El esófago de Barrett (EB) es una lesión adquirida ocasionada por el reflujo gastroesofágico que condiciona un riesgo en el desarrollo de adenocarcinoma1. En el EB el epitelio escamoso que normalmente cubre el esófago distal es reemplazado en una longitud variable por epitelio columnar con metaplasia intestinal2,3. Estos cambios son persistentes en el tiempo y no desaparecen de forma espontánea. La prevalencia del EB es variable según los criterios y metodología empleados para su diagnóstico. Se ha estimado en alrededor del 1% de la población general1, aunque en estudios necrópsicos puede ser mucho mayor4. En dos recientes estudios prospectivos la prevalencia del EB clásico (de segmento largo) fue del 1,6 y el 4%5,6.
La causa más probable del EB es un cambio metaplásico de las células pluripotenciales del esófago distal como respuesta a una agresión mucosa. El EB se relaciona principalmente con el reflujo gastroesofágico ácido, pero también se ha descrito en asociación a reflujo alcalino7, daño por cáusticos8 y quimioterapia9. Se desconoce la razón por la que el EB aparece únicamente en algunos pacientes con reflujo gastroesofágico, por lo que se considera que en su desarrollo pueden estar implicados mecanismos genéticos10,11.
DIAGNÓSTICO DEL ESÓFAGO DE BARRETT
El epitelio columnar es endoscópicamente de coloración rojizo-anaranjada y puede diferenciarse claramente del epitelio escamoso esofágico, de coloración pálido-grisácea. El cambio de las mucosas debe situarse normalmente a menos de 2 cm de la unión gastroesofágica. En el EB pueden observarse pequeños islotes de mucosa anaranjada entre mucosa esofágica de aspecto normal, prolongaciones digitiformes o áreas continuas que se extienden en dirección proximal. La longitud del EB es variable, y debe medirse de forma endoscópica desde el cambio de mucosas (desplazado proximalmente en el EB) hasta la unión gastroesofágica.
La sensibilidad de la endoscopia sin toma de biopsias en la detección del EB es insuficiente12, por lo que la toma de biopsias es imprescindible para confirmar la presencia de metaplasia intestinal y detectar áreas de displasia. Una buena sistemática es la toma de 4 biopsias (una por cuadrante) cada 2 cm, además de biopsias dirigidas en zonas con alteraciones mucosas13. Diversos autores proponen el uso de colorantes (lugol, azul de metileno, azul de toluidina o índigo carmín) para mejorar la detección de las áreas metaplásicas, aunque lo cierto es que en general los colorantes no se utilizan de forma rutinaria.
Según los hallazgos endoscopicohistológicos el EB puede clasificarse como de segmento largo (más de 3 cm) o de segmento corto (menos de 3 cm)14. La unión de las mucosas en forma de proyecciones digitiformes entre 1 y 3 cm pertenece al EB de segmento corto2. En cuanto a la denominada «metaplasia intestinal de la unión» (sin observación endoscópica de una extensión proximal de mucosa metaplásica)15, es un término que induce a la confusión, y hasta que los dilemas en cuanto a su significación se hayan resuelto, la denominación de EB debería reservarse a aquellos pacientes con observación endoscópica obvia de recubrimiento del esófago distal por epitelio metaplásico y evidencia histológica de metaplasia intestinal.
RIESGO DE NEOPLASIA
La relevancia clínica del EB se debe a que determina un riesgo mayor de desarrollar un adenocarcinoma. El riesgo relativo de adenocarcinoma en el EB está incrementado de 30-125 veces el de la población general16-18, aunque es muy probable que estas cifras representen una sobrestimación del riesgo real19.
La detección de cualquier grado de displasia en las biopsias del EB implica un incremento del riesgo de desarrollar un adenocarcinoma. Dicho riesgo es mayor si la displasia es de alto grado20, y aunque ésta puede permanecer estable durante años o incluso regresar y desaparecer20, es frecuente encontrar ya un adenocarcinoma en piezas de esofaguectomía de pacientes con EB y displasia de alto grado21-25. Por ello es muy importante seguir estrictamente un protocolo biópsico, ya que las áreas displásicas son generalmente pequeñas, y la probabilidad de no detectarlas con la toma de biopsias es elevada23.
El desarrollo de displasia o adenocarcinoma en el EB se ha relacionado con diversos factores, como su longitud, el tamaño de la hernia hiatal, la edad, el sexo masculino, la raza caucásica y el hábito tabáquico5,14,26-30. Por desgracia, en la actualidad no disponemos de marcadores fiables que indiquen el riesgo de progresión de displasia a adenocarcinoma.
Los pacientes diagnosticados de EB sin displasia pueden ser controlados cada 2 años (aunque debe valorarse su necesidad en pacientes de edad avanzada o con enfermedades asociadas graves). Si se ha detectado displasia de alto grado, deberá confirmarse de nuevo, y las biopsias deberán ser examinadas por dos patólogos expertos, ya que su diferenciación de cambios reactivos es difícil y, además, existe una importante variabilidad entre patólogos.
TRATAMIENTO
El tratamiento del EB se dirige a controlar el reflujo ácido, y para ello es útil la administración de inhibidores de la bomba de protones, que generalmente curan la esofagitis y controlan los síntomas31. No obstante, el mejor tratamiento para los pacientes con EB probablemente sería el restablecimiento del epitelio escamoso normal mediante un método que fuese sencillo, económico y sin complicaciones. Lamentablemente dicho procedimiento no existe en estos momentos. El tratamiento farmacológico con cimetidina o ranitidina no ha demostrado ser eficaz en conseguir la desaparición del EB, y aunque el tratamiento prolongado con dosis altas de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol o lansoprazol) puede inducir una regresión o desaparición parcial, raramente induce una regresión completa, a pesar de una inhibición óptima de la acidez31-36.
Ante la falta de eficacia del tratamiento médico, se ha propuesto el tratamiento quirúrgico, que podría tener la ventaja adicional de evitar el reflujo biliopancreático, también implicado en la patogenia del EB. Por desgracia, la cirugía antirreflujo únicamente ha conseguido unas tasas de regresión parcial o completa del EB en alrededor de un 10% de los casos (parcial en 24 y completa en 19 de 411 pacientes incluidos en diversos estudios)37-46. A este hecho debe añadirse no solamente la morbilidad que supone la cirugía, sino que tampoco previene el riesgo de desarrollar un adenocarcinoma, por lo que los pacientes intervenidos deben continuar bajo vigilancia endoscópica periódica40,42,44-46. En pacientes con EB y displasia de alto grado o adenocarcinoma está indicada la esofaguectomía.
Tratamiento ablativo
Los pacientes con EB precisan de controles endoscópicos periódicos con toma de biopsias para detectar la presencia de displasia o cáncer. No obstante, esta vigilancia es cara y se ha cuestionado su relación coste/eficacia47,48. La inducción de la regresión del EB mediante el tratamiento ablativo podría ser una buena alternativa si se eliminase el riesgo de cáncer y la necesidad de endoscopias de control. El tratamiento ablativo eficaz debería ser barato, sencillo y con pocas complicaciones.
El objetivo del tratamiento ablativo es dañar el epitelio metaplásico hasta una profundidad suficiente para eliminar completamente la metaplasia intestinal y permitir la reepitelización con epitelio escamoso. Esto ocurre por la capacidad de las células pluripotenciales existentes de diferenciarse en epitelio escamoso si se dan las condiciones adecuadas. Para que esto ocurra debe suprimirse el reflujo ácido de forma médica o quirúrgica. Tras el tratamiento, debe controlarse la reepitelización escamosa mediante observación endoscópica y estudio histológico. En este sentido, debe tenerse en cuenta que la eficacia de los diversos métodos ablativos puede diferir según el momento del seguimiento en que se evalúa y lo estricto que sea el protocolo biópsico.
Se han utilizado diversos métodos en el tratamiento ablativo del EB, como la coagulación con gas argón, la fotocoagulación con láser (KTP o Nd: YAG), el tratamiento fotodinámico, la electrocoagulación y la termocoagulación.
Coagulación con plasma de argón
La coagulación con gas argón en un método que utiliza este gas ionizado (plasma de argón) para transmitir sin contacto una energía de alta frecuencia, limitando la profundidad de la destrucción tisular a unos 2-3 mm. Varios estudios han evaluado la ablación del EB con coagulación con gas argón49-58.
El tratamiento con gas argón es relativamente sencillo pero, en ocasiones, desde un punto de vista técnico, no es fácil dirigir con precisión la coagulación para obtener un tratamiento uniforme49. Este inconveniente está relacionado tanto con la motilidad esofágica como con la experiencia del endoscopista. La aplicación del tratamiento se inicia en el cambio de mucosas y se prosigue distalmente, coagulando 1 cm de epitelio de forma circunferencial mensualmente52, o bien se inicia en la unión gastroesofágica avanzando proximalmente y coagulando hasta 4 cm en una sola sesión57.
En los estudios que incluyen a un mayor número de pacientes se han comunicado porcentajes de ablación completa entre el 29 y el 98%. No obstante, la probabilidad de obtener una reepitelización completa es mayor en los casos en que el EB consiste en proyecciones digitiformes, islotes o extensiones cortas, que en casos de EB de segmento largo, aunque este hecho ocurre con todos los métodos ablativos49,58. No es infrecuente encontrar, en las biopsias obtenidas, glándulas metaplásicas residuales bajo el nuevo epitelio escamoso, cuya significación se comentará más adelante. Cabe destacar que en el estudio que utilizó la mayor energía coagulativa (90W) y la máxima dosis de omeprazol (120 mg/día) se obtuvo la mejor tasa de ablación completa (98,6%) de todos los estudios con gas argón57.
Láser
Se han utilizado dos tipos de láser en el tratamiento del EB. El láser KTP (potasio-titanilo-fosfato) es una láser de neodimio:YAG con un cristal de KTP que reduce su longitud de onda, permitiendo temperaturas mucosas de más de 65 °C con temperaturas serosas de sólo 21 °C59.
Existen tres publicaciones sobre el uso del láser KTP en la ablación del EB60-62. El inconveniente de esta técnica es que aunque se consiga la reepitelización escamosa, es frecuente encontrar glándulas metaplásicas persistentes, probablemente debido a que el daño térmico alcanza una profundidad inadecuada.
Existen pocos estudios y pocos pacientes tratados con láser Nd:YAG63-67. Las dos series más amplias suman tan sólo un total de 15 pacientes. En uno de estos estudios, el tratamiento fue ineficaz en inducir la regresión del EB en 4 pacientes65, mientras que en el otro se obtuvo una regresión completa en los 11 pacientes que recibieron tratamiento ablativo y cirugía antirreflujo66.
Tratamiento fotodinámico
El tratamiento fotodinámico utiliza un agente fotosensibilizante que se acumula en los tejidos y produce necrosis local tras la exposición a luz de una determinada longitud de onda. Aunque este método requiere un equipamiento complejo, permite el tratamiento de una amplia superficie en una sola sesión.
La eficacia de este tratamiento se ha evaluado en pacientes con y sin displasia68-75. En la serie más amplia se trató a 100 pacientes con EB (73 con displasia de alto grado y 13 con adenocarcinoma superficial)75, y aunque el objetivo del estudio no era el tratamiento del EB, se obtuvo una regresión completa en 43 de los pacientes tratados. La eficacia del tratamiento fotodinámico en otros estudios ha resultado mínima70, o bien se han observado glándulas metaplásicas en áreas reepitelizadas71.
Electrocoagulación
La electrocoagulación es un método barato y sencillo, pero es el que precisa de un mayor número de sesiones de todos los que se utilizan en la ablación del EB.
La electrocoagulación multipolar ha demostrado tener una buena eficacia erradicativa76-78, pero el EB puede recurrir tras el tratamiento78. El tratamiento con coagulación bipolar consiguió la erradicación del EB en 14 pacientes a los se había realizado previamente una funduplicatura laparoscópica, sin observar recurrencias de tejido metaplásico durante un seguimiento de hasta 21 meses79.
Sonda de calor
Únicamente se ha utilizado este procedimiento en 13 pacientes, y aunque no existieron complicaciones graves, casi una cuarta parte de los pacientes presentaban glándulas metaplásicas bajo el nuevo epitelio escamoso80.
Tratamiento ablativo en el esófago de Barrett con displasia
La coagulación con plasma de argón51,81 y el tratamiento fotodinámico71-75 han demostrado su eficacia en el tratamiento de la displasia o el carcinoma asociados al EB. No obstante, la elección del tratamiento (quirúrgico o endoscópico) debe individualizarse y debe decidirse según diversos factores, como la fiabilidad del diagnóstico, el riesgo de cada tratamiento y la esperanza de vida del paciente82.
Complicaciones del tratamiento ablativo
Se han descrito complicaciones con todos los métodos endoscópicos utilizados en el tratamiento del EB. Si bien el efecto secundario más frecuente es el dolor retrosternal, que puede persistir uno o varios días, también se han descrito complicaciones graves. El uso de coagulación con gas argón se ha asociado a hemorragia digestiva58, estenosis58 y perforación (en dos pacientes, uno de los cuales falleció)51. Algunas de estas complicaciones graves también se han descrito con el tratamiento fotodinámico y la electrocoagulación76,77.
Seguimiento tras tratamiento ablativo
El objetivo del tratamiento endoscópico del EB es la sustitución completa de la metaplasia intestinal por epitelio escamoso. Para ello, es imprescindible la confirmación histológica, ya que bajo el nuevo epitelio escamoso con frecuencia persisten glándulas metaplásicas que no son detectables de forma endoscópica51,53,58,61,75,78,83.
Para que el tratamiento ablativo sea eficaz debe suprimirse el reflujo ácido (médica o quirúrgicamente). La supresión del tratamiento médico puede llevar a la reaparición del EB en hasta el 50% de los pacientes al cabo de un año de un tratamiento ablativo eficaz80. No obstante, existen datos discordantes respecto a este punto. Mientras que varios estudios demuestran que la normalización completa del reflujo ácido no parece ser imprescindible para un tratamiento ablativo eficaz58,76, otros argumentan que probablemente son necesarias dosis altas de IBP (omeprazol 80 mg/día) para mantener la reepitelización del EB tras el tratamiento35,77. En este sentido, la cirugía antirreflujo podría ser una buena alternativa al tratamiento médico prolongado en pacientes jóvenes sin enfermedades asociadas.
La aparición de adenocarcinoma está relacionada con la longitud del EB30, pero también se ha documentado la aparición de neoplasia en pacientes con segmentos cortos de EB84-86. Por ello, no puede considerarse suficiente una regresión parcial del EB tras el tratamiento, ya que por el momento no es posible asegurar que disminuya el riesgo de adenocarcinoma. En este mismo sentido, debe considerarse la persistencia de islotes de metaplasia intestinal bajo el nuevo epitelio escamoso. Aunque podría especularse que estas áreas de metaplasia están protegidas por el epitelio escamoso del daño por el ácido, se han descrito casos de displasia y neoplasia originados en áreas reepitelizadas de EB tras tratamiento ablativo80,87,88. Finalmente, debe subrayarse que no está claro si la reepitelización escamosa obtenida con el tratamiento ablativo, tanto en pacientes con como sin displasia, proteja del desarrollo de adenocarcinoma89.
CONCLUSIONES
Diversos métodos endoscópicos ablativos han demostrado su eficacia en inducir la regresión del EB, aunque no se ha determinado la superioridad de ninguno de ellos. El beneficio del tratamiento ablativo debe compararse con las complicaciones a corto y a largo plazo y su coste. Son necesarios estudios para determinar si el tratamiento ablativo disminuye el riesgo de desarrollar adenocarcinoma en pacientes con EB sin displasia. Por ahora este tratamiento debe considerarse experimental y utilizarse dentro de estudios clínicos en centros con experiencia.
