El carcinoma de páncreas es habitualmente un tumor de crecimiento rápido y casi siempre fatal. Histológicamente, aproximadamente el 90% son adenocarcinomas derivados del conducto pancreático1 y sólo un pequeño porcentaje de adenocarcinomas se originan en las células de los islotes. Otras formas más raras de cáncer pancreático son cistoadenocarcinomas, adenoacantomas, sarcomas y linfomas, que suponen un 5% del total de los tumores pancreáticos. En concreto, los cistoadenocarcinomas representan el 1% del total de las neoplasias primarias de páncreas2.
En general, el cistoadenocarcinoma de páncreas se presenta entre la quinta y sexta décadas de la vida, con predilección por el sexo femenino, siendo excepcional antes de los 25 años3. La forma de presentación clínica suele ser inespecífica. Lo más frecuente es que inicialmente se manifieste con dolor abdominal, pérdida de peso e ictericia. Sin embargo, un accidente cerebrovascular (ACV) como forma de presentación de un cistoadenocarcinoma pancreático es excepcional.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Paciente de 23 años de edad, con antecedentes patológicos de cefaleas migrañosas de años de evolución tratadas con analgésicos. Ingresa en nuestro centro por presentar un cuadro de paresia braquiocrural izquierda de 30 min de duración, con completa recuperación posterior. En la exploración física, el aparato cardiorrespiratorio era normal, el abdomen era blando y depresible, sin palparse masas ni visceromegalias. En la exploración del sistema nervioso central no se encontró focalidad alguna. En la analítica general, la glucemia era de 89 mg/dl, urea 38 mg/dl, creatinina 1,1 mg/dl, Na 140 mEq/l, K 4,1 mEq/l, GOT 25 UI/l, GPT 30 UI/l, FA 125 UI/l, GGT 27 UI/l, amilasa 20 U/l, Hb 14 g/l, hematócrito 40%, VCM 89, leucocitos 8.000, TP 98%, TTPa 25/26, fibrinógeno 3,4 g/l, VSG 40, y plaquetas 819.000 mm3. El ECG mostró un ritmo sinusal sin alteraciones en la repolarización, y la radiografía de tórax fue normal. Se practicó una tomografía axial computarizada (TAC) craneal de urgencias que no objetivó lesión aguda, orientándose el cuadro como un ACV transitorio e instaurándose tratamiento con antiagregantes. Durante su ingreso hospitalario, se realizó un estudio de función plaquetaria y de coagulación (antitrombina III y proteína C) que fueron normales. Se excluyeron las posibles causas de trombocitosis primaria, como la trombocitemia esencial u otros síndromes mielodisplásicos. Se inició estudio de trombocitosis reactiva, incluyéndose estudio de anemia que descartó ferropenia, anticuerpos antinucleares (ANA) y antimitocondriales (AMA) que fueron negativos y una ecografía abdominal que demostró la presencia de una masa homogénea de 4 * 5 cm de tamaño en la región de la cabeza pancreática. Posteriormente se realizó una TAC abdominal que confirmó una masa de 5 cm dependiente de la cabeza pancreática en contacto con la vena mesentérica superior, vena porta y vena cava inferior, aunque sin signos de invasión de dichas estructuras (fig. 1). Se realizó un estudio de marcadores tumorales como el CEA y el Ca 19-9 que fueron negativos. Ante la sospecha de un carcinoma pancreático, se practicó una laparotomía exploradora, hallándose una tumoración bien delimitada en la cabeza pancreática, con biopsia peroperatoria de cistoadenocarcinoma pancreático, por lo que se practicó una duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica, con postoperatorio inmediato dentro de la normalidad. El estudio anatomopatológico de la pieza resecada confirmó la existencia de un cistoadenocarcinoma mucinoso sin invasión ganglionar. Posteriormente se reinició dieta oral con buena tolerancia y la paciente fue dada de alta, desapareciendo la trom-bocitosis en unos 4 meses después de la intervención.
A los 5 meses de la cirugía, la paciente reingresa en nuestro centro por presentar cuadro de hemorragia digestiva alta en forma de melenas, debido a un ulcus de 1 cm de diámetro localizado en asa yeyunal que requirió escleroterapia. Al año de seguimiento, la paciente se encuentra asintomática, sin presentar más complicaciones.
DISCUSIÓN
El cistoadenocarcinoma de páncreas supone el 1% del total de las neoplasias primarias pancreáticas y el 10% de las tumoraciones quísticas. Se pueden originar a partir de cistoadenomas, tal como sugieren Le Borgne et al4 en un estudio en el que encontró áreas de epitelio normal asociadas con áreas de carcinoma invasivo en el 55% de los cistoadenomas mucinosos. La primera clasificación de los tumores quísticos pancreáticos fue realizada en 1978 por Compagno y Oertel, que catalogaron los tumores quísticos en cistoadenomas serosos y mucinosos5,6. En general, los cistoadenomas mucinosos son tumores quísticos premalignos, mientras que los serosos son considerados benignos, si bien se han descrito diferentes casos de cistoadenomas serosos con células atípicas y con un comportamiento agresivo7-9.
Con frecuencia, el cistoadenocarcinoma pancreático se manifiesta con una clínica inespecífica. Según un estudio realizado por Levy et al10, la forma de presentación clínica más frecuente es el dolor abdominal (74%), seguido de la pérdida de peso (23%) e ictericia (8%). Los fenómenos tromboembólicos de las neoplasias de páncreas son infrecuentes, aunque algunos bien conocidos, como la tromboflebitis migratoria11, la trombosis venosa mesentérica12 o el tromboembolismo pulmonar13. Sin embargo, la presentación de una neoplasia de páncreas o de otro tumor sólido como un ACV es excepcional14,15. Hay pocos casos clínicos descritos que relacionen un ACV con un carcinoma pancreático. Describimos un caso de un cistoadenocarcinoma mucinoso de cabeza pancreática que se presentó como un ACV transitorio, intentando esgrimir las causas de dicha relación.
Es bien conocido que pueden aparecer alteraciones hematológicas en los pacientes con neoplasias16,17, sobre todo en tumores productores de mucina, como los adenocarcinomas gástricos, pancreáticos y ováricos. Por un lado, la trombocitosis paraneoplásica por sí sola puede producir un ACV transitorio, tal como demuestran Jantunen et al18 en un estudio de 122 pacientes con trombocitosis en el que 9 pacientes presentaron un accidente isquémico transitorio. El mecanismo por el cual se produce la trombocitosis paraneoplásica es desconocido, si bien parece desempeñar un papel importante un mecanismo humoral mediado por la interleucina-619. Dada la baja incidencia del cistoadenocarcinoma de páncreas, es difícil establecer qué porcentaje de los mismos presentan una alta cifra de plaquetas. Otra alteración de la coagulación que pudiera explicar un ACV como forma de presentación de un cistoadenocarcinoma de páncreas es una coagulopatía intravascular diseminada (CID), que puede producir microinfartos cerebrales y se suele expresar clínicamente como una encefalopatía, fundamentalmente en las formas crónicas de CID, si bien también se puede producir la obstrucción de una arteria de mediano calibre20.
Por otro lado, un ACV en un paciente con un carcinoma pancreático puede ser la primera manifestación de un síndrome de Trousseau21, en el que se puede producir de forma espontánea y recurrente una tromboflebitis migratoria o un embolismo arterial, o ambos, en ausencia de endocarditis bacteriana. De hecho, en un estudio realizado por Pinzon et al11, de 130 pacientes con neoplasia de páncreas, nueve (6,9%) presentaban un síndrome de Trousseau. Por último, algunos autores consideran que la liberación de mucina por parte del tumor puede tener un papel importante en el desarrollo de enfermedades vasculares oclusivas. Así, Amico et al22 realizaron un estudio microscópico en 6 pacientes con ACV y cáncer mucinoso (dos de ellos pancreáticos), encontrando la presencia de mucina en la zona de infarto cerebral, en los macrófagos y en los vasos sanguíneos cerebrales.
En nuestra paciente, la trombocitosis paraneoplásica parece tener el papel más importante en el desarrollo del ACV transitorio. Sin embargo, la posibilidad de que se trate de la primera manifestación de un síndrome de Trousseau, o la producción de mucina por parte del tumor, podrían explicarlo. Por otro lado, no existen alteraciones analíticas que sugieran una coagulopatía de consumo.
El cistoadenocarcinoma de páncreas puede ser diagnosticado por las manifestaciones clínicas y por las pruebas de imagen, como la ecografía, la TAC, la resonancia magnética nuclear (RMN) abdominal y la colangiografía retrógada endoscópica. En muchas ocasiones, este tipo de tumor puede plantear el diagnóstico diferencial con un seudoquiste pancreático23, aunque la ausencia de traumatismo, alcoholismo o pancreatitis previa puede orientar hacia una neoplasia quística. Marcadores tumorales como el CEA o el Ca 19-9 pueden aparecer elevados. La confirmación diagnóstica se realiza mediante estudio citológico con punción de aguja fina (PAAF) o mediante estudio anatomopatológico.
El tratamiento de los cistoadenocarcinomas pancreáticos es quirúrgico. En aquellos localizados en la cabeza pancreática, como en este caso, se suele realizar una intervención de Whipple o una duodenopancreatectomía cefálica con preservación pilórica. En los localizados en cuerpo y cola, se puede realizar, según el tamaño, una pancreatectomía distal o total. Dado que los cistoadenomas mucinosos son potencialmente malignos, y que se han descrito casos de cistoadenomas serosos con células atípicas y un comportamiento agresivo, hay diversos autores que postulan que los cistoadenomas también debe-rían resecarse quirúrgicamente una vez diagnosticados24. Existen diferentes estudios que sugieren un mejor pronóstico de los cistoadenocarcinomas con respecto a los adenocarcinomas pancreáticos. Ridder et al25 mostraron una supervivencia del 89% de los cistoadenocarcinomas intervenidos frente a un 52% de los adenocarcinomas al año, y de un 56% frente a un 13% a los 5 años. En otro estudio realizado por Delcore et al26, de 13 pacientes diagnosticados de cistoadenocarcinomas mucinosos, tres tenían un tumor irresecable; en los 10 restantes se practicó una duodenopancreatectomía cefálica, una pancreatectomía distal o total, según la localización del tumor, con una supervivencia del 90% a los 6 años. Estos estudios sugieren que los pacientes con cistoadenocarcinomas pancreáticos deben ser intervenidos aunque presenten masas voluminosas, al tener un mejor pronóstico que otras neoplasias de páncreas.
Las principales peculiaridades de nuestro caso clínico son la baja incidencia de los cistoadenocarcinomas pancreáticos, así como la edad y la forma de presentación clínica, siendo excepcional el ACV transitorio como primera manifestación de una neoplasia de páncreas.
