¿ INTRODUCCIÓN
En las lesiones vulvares existe retraso en el diagnóstico por la sintomatología inexistente, su baja incidencia y que no cuenta con una prueba de escrutinio.1
Factores de riesgo portador del virus de inmunodeficiencia adquirida (RR: 11.34), tabaquismo (RR: 2.83), más de dos parejas sexuales (RR: 2.87), inicio de vida sexual activa antes de 19 años (RR: 2.43) estado socioeconómico bajo (RR: 1.77), lesión intraepitelial vulvar previa (RR: 23.6), áreas rurales (RR: 2.17), pobreza (RR: 1.89), menopausia antes de 45 años (RR: 1.84), higiene deficiente (RR: 1.76), alteraciones endocrinas (RR: 1.94) y déficit en la alimentación (RR: 1.78).2
Relación entre el virus del papiloma humano y neoplasia intraepitelial vulvar. El VPH está presente en 72 a 80 %. De alto riesgo 80%. El tipo 16 en 66%. La posibilidad de que progrese a cáncer a pesar del tratamiento es de 3% a 5%.
Virus del papiloma humano en relación con cáncer de vulva. Entre, 14% y 60%, muestra el virus 16, lo que aumenta el riesgo hasta 4.5 veces a desarrollar carcinoma basaloide y verrucoso. El tipo 18 incrementa hasta dos veces el riesgo de sufrir carcinoma vulvar (in situ o invasor).8 Más común en mujeres jóvenes fumadora.2,3 Virus del papiloma humano relacionado con neoplasia intraepitelial vaginal fluctúa entre 9% y 37% en pacientes con citología anormal. La incidencia con citología anormal en pacientes seropositivas es de 4.67%, en seronegativas representa un RR de 4.6 para desarrollar carcinoma in situ y un RR de 5.8 para invasor.
Portadoras de trasplante renal se incrementa 100 veces.
Tratamiento de reemplazo hormonal y cáncer de vulva. Representa un RR 1.2 para desarrollar cáncer in situ y un RR de 1.2 para cáncer invasor, no existe contraindicación para el uso de tratamiento de reemplazo hormonal.
Tabaquismo. Aumenta el riesgo de padecer carcinoma a 6.4.
Virus herpes 2. Aumento del riesgo de 1.9- 1.5 para la aparición de carcinoma.
Biología molecular. La mutación del gen p53 está presente en 22% a 78% y su sobreexpresión en 53% a 69%. Otros factores como la expresión del factor de crecimiento vascular endotelial, hasta en 92% de los casos de cáncer y en 6% de neoplasia intraepitelial vulvar.2-5
Definición. La enfermedad pre maligna son lesiones que promueven factores físicos, químicos o biológicos, que afectan al epitelio vulvar y que se pueden malignizarse en ausencia de tratamiento.6
Antecedentes. En 1912 Bowen las describió y en 1965, Raymond Kauffman las agrupó. En 1976, la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades de la Vulva las clasificó como: Carcinoma in situ y atipia vulvar. En 1986 se adoptó el sistema de tres grados, tomado del sistema de neoplasia intraepitelial cervical.
Las lesiones vulvares se ajustan a la siguiente clasificación:
A. Papulosis de Bowenoide
B. Enfermedad de PAGET de la vulva
C. Liquen escleroso
D. Neoplasia Intraepitelial Vulvar
E. Cicatrices por agentes químicos y biológicos
A continuación se definen estas entidades, sus características y su tratamiento.
A. Papulomatosis de bowenoide: Etiología VPH 16. Son lesiones múltiples, pápulas de color rojizo-marrón o violáceo. Su histología reúne criterios de carcinoma in situ con atipia de Bowen y su involución es espontánea.Para su tratamiento se puede emplear: crioterapia, electro-fulguración, rasurado quirúrgico y empleo de fluorouracilo tópico, con seguimiento posterior.6,7
B. Enfermedad de Paget de la vulva: Representa 1% del total. Sus síntomas predominantes son irritación y prurito local; la lesión es multifocal y existen tres tipos:
1. Enfermedad de Paget cutánea vulvar primaria
2. Manifestación de un adenocarcinoma primario adyacente
3. Enfemedad de Paget urotelial A su vez, el tipo 1 se subdivide en:
1a. Enfermedad intraepitelial vulvar primaria, la cual se considera como un adenocarcinoma in situ. 1b. Se acompaña de invasión hasta en 12%.
1c. Como manifestación de adenocarcinoma primario de vulva (10% a 20%).
En relación con la enfermedad de Paget, se puede mencionar:
Es una enfermedad invasora en 15% a 25% de los casos.
Con presencia de adenocarcinoma oculto en 20% e invasor sobre o cerca de la superficie en 4% a 17 %, y no continuo en 20% a 30% de los pacientes.
Después del tratamiento, hasta 33% de los casos presentarán recurrencia.
Patogenia. Una teoría sostiene que las células de Paget son un defecto en el desarrollo de la maduración a células apocrínas, debido a la migración celular desde una neoplasia adyacente o secundaria hasta una lesión metastásica.
Cuadro clínico. Irritación y prurito en 95% de los casos.
Diagnóstico diferencial. Con melanoma, carcinoma neuroendocrino, micosis fungoide, psoriasis, leucoplaquia y papulosis.
Biopsia. Tipo punch o incisional pequeña, de preferencia tomada en el borde de la lesión, con inclusión de tejido sano.
Tratamiento quirúrgico. Consiste en la resección de la lesión con márgenes libres de 2 a 3 cm.
Tratamiento no quirúrgico. Es necesario valorar el empleo de radioterapia en pacientes con contraindicación quirúrgica.
Recurrencia. Se presenta a nivel local, con resección amplia; la recurrencia aparece hasta en 43% y en pacientes tratados con vulvectomía la cifra es de 31%.
Seguimiento. La finalidad es excluir la posibilidad de recurrencia o progresión del cáncer, si hay una lesión sospechosa se debe obtener biopsia.8-10
C. Liquen escleroso.
Definición: Es una enfermedad crónica de la piel.
Epidemiología: Se desconocen su real incidencia y prevalencia, ya que existen pocos datos al respecto.
Etiología: Estados hipoestrogénicos, traumatismo, irritación por radioterapia o quemadura solar.
Cuadro clínico: Pápulas, abrasión, adelgazamiento de la piel (signo del papel de cigarro), erosión, hemorragia y edema. Su evolución a la malignidad es de 4% a 6%.
Diagnóstico: Por medio de histología.
Tratamiento: No es una lesión curable pero puede controlarse y prevenir la transformación maligna.
Tratamiento médico: Corticoesteroides tópicos por 6 a 12 meses.
Tratamiento quirúrgico: Su evolución a carcinoma es de 4% a 6%; sin tratamiento, puede llegar hasta un 60%.11-13
D. Neoplasia intraepitelial vulvar.
Virus de la inmunodeficiencia adquirida relacionada con neoplasia intraepitelial vulvar: En pacientes seronegativas, su incidencia es de 1.31%, en seropositiva 4.67%.
Virus del papiloma humano 6, 11,16 y 18 relacionado con neoplasia intraepitelial vulvar: En 75% de las lesiones, se identifica VPH 6 y 11.
Neoplasia intraepitelial vulvar I: se asocia con VPH 6 en un 15% y con VPH 11 en un 12%.
Neoplasia intraepitelial vulvares II y III: Son positivas a los virus VPH 16 y 18 (55%), así como 6 y 11 (9.5%).
Factores que aumentan el riesgo de progresión de neoplasia intraepitelial vulvar a carcinoma: Inmunosupresión, neoplasia del tracto genital previa, tratamiento previo con radioterapia, lesión próxima al margen anal y a la unión escamo-columnar.14-16
Neoplasia intraepitelial vulvar clásico o indiferenciada: Se presenta en mujeres jóvenes, las lesiones son pigmentadas, multifocales, con baja progresión a carcinoma.
Neoplasia intraepitelial vulvar diferenciada: Factores etiológicos con hiperplasia epitelial; en mujeres mayores, las lesiones son blancas, unifocales, unicéntricas, con alta progresión a cáncer.17 En la Tabla 1 se analizan las clasificaciones de las lesiones pre-malignas. Presenta lesión multifactorial 49% de los casos y 32% lesión multicéntrica.18,19
Enfermedad multicéntrica: Puede afectar al cérvix y a la vulva; se vincula con neoplasia intraepitelial anal y VPH en 96% a 100%.20
Hiperplasia de células escamosas: Fue descrita en 1986 por la Sociedad internacional para el Estudio de las Enfermedades de la Vulva. Este término reemplaza el de distrofia vulvar. No se considera como precursor directo de carcinoma.
Neoplasia intravaginal tipo inclasificable: es una variante rara.21
Neoplasia intraepitelial: se caracteriza por maduración celular, hipercromasia nuclear, pleomorfismo y figuras mitóticas anormales.
Neoplasia intraepitelial tipo 1: Se localiza en las capas más profundas de la epidermis y en las papilas epidérmicas. En 2004, la Sociedad Internacional para el Estudio de las Enfermedades de la Vulva la excluyó de la clasificación.
Neoplasia intraepitelial diferenciado: Es poco común. Sin un patrón clínico único, no existen hallazgos patognomónicos.
Neoplasia intraepitelial tipo usual: Asintomático y como lesión multifocal.
Neoplasia intraepitelial tipo diferenciado: Existe el riesgo de desarrollo de entre 2% a 5% de los casos y hasta un 95% de malignidad.22-24
Tratamiento médico de la enfermedad preinvasora: Técnica con fotodinámica, 5-fluorouracilo, interferón alfa y imiquimod.
Tratamiento quirúrgico: Se constituye como la principal opción. El objetivo es la evaluación histológica y la completa eliminación de la lesión precancerosa. Las opciones, sin una clara diferencia significativa, son: vulvectomía de piel (skinning), resección local amplia, resección con LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure). De la vaporización con láser, sólo de 3% a 5% progresan a enfermedad; la recurrencia es de 41.7% en lesiones multifocales y hasta 20% en lesiones unifocales.25-27
Escisión con láser: El efecto térmico es ideal para el tejido. Los resultados son similares a la escisión con bisturí.25
Objetivos de tratamiento con láser: Aliviar los síntomas, erradicar el VPH, generar daño mínimo y restaurar el epitelio.26
Vaporización láser: La profundidad deberá ser de 2 mm en áreas lampiñas y de 4 mm en áreas pilosas. Es excelente para el control de la profundidad y de elección para lesiones multicéntricas (con compromiso de vagina y/o cuello y/o vulva).Resulta muy útil en lesiones extensas, perianales, clitorídeas, uretrales. La conducta terapéutica en embarazadas es expectante.25-28
Recurrencia y progresión: Se consideran como factores de riesgo al antecedente de neoplasia intraepitelial vaginal, una lesión unifocal, extensa, radioterapia previa e inmunosupresión. Presentan progresión 9% de los casos a 12 y hasta 96 meses.29
Progresión Neoplasia vulvar intraepitelial: el grado I puede progresar hasta 6.6%; el grado II progresa hasta 7.7% y del grado III, hasta 7.8%.29,30
¿ NEOPLASIA INTRAEPITELIAL VAGINAL (VAIN)
Epidemiología: Su frecuencia es de 0.2/100,000 mujeres. Es 100 veces menor que la situación análoga del cérvix.
Factores de riesgo: antecedente de histerectomía total por Ca Cu in situ.
Cuadro clínico: Suelen cursar asintomáticas. Se identifica como un resultado anormal de la citología vaginal (tinción de Papanicolaou) 74%; como hallazgo, 26% al examen ginecológico.31-33
Historia del tratamiento: La elección del mismo, resulta controversial; depende de la uni o multifocalidad, su localización, el antecedente de radioterapia y los tratamientos previos. Aho y colaboradores, informaron sobre la progresión a cáncer invasor en 9% y persistencia en 13%, con regresión espontánea en 78%. Rome y colaboradores informaron 8% de progresión a cáncer invasor y 88% de regresión; 13% de invasión oculta. La respuesta completa se informó en 69% de las tratadas con colpectomía; 69% en las tratadas con láser; 25% en las tratadas con electrocoagulación y 46% en las tratadas con 5-fluorouracilo. Dodge y colaboradores informaron recurrencia en 33% y progresión a cáncer en 2%. Comparando los resultados de la colpectomía, el láser y 5-fluorouracilo, se obtuvieron recurrencias en 0.38% y 59% de los casos, seguidos por al menos durante siete meses. Informaron entre 10% a 42% y progresión a cáncer en 3% a 12%. Prado y colaboradores, en una revisión de 10 años en el Instituto Nacional del Cáncer, informaron sobre 21 casos de neoplasia intraepitelial de vagina. De ellas, 85% tenían el antecedente de carcinoma preinvasor o invasor de cérvix. Las pacientes tratadas con colpectomía, parcial o total, tuvieron una sobreviva de 100% y 14% de recidivas; es evidente la alteración funcional vaginal por el acortamiento de ésta.34-36
Tratamiento con láser: El objetivo es prevenir el desarrollo de cáncer.37,38
Principios del tratamiento con láser: El epitelio debe estar estrogenizado y la enfermedad se delimita con yodo. La mayoría de las lesiones se encuentran en el tercio superior de vagina y se debe considerar la profundidad, lo que incluye: remover la enfermedad hasta la lámina propia subyacente (0.5 mm a 1.0 mm), excluirse la presencia de malignidad en la línea de sutura, por la posibilidad de enfermedad oculta. Las lesiones en las líneas de sutura, requieren excisión con vaporización con láser. Las lesiones en los pliegues laterales son malas candidatas para este procedimiento, debido a la dificultad técnica que representa. La candidata ideal es la lesión sobre una superficie vaginal lisa. La desventaja de no proveer tejido para diagnóstico histológico prolonga la incertidumbre de sub-diagnosticar lesiones micro invasoras. Hay experiencia en la bibliografía con 19 casos tratados con láser, con 86% de respuestas completas (14 pacientes) y 17% de recidivas con otras series tratadas con láser o con colpectomía. Sin embargo, es notable que no hubiera complicaciones y se haya mantenido una función vaginal normal.
Instrumentación y técnica con láser: El láser está sujeto al microscopio con sistema de lentes y con magnificación total de 2 a 2.5. El diámetro del láser es de 2 mm, con onda continua de 20 a 25 watts. El modo pulso repetitivo alterna de apagado y encendido. El tiempo de anestesia depende del tamaño del área.
Cuidados postoperatorios después de láser por neoplasia intraepitelial: Se aplica en la vagina una crema con estrógenos, tres veces a la semana, hasta que se de el proceso de cicatrización.
Resultados esperados en el tratamiento por neoplasia intraepitelial 2 o 3: Con 75% a 85% de curación. Se requerirán de más de tres tratamientos en 5% a 10% de los casos.11,34-38
Correspondencia: Dra. Migdania Martínez Madrigal.
Paseo Tollocán S/N, Col. Universidad C.P:50130, Toluca, Estado de México. Teléfono celular: 04455-3200-5767.
Correo electrónico: migdaniammadrigal@yahoo.com.mx