¿ INTRODUCCIÓN
El carcinoma epidermoide (CE) es la neoplasia maligna mas frecuente originada en mucosas de cabeza y cuello; tradicionalmente se le ha asociado al consumo de alcohol y tabaco, así como a la presencia de placa dentobactriana.1,2
La infección por virus del papiloma humano (VPH) es reconocida ya como un factor de riesgo para CE; se estima que entre 30% y 60% de los pacientes con carcinoma epidermoide de cabeza y cuello (CECYC) tienen infección por VPH principalmente de tipo 16 (muy alto riesgo) y 18 (alto riesgo);3 es una infección sexualmente transmisible y existe evidencia clínica con nivel 1, que ha demostrado que el número de parejas sexuales y el contacto oro-genital son factores de riesgo para contraer la infección.3-5
En el área de cabeza y cuello, el sitio que con mayor frecuencia presenta infección por VPH es la orofaringe, seguida por la cavidad oral y la laringe; en pacientes menores de 40 años de edad que no consumen alcohol ni tabaco, el VPH es el causante del CE.
Un hecho interesante y controvertido es que en pacientes con CECYC, la asociación de infección de VPH implica mejor pronóstico comparado con pacienes sin ésta infección; la presencia de VPH-16 implica mayor tasa de respuesta a radioterapia, mejor control loco-regional y mayor superviviencia sin embargo éste hallazgo es debatible y otros autores han atribuído el buen pronóstico de los pacientes infectados por el virus, efectivamente a una mayor radiosensibilidad de la neoplasia pero en asociación con los demás factores pronóstico conocidos en cáncer de CyC, principalmente el estado ganglionar.6,7
Aún nos se sabe si la presencia de VPH en pacientes con CECYC implique algún cambio en la terapia habitual; ha sido propuesto que la determinación de VPH en estos pacientes debe de hacerse en forma rutinaria con el objeto de identificar subgrupos de pacientes con mejor pronóstico en los que se pueda cambiar la terapeútica habitual con objeto de disminuir morbilidad innecesaria; asimismo se debate sobre la teórica utilidad de la vacunación a la población abierta en contra de el VPH.8
El objeto del presente estudio es saber si la presencia de VPH es un indicador de pronóstico en pacientes con CECYC .
¿ MÉTODOS
Se realizó un análisis retrospectivo de los expedientes clínicos de pacientes con diagnóstico de CECYC originado en mucosas y tratados en un período de cuatro años comprendido entre el siete de enero de 2003 y el 26 de enero de 2007.
Fueron incluídos todos los subsitios del área de cabeza y cuello (CyC), se excluyeron todos los pacientes previamente tratados, los pacientes con carcinoma epidermoide originado en labio fueron incluídos cuando el origen de la neoplasia era la porción mucosa (intra-oral) o del sulcus; fueron excluídos todos los carcinomas originados en la porción dérmica labial y por fuera de la cavidad oral.
El tamaño de muestra fue calculado teniendo en cuenta los valores aceptados de nivel de confianza (95%) y poder de la prueba (80%). Para estimar una probabilidad de encontrar 30% de mortalidad en etapas tempranas en relación a la mortalidad esperada en etapas tardías, se estimó un tamaño de muestra de 123 pacientes. La muestra fue estimada en el paquete estadístico EPIINFO 2000 v. 1.1.
Las variables dependientes estudiadas fueron el tiempo de supervivencia, la sobrevida libre de recurrencia y la sobrevida global; las variables independientes fueron la etapa, el estado general del paciente (ECOG), la localización del tumor, la histología y la presencia del virus del papiloma humano.
Determinación del Virus del Papiloma Humano y extracción del ADN. Las muestras se obtuvieron de biopsias y células exfoliadas de pacientes con diagnóstico de carcinoma epidermoide de vías aerodigestivas superiores (VADS). En todos, la muestra fue tomada antes de todo tratamiento y del tumor primario.
Se tomaron 500 ml de las muestras de células exfoliadas colocadas en medio de transporte (DIGENE). Se agregaron 50 ml de proteinasa K (20 mg/mL) y se incubaron a 55° C por dos horas. Las biopsias fueron seccionadas y se les agregó 100 ml de proteinasa K, se incubaron a 55° C por ocho horas. Se extrajo el DNA por el método de Salting Out (Miller, Dykes y Polesky, 1988),9 se agregó NaCl 5M a cada una de las muestras, se precipitó el ADN con etanol 100% y finalmente se hicieron varios lavados con etanol a 70%.
Amplificación y secuenciación. Para corroborar la integridad del DNA obtenido, se utilizan primers que amplifican un fragmento del gen b-globina. La presencia del virus se determina por medio de la amplificación por PCR con los primers consenso MY09/MY11 y GP5+/ GP6+, que amplifican una región del gen L1 de varios tipos diferentes de HPV (de Roda Husman y colaboradores, 1995; Bauer, y colaboradores 1992).10 5ml de cada uno de los productos de PCR se corren en gel de agarosa a 2%, para comprobar los resultados. El producto de PCR de las muestras que dieron positivas a las pruebas anteriores se limpian con el QIAquick PCR Purification kit (QUIAGEN) y se secuencian directamente para determinar el tipo de VPH.
Análisis de datos. La captura de la información se realizó en una base de datos con el paquete SPSS, en una computadora personal. Para la estadística descriptiva se empleó análisis univariado, obteniendo frecuencias, medias, desviación estándar y medianas. Para comparación de medias se utilizó la prueba de t para muestras independientes y para variables cualitativas, estadística no paramétrica con Ji cuadrada o Prueba exacta de Fisher, calculando los respectivos intervalos de confianza a 95%. Se realizó análisis descriptivo para sobrevida con Kaplan-Meier y Regresión de Cox para obtener riesgos ajustados.
¿ RESULTADOS
Se incluyeron 179 pacientes con CECyC con media de edad de 64.5 ± 12.7 años, sin diferencia entre hombres y mujeres (p = 0.3). La relación entre ambos géneros fue de 2:1 a favor de hombres (119:60). La distribución por sitios de origen del tumor se muestran en la Tablas 1 y 2, en 105 pacientes (58.6%) el tumor se originó en la cavidad oral, seguido por la laringe en 59 (32.9%). El tiempo promedio transcurrido entre el inicio de síntomas y el diagnóstico fue de 7.7 meses, con mediana de tres. El tiempo medio de seguimiento fue de 19 meses, con intervalo de uno a 48 meses. Fue más frecuente en hombres (p = 0.002) y menores de 50 años de edad (p ≤ 0.001), y en fumadores en forma estadísticamente significativa (p = 0.003).
Factores pronóstico. No se evidenció diferencia en la sobrevida global en relación al género, tabaquismo, alcoholismo, antecedentes familiares de cáncer, edad, presencia y tipo de ADN del VPH; el único factor que mostró significancia estadística fue la pérdida de peso (p < 0.001) al compararse entre el que se tenía antes del inicio de síntomas con el del momento del diagnóstico (Tabla 3 y Figura 1). Los principales factores pronóstico de sobrevida identificados fueron el ECOG (2 vs. 0, RR = 9.1; 2.4-34.7 / 3 vs. 0, RR = 11.3; 2.6 - 48) y el estadio clínica (IV B vs. 0 RR = 7.8; 1.7 -34 / IV A vs. 0 RR = 5.6; 1.5 - 20.5), valores representados en la Tabla 4. Al analizar la supervivencia en pacientes con infección de VPH comparados con los que el ADN del virus no fue identificado no encontramos diferencia estadísticamente significativa, concluyendo que el ECOG, y la etapa son los dos factores pronóstico con mayor peso e independencia en la presente serie (Figuras 2 y 3). El intervalo libre de enfermedad se relacionó en forma inversamente proporcional con la etapa clínica en el momento del diagnóstico (Tabla 5). Ocho pacientes tuvieron segundos tumores primarios principalmente de origen broncogénico (5%), asociados a la presencia de infección por VPH.
Figura 1. Análisis de sobrevida de acuerdo a la infección de VPH.
Figura 2. Análisis de sobrevida de acuerdo a ECOG.
Figura 3. Análisis de sobrevida de acuerdo con estadio clínico.
¿ DISCUSIÓN
El CECyC se diagnostica en el 10% de todas las neoplasia malignas reportadas en el mundo.2 En Estados Unidos, la incidencia es alrededor de 4% a 5%, y representa 2% de todas las muertes por cáncer.2 Aproximadamente 72 000 nuevos casos se notifican en hombres y 29 000 casos en mujeres por año, con relación hombre:mujer de 2.5:1. La edad media de presentación es de 60 años; la incidencia se incrementa con la edad.
La OMS ha reportado recientemente un incremento importante en el número de pacientes que son diagnosticados con cáncer de cabeza y cuello, originado principalmente en la lengua; el género masculino mayor de 55 años que consume alcohol y tabaco es el grupo mas afectado; sin embargo la frecuencia de ésta neoplasia en mujeres menores de 45 años que no fuman ni beben etanol se ha incrementado en forma exponencial, se estima que esta neoplasia ocupa actualmente el sexto lugar mundial entre todos los tumores.11,12
En México, representa 5% de todas las neoplasias y la cavidad oral es el sitio más frecuentemente afectado.13 El Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas de la Dirección General de Epidemiología, de la Secretaría de Salud de México, informó 2619 nuevos casos de cáncer originado en mucosas de cabeza y cuello en el año 2002 y 1844 personas que murieron a causa de ello.14
La mayor parte de los pacientes en nuestro medio se presentan con enfermedad local o loco-regionalmente avanzada en el momento del diagnóstico (34% y 46% respectivamente) y 10% tienen enfermedad sistémica, lo que explica la alta tasa de letalidad.13,14
Si bien no podemos considerar aún un problema de salud al cáncer de cabeza y cuello en nuestro país, el incremento en el consumo de alcohol y tabaco así como la asociación a la infección por VPH hace preveer que en el próximo lustro el número de casos se incremente,14 afectando principalmente a menores de 40 años y con una relación cada vez con mayor tendencia a la igualdad entre hombres y mujeres; en la presente serie si bien la neoplasia fue mas frecuente en hombres vemos ya que la relación ha disminuído en relación a lo clásicamente informado, y la edad ha disminuído de 60 años o mas, a menos de 50.
Factores de riesgo. Diversos mecanismos han sido implicados en la génesis de los tumores originados en el epitelio de CyC, el tabaquismo y la ingesta de alcohol son los dos más conocidos y directamente asociados.1
Otros factores relacionados con la génesis del CECyC son alteraciones genéticas e infección por virus, de éstos al menos dos tipos diferentes están estrechamente implicados en la promoción neoplásica; el virus Epstein-Barr y el virus del papiloma humano.15-17 La infección por VPH ha sido reportada como un co-factor de riesgo con valor independiente, esto es, incrementa la posibilidad de adquirir una neoplasia de la mucosa independientemente de los hábitos conocidos; recientemente se le ha asociado aunque en forma controvertida a mejor pronóstico, en nuestro país ha sido informada la prevalencia del VPH asociada a cáncer de CYC pero no como factor pronóstico.17
El estadio y sobre todo el estado ganglionar son los factores pronóstico más importantes, aunque en el área cérvico-facial en particular, el subsitio de origen del tumor tiene también un valor independiente en la evolución del paciente, la frecuencia co n la que se identifica el VPH varía también de acuerdo al subsitio y parece ser que varía según la geografía o región; por ejemplo: la frecuencia de VPH en cáncer de esófago en China,18 es mucho mayor que en la reportada en las series europeas y americanas.19-21
El motivo por el cual el pronóstico de los pacientes con VPH es mejor que el de los que no lo tienen no es claro, se ha sugerido que la inmunidad a los antígenos virales y la ausencia de campo de cancerización (en pacientes no fumadores), confieren una mejor respuesta apoptótica. La falta de un campo de cancerización el cual es condicionado por el uso crónico de alcohol-tabaco podría justificar el hecho de que la tasa de segundos primarios en el área cervico-facial fuese menor y por lo tanto la mortalidad disminuyese en éste grupo de pacientes aunque esta tesis no está aún dilucidada.
Hasta este momento, el factor pronóstico de mayor peso es la etapa clinica, relacionándose en forma inversamente proporcional a la sobrevida global, es decir, en los pacientes con etapas tempranas (I-II) la sobrevida a cinco años es mayor a 80%, mientras en etapas tardias (III-IV) es menor a 40%, independientmente de la asociación de tratamientos recibidos.
En el presente estudio fueron analizados 179 pacientes con carcinoma epidermoide originado en mucosas de cabeza y cuello con el propósito de identificar los factores pronóstico de control loco-regional y sobrevida.
En nuestra serie se encontró que el ECOG fue un factor pronóstico determinante con significancia estadística. La pérdida de peso (asociada al estado general del paciente) tiene impacto en la supervivencia, estos hallazgos pueden estar relacionados con factores sociodemográficos de nuestra población (nivel económico y estado nutricional). Aunque no encontramos diferencia significativa en el pronóstico en pacientes VPH+, probablemente por el número de efectivos, un hallazgo interesante fue que aquellos que fueron VPH+ y recibieron radioterapia como parte del tratamiento tuvieron mejor control local y supervivencia aunque no en forma estadísticamente significativa, probablemente el incluir un mayor número de pacientes podría darle validez a este hallazgo.
Correspondencia: Dr. José Francisco Gallegos Hernández.
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