Sr. Director:Gemella morbillorum es un coco grampositivo anaerobio, comensal facultativo de la cavidad orofaríngea, el tubo digestivo y el tracto genitourinario que, aunque origina procesos infecciosos con baja frecuencia en el ser humano, puede causar infecciones sistémicas, de las cuales se han publicado pocos casos en la literatura médica. Presentamos, por lo excepcional del caso, abscesos hepáticos múltiples por G. morbillorum.
Varón de 22 años, sin antecedentes de interés. Ingresó por fiebre (40 8C), de una semana de evolución, junto con astenia, vómitos y coluria, sin ictericia, hipocolia ni prurito. En la exploración destacaba fiebre y hepatomegalia de 2 cm, sin otros datos de interés. Analíticamente, cabe resaltar una leucocitosis de 15.800 3 109/l (segmentados 73%, monocitos 14%), fibrinógeno 1.041 mg/dl y velocidad de sedimentación globular de 68 mm en la primera hora; el resto de los parámetros fueron normales, al igual que la radiografía de tórax. En la ecografía de abdomen se observó un hígado con múltiples lesiones en el lóbulo hepático derecho, la mayor de 5 cm, quística, con tabicaciones, lobulada, y otras más pequeñas e hipoecogénicas compatibles con focos sépticos o metástasis. Posteriormente, en una tomografía computarizada (TC) de abdomen se confirman múltiples imágenes redondeadas en hígado, de predominio en segmentos 5-6, de tamaño variable, que parecen confluir, con tabique en su interior (figs. 1 y 2). Se realizó una punción aspirativa con aguja fina, bajo control ecográfico, de una de las lesiones, y se obtuvo material purulento, donde se aisla G. morbillorum. Los hemocultivos seriados fueron negativos, al igual que los coprocultivos, urocultivos y serología para Brucella, Coxiella burnetti, Salmonella, Rickettsias, Leptospira y Entamoeba hystolitica. El ecocardiograma fue normal. Se inició tratamiento empírico de amplio espectro con imipenem y metronidazol, modificándose según el antibiograma por penicilina y clindamicina intravenosas durante 15 días; el paciente se encontró afebril al cuarto día de tratamiento, y no se pudo realizar el drenaje percutáneo al tratarse de múltiples abscesos y estar tabicados. Tras 28 días de ingreso, el paciente fue dado de alta para continuar tratamiento domiciliario (amoxicilina y clindamicina), y proseguir el control ambulatorio de su evolución. Al alta, mantenía múltiples lesiones hepáticas, de menor tamaño, la mayor de 2,5 cm. Dos meses tras completar el tratamiento antibiótico, se observó una notable reducción del tamaño de los distintos abscesos hepáticos en la TC abdominal, y el paciente se encontraba asintomático.
Fig. 1. Tomografía computarizada abdominal con múltiples lesiones hepáticas redondeadas, de distinto tamaño y algunas tabicadas.
Fig. 2. Tomografía computarizada abdominal con múltiples lesiones hepáticas redondeadas, de distinto tamaño y algunas tabicadas
Los abscesos hepáticos tienen una incidencia de 2,3 casos /105 habitantes1. La mayoría es de origen piógeno o amebiano2. G. morbillorum fue originariamente clasificado como Diplococcus morbillorum, posteriormente como Peptostreptococcus morbillorum y Streptococcus morbillorum y, por último, reclasificado como G. morbillorum en 1988. Es un coco grampositivo comensal de las membranas mucosas en humanos. Hasta hoy, se han descrito muy pocos casos de infecciones por G. morbillorum, relacionados la mayoría con infecciones endovasculares, sobre todo endocarditis3, y otras como pericarditis, meningitis, peritonitis4, artritis sépticas y abscesos viscerales5-7, como en este caso. Este agente puede estar involucrado en la génesis de otros muchos cuadros infecciosos, de manera aislada o concomitantemente con otros patógenos, y se confunde con microorganismos como Streptococcus viridans, Neisseria ssp., Abiotrophia defectiva o Granulicatella spp.8, ya que su identificación en el laboratorio tiene limitaciones por sus características. En los últimos años, gracias al empleo de nuevas tecnologías para el cultivo, es posible aislar un mayor número de patógenos anaerobios y microaerófilos. Por ello, los cultivos microbiológicos deben ser examinados cuidadosamente y considerar Gemella cuando se detecte un coco grampositivo, catalasa negativo, pues puede dar lugar a procesos infecciosos graves, tal como se describe en la literatura médica9. G. morbillorum provoca infecciones por diseminación hematógena, generalmente a través del sistema portal, pero hay otras vías, como la extensión directa de un foco infeccioso, infecciones del tracto biliar, traumatismo o criptogenético. Llama la atención en nuestro caso, que los hemocultivos seriados y el resto de cultivos fueran negativos, y no detectamos tampoco vegetaciones mediante ecocardiografía, ni el foco aparente de la infección. Los factores predisponentes asociados son la cirugía o la manipulación colónica, dental, y la deficiente higiene bucal, además de las situaciones de inmunodepresión. Respecto al tratamiento antibiótico frente a G. morbillorum, se recomiendan las penicilinas a altas dosis, asociadas o no a aminoglucósidos, aunque según algunos estudios recientes, se han detectado resistencias a las penicilinas, que podrían estar relacionadas con una alteración en las proteínas de unión a éstas10, por lo que habría que considerar la utilización de betalactámicos de manera empírica. Aunque dado el escaso número de resistencias detectadas, hoy en día el tratamiento de elección siguen siendo las penicilinas. Se obtienen buenos resultados con un tratamiento antibiótico exclusivo, sin necesidad de recurrir a la cirugía, como ocurrió en nuestro caso.
