¿ INTRODUCCIÓN
El carcinoma mamario actualmente es la neoplasia maligna invasora más común en la mujer mexicana.1 Los factores pronósticos tradicionales refuerzan el concepto que los ganglios axilares metastásicos son un factor muy importante.2-11
La presencia o ausencia de ganglios axilares metastásicos es uno de los factores pronósticos de más peso en la ocurrencia del carcinoma primario de mama.6,7,11
La supervivencia de la enfermedad a cinco años de pacientes con ganglios negativos es 80%, o dicho de otra manera, 20% de este grupo de pacientes presentará recurrencia.11
La evaluación rutinaria del producto de una disección ganglionar axilar involucra la identificación de por lo menos 15 a 20 ganglios axilares. La revisión realizada por Hilsenbeck y Ravdin, en 1998, refuerza el impacto que tiene el número de ganglios positivos para metástasis con la recurrencia y muerte por la enfermedad a 10 años; con 1 a 3 ganglios, 38% de recurrencia; 4 a 6 ganglios, 58%; y 10 o más ganglios, 75%.
La extensión de la invasión ganglionar también se asocia como factor de riesgo de gran importancia pronóstica, siendo de mal pronóstico cuando existe ruptura capsular e invasión al tejido periganglionar.10-12
El valor predictivo de las micrometástasis es aún tema de debate, sin embargo parece asociarse a mal pronóstico respecto a aquellos casos con ganglios negativos.12
¿ MATERIAL Y MÉTODOS
El presente estudio es observacional, retrospectivo y longitudinal en el cual se revisaron los archivos de patología del Hospital Luis Castelazo Ayala del Instituto Mexicano del Seguro Social, de enero de 1998 a diciembre de 2003, encontrándose 51 107 estudios histopatológicos, de los cuales 1 437 correspondieron a carcinoma mamario y, de éstos, 76 casos (5.28%) tenían 10 o más ganglios axilares positivos.
Los pacientes fueron divididos en dos grupos (grupo 1 pacientes fallecidas y grupo 2 pacientes sobrevivientes). Todos los casos fueron tratados conforme a los lineamientos Institucionales incluyendo manejo locorregional, quirúrgico-radioterapéutico adecuado y tratamiento sistémico durante el periodo de tratamiento, (todas las pacientes recibieron quimioterapia citotóxica con esquema FEC y en una minoría de casos se utilizó taxanos, en todos los casos hormonodependientes se utilizó tamoxifeno). El período de seguimiento de las pacientes fue de 18 a 120 meses con media de 68 meses. Se realizó revisión sistemática de los expedientes clínicos y electrónicos y en quienes no se tenía información completa, se indagó por vía telefónica la supervivencia o en caso de muerte la fecha y causa. Se analizaron y correlacionaron las variables tamaño tumoral, número de ganglios axilares, ruptura capsular, tipo histológico, grado de diferenciación.
¿ RESULTADOS
De los 76 casos localizados mediante los reportes de patología y posterior análisis de los expedientes clínicos se obtuvo lo siguiente: 65.7% (N: 50) de las pacientes del grupo 1 fallecieron y 34.2% (N: 26) del grupo 2, aún estaban vivas (tres pacientes de este grupo tenían metástasis viscerales y cuatro casos presentaban recurrencia en tejidos blandos locorregionales). En la Tabla 1 se muestran los casos por grupo de edad. Se observó un mayor número de pacientes de 60 y más años en el grupo 1, respecto del grupo 2 (34% vs 18.8%). El tipo histológico más común fue el ductal con 48 pacientes, 34 (68%) para pacientes del grupo 1 y 14 (53.8%) para las del grupo 2. En cuanto al grado tumoral calificado por el método de Scarff-Bloom-Richardson, cabe destacar que hubo un caso de carcinoma bien diferenciado de los 48 carcinomas ductales de los dos grupos de estudio, y que la distribución de carcinomas moderados (41.1% vs 50%) y mal diferenciados (55.8% vs 50%) fue similar. Es de resaltar que en el grupo 2 hubo mayor número de casos de carcinoma lobulillar infiltrante (27% vs 12%) (Tabla 2). Respecto al tamaño tumoral no hubo evidente relación entre tamaño tumoral y supervivencia; en el grupo 1 se presentaron 11 pacientes con tumores de menos de 2 cm (22%) y en el grupo 2 cinco casos (19.2%). La media de tamaño tumoral para el grupo 1 fue 3.2 cm y 2.9 cm para el grupo 2 (Tabla 3). Para identificar un factor de riesgo adicional las pacientes se subdividieron de acuerdo con el número de ganglios metastásicos en un grupo de 10 a 19 y otro de 20 o más ganglios metastásicos, en el grupo 1 de pacientes muertas había mayor número de casos con 20 o más ganglios (40% vs 27%) (Tabla 4).
En ambos grupos predominaron las pacientes que tenían ruptura ganglionar, 39 casos en el grupo 1 (78%) y 19 en el grupo 2 (73%) no hubo diferencia porcentual (Tabla 5). La mama principalmente afectada fue la derecha. Al finalizar este estudio el sitio con metástasis más frecuentes entre las fallecidas fue el pulmón: 13 pacientes, 12 del grupo 1 y una del grupo 2 (Tabla 6).
¿ DISCUSIÓN
La utilización de factores pronósticos tradicionales, como tamaño tumoral, grado de diferenciación y afección ganglionar continúan siendo uno los criterios básicos de selección para tratamiento complementario, posterior al manejo locorregional en casos de carcinoma en etapas tempranas.
Sin embargo, factores como receptores hormonales para estrógeno y progesterona y sobreexpresión del protooncogén Erb-B2 (Her-2-neu), son elementos básicos incluidos en las guías de tratamiento de Saint Gallen (2007) y de la ESMO y NCCN.
En este estudio fue evidente un pronóstico adverso con mortalidad de 65%, con seguimiento promedio de 68 meses; sin embargo, al momento del análisis existían tres pacientes con metástasis viscerales y tres con recurrencia en tejidos blandos, con alto riesgo de mortalidad en los próximos 24 meses; por tanto, la mortalidad esperada a l0 años será de cerca de 73% (56 casos de 76).
La edad es un factor de riesgo básico para mortalidad por cualquier causa, en el presente estudio hubo más casos en mayores de 60 años en el grupo de pacientes que fallecieron posteriores al diagnóstico y tratamiento de cáncer de mama, que en las sobrevivientes, 34% vs 19%. Debe considerarse que algunos de los fallecimientos fueron por causas distintas al cáncer de mama y no se sabe específicamente la causa de muerte en todos los casos.
Los tipos histológicos y el grado de diferenciación son factores tradicionalmente asociados al riesgo de metástasis axilares y cuando se analiza un grupo con 10 o más ganglios axilares metastásicos la correlación de la supervivencia con la histología del ganglio primario resultó interesante que en el grupo de sobrevivientes hubo más casos de carcinoma lobulillar infiltrante (27%), que en el de fallecidas (12%). En cuanto al análisis de la calificación de SBR, hubo SBR de 8 y 9 en 38% de las fallecidas y en 27% de las sobrevivientes.
El impacto de la ruptura ganglionar no pudo demostrarse como un factor adicional de mal pronóstico, ocurriendo en 78% de las pacientes muertas y en 73% de las sobrevivientes.
El tamaño tumoral promedio fue de 3.2 cm en el grupo de pacientes muertas y de 2.9 cm en el de sobrevivientes, presentándose tres casos de tumores de más de 5 cm en el grupo de fallecidas (6%) y tres en el grupo de sobrevivientes (11.5%).
Los sitios metastásicos y el tiempo después del tratamiento en que aparecieron fueron analizados en 27 de las pacientes fallecidas, siendo evidente mayor frecuencia de afección pulmonar, seguida del sistema óseo, hígado y carcinomatosis abdominal.
Debe destacarse que en el grupo de pacientes sobrevivientes al finalizar el análisis existían tres pacientes con metástasis viscerales (hepática, pulmón y encéfalo) y cuatro recurrencias en tejidos blandos (mama contralateral, axila y ganglios supraclavicular homo lateral).
En 22 casos se obtuvo información de receptores para estrógeno y progesterona (15 casos del grupo de fallecidas y siete en el grupo de sobrevivientes).
La positividad para RE fue 11 de 15 del grupo de fallecidas y cuatro de siete del grupo de sobrevivientes, por lo que no hubo una tendencia para considerar RE como factor independiente en este grupo para predecir supervivencia. Como dato interesante vale la pena mencionar que cinco casos en quienes se detectó metástasis en los primeros 12 meses de seguimiento eran casos con receptor estrogénico y progestacional negativos.
La búsqueda de marcadores pronósticos y predictores de respuesta incluye con más frecuencia marcadores bioquímicos del tumor primario y análisis de firmas genéticas, con diversos genes en el ganglio primario, lo cual parece correlacionarse con el pronóstico y respuesta a algunos tratamientos, sin embargo el peso de la extensión ganglionar e invasión masiva de las estructuras linfoides lleva implícito un pronóstico adverso y es manifestación de agresividad extrema del ganglio primario.
¿ CONCLUSIONES
1. El 5.28% de las pacientes tratadas identificaron 10 o más ganglios axilares metastásicos.
2. La mortalidad en pacientes con 10 o más ganglios positivos metastásicos axilares, y tratamiento oncológico completo, superior a 70% en 10 años.
3. La ruptura ganglionar es común en este grupo de pacientes y por sí sola no parece ser un factor pronóstico adicional.
4. El tamaño del tumor primario no tiene una correlación con la supervivencia en las pacientes que tienen 10 o más ganglios axilares metastásicos.
5. Las metástasis en este grupo de pacientes no son diferentes a las de otros grupos que las desarrollan.