecuente y en aumento, estimándose que en torno al 5.9% de la población europea ha experimentado la ruptura matrimonial (Eurostat, 2015). Este hecho ha suscitado una alta actividad investigadora centrada en las consecuencias que conlleva, principalmente en el ámbito judicial, incluido el penal, ya que se asocia a violencia doméstica, pero también en el del bienestar, de la educación y el sanitario en los miembros de estas familias, específicamente en los menores implicados (American Psychological Association, 2010; Arce, Fariña y Seijo, 2005; Arce, Fariña y Vilariño, 2015). La literatura informa que la separación o el divorcio coadyuvan al padecimiento de problemas de salud física, mental y psicológica (Contreras y Cano, 2016; Larson y Halfon, 2013; Lund, Christensen, Holstein, Due y Osler, 2006). No en vano, la estructura familiar y su funcionamiento afecta a la salud física de todos sus miembros (Guzmán-Pantoja et al., 2008), así como al desarrollo cognitivo y social de los menores (Sun y Li, 2009). Seijo, Fariña, Corrás, Novo y Arce (2016) han logrado cuantificar los efectos adversos en términos socioeconómicos (incremento en la probabilidad de caída bajo el umbral de la pobreza del 33.9% y de exposición a violencia de género del 43.2%), en el ajuste psicológico (aumento de la sintomatología clínica entre el 20 y el 35.5%, según el síndrome), y en las destrezas cognitiva, social y académica (pérdida entre el 16 y el 37% de las habilidades).
En el caso de los hijos, la exposición a circunstancias adversas o traumáticas, entre las que se incluye la separación y el divorcio, es un problema importante de salud pública que puede conllevar consecuencias en la salud mental y física a lo largo de todo el proceso vital (Hornor, 2015), particularmente si la ruptura conyugal es fuente de estrés tóxico familiar (Troxel y Matthews, 2004). En este sentido, el informe técnico de la American Academy of Pediatrics (2012), desde una perspectiva ecológica y biológica del desarrollo, define el estrés tóxico como una excesiva y prolongada activación del sistema de respuesta psicofisiológico en ausencia de factores de protección, y postula que la promoción de la salud y la prevención de la enfermedad debe ser una prioridad a lo largo de la vida. En esta línea, advierte que el estrés tóxico en la infancia desempeña un papel primordial en el desarrollo del cerebro, que a su vez puede tener efectos en la salud, el comportamiento y la formación educativa de los niños (Orgilés y Samper, 2011). Así, la ruptura de pareja de los progenitores se refleja en los menores y adolescentes en su estado físico y psicoemocional (Amato, 2014; Seijo, Souto y Arce, 2009), aspecto también significado por la American Academy of Pediatrics (2003). Específicamente, los hijos de padres separados presentan más problemas de obesidad (Koch, Sepa y Ludvigsson, 2008), asma (Guzmán-Pantoja et al., 2008), infecciones en la piel (Askew, Schluter, Spurling, Bond y Brown, 2013) y del aparato genitourinario (Plante y Kamm, 2008), hipertensión y enfermedades de tipo coronario (Larson y Halfon, 2013), cáncer (Hemminki y Chen, 2006) y, en general, un mayor padecimiento de enfermedades crónicas y agudas (Amato, 2000). Del mismo modo, se ha detectado que presentan más alteraciones psicosomáticas, tales como dolores de cabeza y estomacales (Reiter, Hjörleifsson, Breidablik y Meland, 2013).
Asimismo, se ha hallado que los adolescentes que habían experimentado la ruptura de los progenitores mostraban mayor sintomatología de tipo somático funcional, aunque mediada por la presencia de sintomatología ansiosa o depresiva (Gils, Janssens y Rosmalen, 2014). En el campo neurológico, la literatura relaciona la vivencia de eventos estresantes en la infancia, tal como la ruptura de pareja de los progenitores, con el riesgo a padecer migrañas (sin aura), especialmente de carácter crónico (Tietjen, Khubchandani, Herial y Shah, 2012). Respecto a las alteraciones musculoesqueléticas, también se ha encontrado un mayor padecimiento de dolor de espalda en los hijos de progenitores separados (Larsson y Sund, 2007). Igualmente, se ha observado en estos una mayor propensión a desarrollar trastornos de tipo metabólico, concretamente la aparición de la diabetes mellitus tipo 1 (Karavanaki et al., 2008).
De manera alarmante, se ha encontrado un mayor riesgo de mortalidad asociada a enfermedades cardiovasculares en la etapa adulta (Larson y Halfon, 2013). Asimismo, se ha apreciado que el riesgo de padecer una enfermedad autoinmune es mayor en las mujeres que se han visto sometidas a situaciones estresantes (Dube et al., 2009), entre las que se incluye la ruptura de los progenitores, en tanto que entre los varones se observó que se triplicaba el riesgo de presentar un accidente cerebrovascular asociado a la ruptura de los padres (Fuller-Thomson y Dalton, 2015). Por último, cabe destacar en relación con la mortalidad, el incremento del riesgo de suicidio en los menores que han experimentado la ruptura parental (Bruwer et al., 2014; Fuller-Thomson y Dalton, 2011).
A la luz de estos hallazgos, se ha conceptualizado el divorcio como un problema de salud pública, al poder suponer un factor de riesgo de consecuencias negativas para los niños. No obstante, la literatura ha hallado de forma consistente que la intervención con familias en proceso de ruptura anula o minimiza los efectos adversos en la salud y en el ajuste psicoemocional (Fariña, Arce, Novo y Seijo, 2013; Novo, Arce y Rodríguez, 2003; Salem, Sandler y Wolchik, 2013).
En este contexto, nos planteamos un estudio trasversal con el objeto de conocer el riesgo de problemas identificados y cuantificar el daño a través de los marcadores de salud física en los niños asociado a la exposición a la separación de los progenitores.
MétodoParticipantesInicialmente fueron remitidos por los servicios de pediatría, para participar en este estudio, un total de 488 casos, de los que se descartaron 21 debido a que la causa de la no convivencia de los progenitores no era la ruptura, sino el fallecimiento o la situación laboral de emigración. La muestra final estuvo conformada por 467 niños, niñas y adolescentes con edades comprendidas entre los 2 y los 18 años (M=8.20; DT=4.24). Por género, los participantes eran el 49.5% varones y el 50.5% mujeres. Del total de participantes, 300 (64.2%) pertenecían a familias en las que los progenitores se habían separado o divorciado mientras que 167 (35.8%) formaban parte de familias intactas. En los casos de ruptura, el tiempo medio transcurrido desde la misma fue de 3.23 años (DT=3.03), siendo el mínimo un año, y la edad media de los participantes en el momento de la ruptura fue de 6.23 años (DT=4.04).
DiseñoSe planificó un estudio trasversal con un diseño orientado a la predicción del riesgo de problemas en los marcadores de salud física derivado del tipo de familia en la que vive el menor: a) familias intactas (existe convivencia con ambos progenitores de manera normalizada), y b) familias con ruptura de pareja de los progenitores (no existe convivencia debido al cese de la relación de pareja entre los progenitores).
ProcedimientoLa captación de las familias participantes en este estudio se realizó a través de la colaboración de pediatras de Atención Primaria y de los servicios de pediatría de los centros hospitalarios de Galicia. Concretamente, esta colaboración se constató a través de la Red Gallega de Investigación Pediátrica –ReGALIP– (www.regalip.org). Los pediatras les explicaban a los progenitores los objetivos de la investigación y solicitaban su participación en la misma. Si aceptaban, un miembro del equipo de investigación contactaba con ellos para iniciar la recogida de datos. De todos los progenitores participantes se obtuvo el consentimiento informado para la participación y la obtención de datos de los menores. En la protección de datos se cumplieron los cánones establecidos en la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de Datos de Carácter Personal. Además, este estudio contó con la aprobación del Comité Ético de Investigación Clínica de Galicia.
Instrumento de medidaLos datos se recogieron a través de entrevistas que se llevaron a cabo con el progenitor que hubo desempeñado el papel de cuidador principal del niño. Se aplicó la Historia Estructurada de Desarrollo del BASC (Reynolds y Kamphaus, 1992, 2004), adaptación española del instrumento Behavior Assessment System for Children. Dicha historia se obtiene a través de una entrevista estructurada sobre la anamnesis médica del hijo. Sucintamente, en esta se pregunta sobre la existencia actual de los siguientes problemas médicos (se codifica como positivo si responde afirmativamente a alguna de las categorías de cada bloque de dolencias):
- a)
Respiratorios: resfriados frecuentes, tos crónica, asma, fiebre del heno y sinusitis.
- b)
Cardiovasculares: falta de respiración o mareo después de un ejercicio físico, actividad limitada por problemas cardíacos, soplo en el corazón.
- c)
Gastrointestinales: vómitos excesivos, diarrea frecuente, estreñimiento, dolor de estómago.
- d)
Genitourinarios: orinarse en la cama, orinar con frecuencia excesiva, dolor al orinar, orinar con olor fuerte.
- e)
Musculoesqueléticos: dolor muscular, marcha torpe, mala postura, otros problemas musculares.
- f)
Dermatológicos: sarpullidos frecuentes, le salen moratones fácilmente, llagas, acné severo, picor de piel (eczema).
- g)
Neurológicos: ataques o convulsiones, defectos del habla, propensión a accidentes, se muerde las uñas, se chupa el dedo, rechina los dientes, tics nerviosos, se golpea la cabeza, se mece, no controla esfínteres, si toma o ha tomado medicamentos, si toma o ha tomado tranquilizantes.
- h)
Alérgicos: a medicamentos, a comidas, otras alergias.
- i)
Auditivos: infecciones de oído, problemas de audición, tubos de drenaje.
- j)
Visuales: problemas visuales, usa gafas o lentes de contacto.
Dado el objetivo de conocer si la ruptura de los progenitores se manifestaba en el riesgo de desarrollo de problemas físicos, se ejecutaron análisis de regresión logística binaria con la variable de riesgo «tipo de familia» (intacta vs. ruptura de pareja) como predictor (variable independiente) y el desarrollo de problemas (sí vs. no) como variable dependiente. Complementariamente se computaron la fracción atribuible y el riesgo atribuible a la exposición a la ruptura parental con el objeto de conocer, entre los expuestos, la tasa de desarrollo de problemas que se debe exclusivamente a la ruptura parental y el riesgo de desarrollo de problemas que se debe a la ruptura, respectivamente.
ResultadosLos resultados (tabla 1) mostraron que los menores expuestos a la ruptura de pareja de sus progenitores presentan una probabilidad asociada significativamente superior de desarrollar problemas gastrointestinales, genitourinarios, dermatológicos y neurológicos que los no expuestos. Dicha probabilidad es aproximadamente del doble (2.258, 1.770, 1.983 y 1.997 veces más probable de desarrollo de problemas gastrointestinales, genitourinarios, dermatológicos y neurológicos, respectivamente). Además, los resultados advierten que el 46.5% de los problemas gastrointestinales, el 37.7% de los genitourinarios, el 38.1% de los dermatológicos y el 30.5% de los neurológicos registrados en los menores expuestos a la ruptura de pareja de sus padres se debe a la exposición a esta. Adicionalmente, de los resultados se desprende que el riesgo de desarrollo de problemas gastrointestinales, genitourinarios, dermatológicos y neurológicos atribuible exclusivamente a la ruptura parental es del 14.1, 7.7, 14.4 y 17.1%, respectivamente.
Regresión logística binaria con el tipo de familia (ruptura vs. intacta) como predictor de problemas de salud física y frecuencia y riesgo atribuible a la exposición al riesgo
| Variable dependiente | B | EE | Wald | p | OR | IC 95% para OR | FAe | RAe | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Inferior | Superior | ||||||||
| Respiratorios | .128 | .222 | .333 | .564 | 1.137 | .736 | 1.756 | .093 | .025 |
| Cardiovasculares | .230 | .414 | .309 | .578 | 1.258 | .560 | 2.830 | .194 | .013 |
| Gastrointestinales | .814 | .245 | 11.061 | .001 | 2.258 | 1.397 | 3.648 | .465 | .141 |
| Genitourinarios | .571 | .274 | 4.338 | .037 | 1.770 | 1.034 | 3.028 | .377 | .077 |
| Musculoesqueléticos | .356 | .265 | 1.813 | .178 | 1.428 | .850 | 2.399 | .254 | .049 |
| Dermatológicos | .685 | .218 | 9.840 | .002 | 1.983 | 1.293 | 3.042 | .381 | .144 |
| Neurológicas | .692 | .197 | 12.359 | .001 | 1.997 | 1.358 | 2.937 | .305 | .171 |
| Alergias | .046 | .244 | .035 | .851 | 1.047 | .649 | 1.689 | .035 | .007 |
| Auditivos | .379 | .297 | 1.624 | .202 | 1.461 | .816 | 2.616 | .280 | .042 |
| Visuales | .029 | .232 | .016 | .889 | 1.030 | .654 | 1.622 | .022 | .005 |
| Algún problema de salud | .583 | .236 | 6.079 | .014 | 1.791 | 1.127 | .887 | .116 | .097 |
B: coeficientes estimados; EE: error estándar; OR: odds ratio; IC: intervalo de confianza; FAe: frecuencia atribuible en los expuestos; RAe: riesgo atribuible en los expuestos.
Por su parte, no hemos encontrado que la exposición a la ruptura de pareja de los progenitores medie en el desarrollo de problemas respiratorios, cardiovasculares, musculoesqueléticos, alérgicos, auditivos y visuales.
Finalmente, la probabilidad de desarrollar algún problema de salud (por ejemplo, respiratorio, cardiovascular, gastrointestinal, genitourinario, musculoesquelético, dermatológico, neurológico, alérgico, auditivo, visual) es significativamente superior, aproximadamente el doble (OR=1.791), entre los menores expuestos a la ruptura parental, siendo esta la causa del 11.6% del total de los problemas de salud que presentan los menores expuestos y de un incremento en el riesgo de problemas de salud del 9.7%.
DiscusiónLos resultados obtenidos en este estudio han de ser considerados atendiendo a las limitaciones que pueden mediar en los mismos. Primera, el nivel de conflicto entre los progenitores, con efectos directos en el equilibrio psicoemocional de los menores, previsiblemente también incide en la salud física. Segunda, el tiempo transcurrido desde la separación, que puede tener efectos en las secuelas psicológicas y en la salud física. Tercera, la edad del menor en el momento de la ruptura, que se ha hallado que tiene efectos en el desarrollo de las secuelas psicológicas, también puede mediar la aparición de problemas en la salud física. No obstante, los resultados corroboran, en línea con la literatura precedente (validez convergente) (Troxel y Matthews, 2004), que la ruptura de los progenitores supone un factor de riesgo para el estado de salud física de los hijos, pudiendo desempeñar estas variables mencionadas un rol de facilitador o inhibidor de las secuelas. En consecuencia, la separación de pareja de los progenitores se puede conceptualizar como un problema de salud pública.
Los resultados de este estudio van en consonancia con los hallazgos de otras investigaciones (véase, Amato, 2014; Askew et al., 2013; Plante y Kamm, 2008) que convergen en las alteraciones en el estado de salud física de los menores que han experimentado la ruptura de los progenitores. En este sentido, y de acuerdo con la propuesta de las Bright Future Guidelines, destacamos la función del profesional de la salud como recurso y figura de apoyo para progenitores e hijos, resaltando su capacidad para tratar de disminuir los efectos negativos en las familias cuando estas dejan de ser consideradas como «intactas» en situaciones como la separación o el divorcio (Hagan, Shaw y Duncan, 2008). El pediatra tiene competencia y capacidad para sensibilizar a las familias acerca de los efectos que la ruptura y el conflicto pueden desencadenar en la salud física y emocional de niños y adolescentes (American Academy of Pediatrics, 2003; Recomendación 8, p. 1566). De acuerdo con las directrices de la Declaración del Alma Ata (Organización Mundial de la Salud, 1978), centrándose en el ámbito de la Atención Primaria, los profesionales deberían estar en condiciones de poder brindar a estas familias vulnerables, servicios para ser más eficaces y resistentes, tanto propios como de derivación, de promoción, prevención, educación, tratamiento y rehabilitación. Uno de los objetivos de los profesionales sanitarios, por constituir una gran prioridad para la medicina y para la pediatría, es reducir el estrés tóxico en los niños (American Academy of Pediatrics, 2012), resultando importante para lograrlo, tal y como ya recomendó hace más de una década la American Academy of Pediatrics, tener en cuenta el estrés que sobre la vida y la salud de los niños y los adolescentes pueden tener la estructura, la dinámica y el funcionamiento de la familia (American Academy of Pediatrics, 2003). En esta línea, algunas investigaciones han destacado la importancia de otros profesionales, como los del ámbito educativo, en la prevención y la detección de las consecuencias de la ruptura de los progenitores en los estudiantes (Robledo, 2010).
En suma, podemos afirmar que el papel de los profesionales que se encuentran en contacto directo con los menores, como es el personal sanitario de Atención Primaria y el de los centros escolares, es muy importante en la reducción del estrés tóxico, dado que se encuentran, como ya hemos señalado, en una situación privilegiada para detectar, derivar, evaluar, diseñar e implementar una nueva generación de intervenciones dirigidas a la protección y a la prevención. Como no solo la adversidad predice resultados y patrones de salud negativos en los niños, sino también la ausencia de relaciones adecuadas que les ofrezcan protección y apoyo y que les permitan adaptarse y combatir eficazmente el estrés (American Academy of Pediatrics, 2012), es necesario que la intervención que se lleve a cabo contribuya a la promoción de la coparentalidad positiva entre los progenitores en situación de ruptura de pareja con hijos menores. No en vano se estima que la prevalencia de parentalidad competitiva o conflictiva se da en aproximadamente un tercio de las rupturas de pareja con hijos (Arce, Fariña, Seijo y Novo, 2015; Fariña, Arce y Sotelo, 2010). De estos resultados también se derivan implicaciones forenses, ya que los progenitores son los responsables del conflicto que origina estos daños, y las evaluaciones de la capacidad parental han de incluir las capacidades para afrontar y resolver estos problemas de salud en los hijos.
FinanciaciónEsta investigación fue financiada en el marco del Proyecto IRPES (La ruptura parental como factor de estrés tóxico en la infancia. Evaluación del impacto en el estado de salud física y mental de los niños) por el Instituto de Salud Carlos III en la convocatoria del Plan Nacional 2012 en la Acción Estratégica en Salud (2012-PN208) (Ref.PI12/00604).
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses ni de otro tipo que pudiese venir derivado de la publicación de esta investigación.