Balantidium coli es un protozoo ciliado que comúnmente infecta a primates, ratas, cobayas y cerdos, y tiene una distribución mundial. Es el único parásito de la familia de los Balantidiidae que, en raras instancias, es patógeno para los humanos. Aunque la infección por Balantidium coli es infrecuente, se han descrito brotes epidémicos en países tropicales y subtropicales y en zonas con pobres condiciones higiénicas y sanitarias1. En Europa y los EE.UU. se han publicado casos aislados2-5. En España, en la bibliografía revisada, la primera comunicación de un caso de balantidiasis es del año 19256, y desde entonces sólo se han referido 13 casos, 11 con afectación colóni-ca6-13, uno que presentó múltiples abscesos hepáticos sin afectación intestinal14 y una apendicitis balantidiásica15. También se ha referido la presencia de este parásito en citología cervicovaginal16.
Presentamos un caso de balantidiasis cólica que fue diagnosticado tras el estudio anatomopatológico de las múltiples biopsias obtenidas de las lesiones colónicas observadas durante la endoscopia.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Varón de 74 años de edad con antecedentes de adenocarcinoma de recto y adenocarcinoma gástrico resecados 13 y 10 años antes, respectivamente. Bebedor habitual de 60 g de etanol/día. Acudió a la consulta de gastroenterología por un cuadro de un mes de evolución de diarrea de 7-10 deposiciones/día con sangre, moco y tenesmo rectal. No refería fiebre ni dolor abdominal ni tampoco deposiciones nocturnas. Mantenía peso y apetito. No presentaba sintomatología extradigestiva. La exploración física no objetivó alteraciones. El estudio analítico rutinario fue normal. Se realizó una colonoscopia que demostró ulceraciones planas, redondeadas, con aspecto aftoso y de tamaño variable en ciego. En el colon transverso, descendente y sigma se observaron algunas aftas y divertículos aislados. La mucosa entre las ulceraciones estaba conservada. En el recto también se observó una úlcera aislada próxima a anastomosis rectocolónica (fig. 1). El estudio histológico de las biopsias tomadas de las lesiones a diferentes niveles demostró pequeñas zonas de ulceración superficial y discreto infiltrado inflamatorio crónico en el corion, destacando la existencia de algunas formaciones esféricas que se situaban sobre la mucosa y sobre las zonas de ulceración, en forma aislada o en acumulaciones (fig. 2); estas formaciones fueron identificadas como correspondientes a un protozoo ciliado, Balantidium coli (fig. 3). El paciente fue tratado con tetraciclinas por vía oral a dosis de 500 mg cada 6 h durante 10 días.
Un mes después, el paciente estaba asintomático. En este momento se realizó un estudio parasitológico de las heces que fue negativo. Además, se le practicó una colonoscopia total, no encontrándose lesiones como las descritas previamente. En esta ocasión se obtuvieron biopsias de la anastomosis rectocolónica que tenía un aspecto endoscópico normal, siendo el resultado anatomopatológico compatible con la normalidad.
DISCUSIÓN
Balantidium coli es el protozoo más grande y el único ciliado que es capaz de producir enfermedad en el hombre. El trofozoito o estado vegetativo tiene forma oval, mide de 50 a 200 µ m de longitud y de 40 a 70 µ m de anchura y está cubierto por una gran cantidad de cilios agrupados en hilera. En su parte anterior se encuentran el peristoma y el citostoma, que continúa con la citofaringe; el extremo posterior termina en el poro anal o citopigio. El protoplasma contiene el macronúcleo, el micronúcleo, múltiples vacuolas digestivas y dos contráctiles. Los organismos revierten al estado quístico en el momento en que las heces donde se encuentran se deshidratan. Los quistes son ovales o esféricos, miden de 45 a 65 µ m, poseen macronúcleo, vacuolas contráctiles y cilios17.
Aunque la distribución de Balantidium coli es cosmopolita, la infección en humanos se produce por la ingestión de quistes procedentes de las heces de los huéspedes parasitados. De esta forma, se han producido diferentes brotes epidémicos como el surgido en las islas Truk, que apareció tras un tifón que provocó una extensa contaminación de las aguas superficiales y subterráneas con heces de cerdos, y que la población se vio obligada a consumir18 También se ha descrito una mayor prevalencia en hospitales psiquiátricos1,19. La transmisión esporádica surge también por el agua, por vegetales contaminados crudos y mecanismo fecaloral. Las personas en contacto con los cerdos están más expuestas; así, se ha referido que los niños Aymara del Altiplano de Bolivia tienen una mayor prevalencia de esta infección, aunque suelen permanecer asintomáticos20. Nuestro paciente fue interrogado, una vez conocido el diagnóstico, y refirió que poseía y cuidaba cerdos.
Se han encontrado especies del género Balantidium morfológicamente indistinguibles de Balantidium coli en cerdos, ratas y monos. El cerdo ha sido considerado como el reservorio principal del parásito y es la fuente de infección humana más frecuentemente invocada (hasta en el 50% de los casos), siendo la mala higiene y el contacto directo con este animal la causa de la misma. Sin embargo, el papel del cerdo en la balantidiasis humana sigue siendo discutido y el conocimiento de la epidemiología y patogenia de este parásito es incompleta1,21.
Además del contacto con el parásito, se requieren otras condiciones para que se desarrolle la enfermedad en el hombre, como la existencia de hipoclorhidria o aclorhidria gástrica y, en general, cualquier condición que tienda a deprimir las defensas naturales, como infección crónica22, malnutrición y alcoholismo. También se ha invocado que el grado de parasitación, la naturaleza de la dieta del huésped (rica en hidratos de carbono y pobre en proteínas) y la calidad de la flora intestinal influirían en el desarrollo de balantidiasis23.
Esta parasitosis, normalmente, afecta al colon, aunque en algunas ocasiones se ha descrito afectación del íleon terminal1,24. Las lesiones aparecen en todo el intestino grueso desde el ciego hasta el recto, aunque éste y el sigma son los tramos más afectados. Inicialmente las lesiones son ulceraciones pequeñas, planas y redondeadas. Más tarde las lesiones se expanden formando úlceras que recuerdan a las de la colitis amebiana. Pueden ser numerosas o escasas. El fondo de las ulceraciones está cubierto por fibrina y alrededor tienen un halo eritematoedematoso, y la mucosa entre ellas es normal. Suelen ser superficiales pero en ocasiones pueden afectar a todo el grosor de la pared intestinal pudiendo dar lugar a una perforación24. Balantidium es difícil de identificar en el fondo de las úlceras, pero son muy numerosos en la periferia1,13,23.
Swartzwelder25 ha descrito tres tipos de presentación clínica: a) forma asintomática, que es de importancia epidemiológica, en particular en instituciones cerradas (psiquiátricos, hospitales, etc.); b) forma crónica sintomática, caracterizada por diarrea alternando con estreñimiento. Está asociada con sintomatología abdominal no específica, y con las heces se expulsa mucosidad pero infrecuentemente sangre o pus. En estos casos Balantidium pasa de forma intermitente a las heces, por lo que se requiere examen en fresco de éstas de forma repetida; c) forma disentérica o aguda que varía de intensidad desde formas mínimas hasta formas fulminantes. Se caracteriza por múltiples deposiciones con sangre y pus acompañadas de náuseas, dolor abdominal, tenesmo y pérdida de peso. En la forma fulminante puede producirse una intensa deshidratación con rápido deterioro del estado general y muerte. En las áreas de mayor frecuencia se observan los dos primeros tipos.
El diagnóstico diferencial endoscópico de las ulceraciones colónicas en este contexto clínico incluye las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas (principalmente la enfermedad de Crohn) y las enfermedades infecciosas o protozoarias como salmonellosis, shigellosis y amebiasis1,13.
En algunas ocasiones, la infección por este parásito se manifiesta como un abdomen agudo quirúrgico por perforación o apendicitis aguda, que habitualmente provoca la muerte del paciente1,5,15,24,26,27. La afectación de otros órganos es muy infrecuente, aunque se ha referido afectación pulmonar3,27, hepática14,28 y de los ganglios linfáticos mesentéricos1.
El diagnóstico depende de la identificación del organismo en el examen de las heces en fresco o de su detección en las biopsias tomadas durante la rectosigmoidoscopia. También puede realizarse el diagnóstico con test de inmunofluorescencia o de hemaglutinación indirecta, indicadores de la presencia de anticuerpos en relación a la invasión tisular29.
Se han probado numerosos fármacos en el tratamiento de este proceso como amoxicilina, metronidazol, nitrimidazina, etc.23. En la actualidad se recomienda tratamiento con tetraciclinas por vía oral, bien oxitetraciclina a dosis de 600 mg cada 6 h o doxiciclina 100 mg/día durante 10-14 días, no sólo en la forma sintomática sino también en los portadores asintomáticos17,23. Otro fármaco recomendado es la diyodohidroxiquinina a dosis de 650 mg/día durante 20 días17. Se desconoce la incidencia de recidivas de esta infección. En la bibliografía revisada sólo hemos encontrado un caso que presentó Balantidium coli un año después de la primera infección y fue tratado nuevamente con doxiciclina con éxito3.
