La infección por Helicobacter pylori (H. pylori) desempeña un papel fundamental en el desarrollo de diversas enfermedades digestivas, por lo que su identificación representa un capítulo clínicamente relevante. Los métodos diagnósticos de la infección por H. pylori se dividen tradicionalmente en directos e indirectos1. Los primeros se basan en la demostración «directa» del microorganismo mediante el estudio de muestras obtenidas por biopsia gástrica. Son, por tanto, técnicas que precisan una endoscopia y, por ello, resultan agresivas para el enfermo. Los métodos indirectos se basan en el estudio y la detección de ciertas características de la bacteria (p. ej., la capacidad de hidrolizar la urea, propiedad en la que se basa la prueba del aliento) o de la respuesta del sistema inmunitario del huésped frente a la infección (medición de anticuerpos específicos mediante las diversas pruebas serológicas). Este tipo de técnicas no precisan endoscopia y, por tanto, pueden considerarse poco agresivas para el enfermo. Aunque el número de trabajos que evalúan por separado las diversas técnicas diagnósticas es elevado, los estudios comparativos entre estos métodos son relativamente escasos2-8.
El empleo de los diferentes métodos diagnósticos que se revisarán a continuación está dirigido, lógicamente, al tratamiento posterior de la infección por H. pylori. De ello se deduce una consecuencia que, aunque parezca obvia, debe ser recalcada: «únicamente deberíamos investigar si existe infección por H. pylori en aquellos pacientes en los que, en caso de confirmarse, pensemos administrar tratamiento erradicador»9-12.
MÉTODOS DIRECTOS
Todos precisan de la obtención de una muestra de mucosa gástrica mediante un gastroscopio en la que se pueda demostrar la infección por H. pylori, por lo que también se denominan métodos «invasores».
El número y la localización de las biopsias que deben obtenerse para diagnosticar la infección por H. pylori depende de diversos factores13, entre los que destacan el empleo previo de diversos fármacos (fundamentalmente antibióticos o inhibidores de la bomba de protones), la presencia de metaplasia o atrofia gástrica, o si se trata del diagnóstico inicial o tras la administración de tratamiento erradicador.
Con respecto a la localización de las biopsias, la mayoría de los autores recomiendan la toma de éstas en la región antral distal, por ser éste el lugar preferente de colonización de H. pylori9. No obstante, y puesto que un pequeño número de pacientes pueden tener la bacteria en una sola de estas localizaciones, se podrían obtener también muestras del cuerpo gástrico13,14, lo que estaría especialmente indicado en dos situaciones. En primer lugar, cuando se trate de investigar la infección en pacientes que han recibido tratamiento erradicador (pues la densidad de microorganismos puede ser menor), si bien algunos autores han sugerido que para confirmar la erradicación de H. pylori tras la administración de las «nuevas» terapias triples que emplean omeprazol sólo durante una semana es suficiente la obtención de biopsias únicamente del antro gástrico15. En segundo lugar, sería también recomendable obtener biopsias del cuerpo cuando el paciente haya recibido recientemente inhibidores de la bomba de protones11-13, pues en esta circunstancia es más fácil detectar el microorganismo en la mucosa del cuerpo gástrico que en el antro, dado que se ha descrito una migración proximal de H. pylori en enfermos que reciben este tipo de fármacos16. Las biopsias del cuerpo gástrico, en caso de obtenerse, deben localizarse en el tercio superior de la curvatura mayor13.
En relación al número de biopsias necesarias para realizar un diagnóstico correcto de la infección, no existe acuerdo unánime9: algunos autores sugieren que es suficiente con una única biopsia, mientras que otros recomiendan obtener dos muestras de cada una de las localizaciones que se biopsien13.
Histología
La observación de microorganismos de forma espirilar en los cortes histológicos de las biopsias es un método de diagnóstico sencillo de la infección por H. pylori. Es característica su localización en íntimo contacto con el epitelio de superficie, en plena barrera mucosa. Tiene la gran ventaja, frente a los demás métodos, de proporcionar simultáneamente información precisa sobre los cambios morfológicos de la mucosa gástrica17.
Entre los métodos de tinción utilizados, unos son simples y por lo tanto fáciles de realizar, y otros son más complejos. La elección del método depende más de la experiencia, la preferencia y las posibilidades de cada laboratorio que de una clara ventaja de una técnica de tinción en particular. Ninguna de las tinciones es específica para H. pylori, pero sí permiten identificarlo reconociendo sus características y localización.
Debido al relativamente elevado coste de la histología, se ha sugerido que esta técnica no debiera emplearse rutinariamente, reservándose para los casos en los que el test rápido de la ureasa (el método directo más barato) fuera negativo11,12. De este modo, aunque en el momento de la endoscopia se tomarían biopsias para ambas técnicas, únicamente se remitirían para su estudio histológico en el caso de que la prueba rápida de la ureasa diera un resultado negativo9,11,12.
La tinción de plata de Warthin-Starry, utilizada habitualmente para la identificación de espiroquetas, es muy buena para visualizar el microorganismo, pero es relativamente complicada de realizar, es laboriosa y tiene un elevado coste por el tipo de reactivos utilizados. Ello hace que habitualmente no se utilice como técnica de rutina, reservándose para aquellos casos en que existan dudas diagnósticas.
La tinción con hematoxilina-eosina es la técnica más utilizada para el diagnóstico de las muestras incluidas en parafina. Su principal ventaja consiste en que permite el diagnóstico y la graduación de la lesión histológica asociada, además de ser una técnica fácil de realizar utilizada de forma rutinaria en los laboratorios de anatomía patológica, por lo que no añade costes ni tiempo al procesamiento habitual de las biopsias. Tiene como inconveniente que requiere una experiencia superior a la de otras técnicas para establecer un correcto diagnóstico de la presencia de H. pylori.
La tinción de Giemsa, a diferencia de la anterior, permite una fácil identificación de H. pylori. Por su simplicidad, rapidez y bajo coste esta tinción se considera como una de las de elección18.
Se han propuesto otras muchas técnicas con diferentes resultados, como la tinción con naranja de acridina, la de Brown-Hopps, la coloración de Giménez, el acetato de crisil violeta o la tinción con azul de metileno, entre otras. Por último, se han estudiado técnicas de inmunohistoquímica19 e inmunofluorescencia20 utilizando anticuerpos monoclonales o policlonales frente a H. pylori.
Cultivo
Habitualmente se le considera una técnica difícil y tediosa; sin embargo, adoptando una serie de mínimas precauciones la mayoría de los laboratorios consiguen el crecimiento del microorganismo. El cultivo, además de método diagnóstico, tiene la ventaja de tipificar el organismo y determinar su sensibilidad frente a los agentes antibacterianos, lo que tiene importancia desde el punto de vista epidemiológico y para conocer posibles resistencias frente a regímenes terapéuticos. La especificidad del cultivo es del 100%, pero su sensibilidad es menor a la de otras técnicas diagnósticas21.
Dado que H. pylori es muy sensible a la desecación y a las condiciones atmosféricas habituales, es de suma importancia transportar las muestras de modo adecuado y en el espacio de tiempo más breve posible. Las muestras destinadas a cultivo permanecen viables durante aproximadamente 5 h cuando se conservan en suero salino a 4 °C, o durante más de 24 h si se conservan a 4 °C en un medio de transporte específico para H. pylori22.
Se ha descrito una gran cantidad de medios de cultivo para H. pylori, de los cuales el de Skirrow es uno de los más utilizados23. Para obtener un buen crecimiento debe añadirse al medio sangre total o suero (del 1 al 5%)21, aunque también puede cultivarse H. pylori en un medio simple con agar y un 6% de sangre de carnero24.
Para evitar el sobrecrecimiento bacteriano, relativamente frecuente tanto por contaminantes exógenos como endógenos presentes en la muestra de biopsia25, se recomienda la utilización de medios de cultivo selectivos (como el de Skirrow) que añaden al medio nutritivo un suplemento antibiótico23,26.
Dadas las características microaerófilas del germen, las placas se deben incubar en una «jarra de anaerobios». La temperatura óptima a la que deben colocarse las placas de cultivo es de 35 a 37 °C. Pueden crecer colonias a partir del tercer o cuarto día, aunque se recomienda que el período de incubación sea al menos de 7 días7. La confirmación del diagnóstico se establecerá por las características del microorganismo21: gramnegativo y catalasa, oxidasa y ureasa positivo.
En la práctica clínica no es necesaria la realización rutinaria del cultivo previamente a la administración de un primer tratamiento erradicador, puesto que con el tratamiento empírico (sin conocer las resistencias bacterianas) se obtiene la erradicación de H. pylori en un elevado porcentaje de pacientes9-12. Probablemente tampoco sea necesario realizar un cultivo antes de indicar un segundo tratamiento erradicador tras el fracaso de un primero9,11,12, afirmación que se apoya en los siguientes argumentos: el tratamiento empírico se basa en no repetir ningún antibiótico, pues sabemos que cuando fracasa una combinación que contiene claritromicina o metronidazol aparece resistencia a éstos en la mayoría de los casos; ni aun conociendo la sensibilidad bacteriana se alcanza una eficacia erradicadora del 100%, pues la correlación entre sensibilidad antibiótica in vitro e in vivo no es perfecta; el cultivo es una técnica relativamente compleja; realizar cultivo implica la necesidad de someter al paciente a una endoscopia y, por último, se ha obtenido una elevada eficacia al administrar un tratamiento cuádruple empírico en los casos en los que ha fracasado un primer intento erradicador27. En resumen, el cultivo estaría más claramente indicado tras un segundo fracaso erradicador, si bien parece recomendable emplearlo de forma rutinaria en algunos centros especializados, para conocer así la prevalencia de resistencias (y su evolución con el paso del tiempo), así como la influencia de éstas en la eficacia terapéutica9,11.
Recientemente se ha propuesto un nuevo método diagnóstico con capacidad de demostrar directamente la presencia de H. pylori sin necesidad de realizar una endoscopia, el denominado «enterotest» o «prueba del hilo»28, que permite la realización de antibiogramas en las muestras obtenidas. Esta técnica, aunque potencialmente útil en algunas circunstancias, debe ser más ampliamente validada antes de poder recomendarla definitivamente9,12.
Estudio microscópico directo de la muestra con tinción de Gram
El estudio histológico necesita un mínimo de 48 h y el cultivo, en el mejor de los casos, 3 o 4 días, por lo que no ofrecen un diagnóstico rápido de la infección. La tinción de Gram y la observación en el microscopio de un frotis de la muestra en fresco es una técnica rápida y certera en manos expertas. Se han descrito sensibilidades del 90% y especificidades cercanas al 100%29. Si se obtienen muestras simultáneamente de antro y fundus, la sensibilidad de la tinción de Gram es prácticamente del 100%29.
Test rápido de la ureasa
La capacidad de H. pylori para producir grandes cantidades de ureasa ha servido para desarrollar un método rápido y sencillo de diagnóstico30. Para su realización se coloca una muestra de biopsia gástrica en un tubo con urea y un indicador que cambia la coloración del medio al variar el pH. Si la muestra contiene ureasa (y por tanto H. pylori) se hidroliza la urea y se forman iones amonio, que aumentan el pH de la solución, produciéndose un cambio de color. La rapidez del resultado depende del número de bacterias presentes en la muestra, siendo suficiente una mínima cantidad de microorganismos para que la prueba sea positiva31.
Pueden producirse resultados falsos negativos si la cantidad de bacterias en el estómago es pequeña32, por lo que la sensibilidad de esta técnica no es óptima. Por otra parte, la frecuencia de falsos positivos es muy reducida, debido a que el número de bacterias contaminantes en la cavidad gástrica suele ser bajo y a que ningún otro microorganismo produce tanta cantidad de ureasa7. No obstante, podrían producirse resultados falsos positivos por la presencia de otros gérmenes productores de ureasa en la muestra, como Proteus o Yersinia33.
Destacan, entre sus ventajas, que es un método diagnóstico barato y rápido (es la única técnica que nos permite, con frecuencia, conocer en una hora si existe infección). Entre sus inconvenientes fundamentales está su menor sensibilidad si se utiliza para confirmar la desaparición de H. pylori tras haber administrado un tratamiento erradicador31, por lo que en esta situación no debe emplearse como único método diagnóstico13.
En los pacientes con úlcera gástrica existe una elevada concordancia entre el test rápido de la ureasa y los métodos histológicos cuando las biopsias se obtienen del cuerpo gástrico; por el contrario, estos métodos no son equivalentes en las muestras del antro, en los que la prueba rápida de la ureasa es menos eficaz en el diagnóstico de infección por H. pylori9,34. Es probable que la mayor presencia en el antro de metaplasia intestinal o atrofia mucosa en los pacientes con úlcera gástrica explique estos resultados, de los que se deduce que en esta enfermedad deben obtenerse biopsias del cuerpo gástrico cuando empleemos el test rápido de la ureasa, o tomarse además muestras para su estudio histológico9,34.
Técnicas moleculares
La aplicación de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), capaz de detectar pequeñas cantidades de ADN, ha supuesto un importante avance en el diagnóstico de la infección, alcanzando una elevada sensibilidad y especificidad35,36. Estas técnicas también han permitido detectar la presencia de H. pylori en saliva y heces de pacientes con gastritis37,38. La PCR permite diferenciar entre recrudescencias y verdaderas reinfecciones tras la erradicación de H. pylori, por medio de un estudio del ADN de las cepas del microorganismo. Tiene como inconvenientes la necesidad de disponer de equipamiento sofisticado y personal experimentado, el aún elevado precio de la técnica, su alta sensibilidad (que hace que se puedan detectar formas no viables del germen), el riesgo de contaminación de las muestras negativas con ADN amplificado y la obtención de falsos positivos, la elección empírica de los iniciadores y, sobre todo, la falta de normas sobre los métodos utilizados, lo que dificulta la comparación de los resultados obtenidos por diferentes equipos. Actualmente se reserva esta técnica para estudios de investigación, pero es probable que en un futuro inmediato su empleo sea más extendido.
MÉTODOS INDIRECTOS
Estos métodos utilizan las características del germen (como la capacidad de producir ureasa) y la respuesta inmunológica del huésped (detección de anticuerpos específicos) para establecer el diagnóstico de la infección por H. pylori. Por no precisar la realización de una endoscopia, reciben también el nombre de métodos «no invasores».
Prueba del aliento con urea marcada con 13C o 14C
La prueba del aliento se basa en la capacidad de la ureasa producida por H. pylori para hidrolizar una solución de urea previamente marcada, bien con 13C o con 14C. El CO2 marcado se absorbe, difunde a la sangre, es transportado a los pulmones y de allí excretado a través del aliento espirado. Tras un ayuno nocturno se recoge una muestra basal de aire espirado, después se administra una «comida de prueba» o más recientemente una solución de ácido cítrico39 con el fin de retrasar el vaciamiento gástrico, seguida de una solución acuosa con la urea marcada. Posteriormente, se recogen muestras de aire espirado tras determinados períodos de tiempo. Los resultados de cada muestra del aliento son emitidos en unidades delta, definidas como la expresión en tantos por mil de la relación de 13C o 14C/12C de la prueba con respecto al estándar40. Las concentraciones más altas se obtienen entre 20 y 60 min después de la administración de la urea marcada. Para reducir el coste y la duración de la prueba, actualmente existe un protocolo europeo que utiliza el método simplificado con 13C-urea con sólo dos muestras (basal y a los 30 min)41.
Se han propuesto numerosas modificaciones de la técnica de la prueba del aliento y se han publicado multitud de trabajos en relación con su metodología42,43, a pesar de que en la actualidad no existe todavía una estandarización definitiva de esta prueba diagnóstica. Así, por ejemplo, aunque se recomienda que el paciente permanezca en ayunas durante las horas previas a la realización de la técnica, no está demostrado que esta actitud sea beneficiosa44. La dosis precisa de urea tampoco está definitivamente establecida; así, mientras que las primeras pruebas se realizaron con 250 mg de urea o más, se ha ensayado con éxito la utilización de 100 mg45 y, más recientemente, 75 mg46. Por otra parte, aunque habitualmente se administra, previamente a la ingestión de la urea, una solución de ácido cítrico, tampoco está suficientemente demostrada la superioridad de esta estrategia, ya que diversos autores han obtenido resultados prometedores al emplear protocolos sin «comida de prueba» alguna47-50. Habitualmente, se obtienen muestras basales, además de las recogidas tras la ingestión de urea marcada, al haberse postulado que los valores basales pueden oscilar notablemente entre la población; sin embargo, la utilidad de esta actitud tampoco ha sido adecuadamente validada, y algunos estudios sugieren que sería suficiente la obtención de muestras tras la ingestión de urea51-53. Por último, la elección precisa del punto de corte representa también un aspecto debatido; así, aunque habitualmente se localiza en 5 unidades delta en el caso de utilizar urea marcada con 13C, algunos autores han sugerido que los valores situados entre 3 y 5 deben interpretarse con prudencia y confirmarse con otros métodos diagnósticos, lo que concuerda con el hallazgo descrito de que, entre los pacientes con éxito erradicador, el valor de la prueba del aliento tras el tratamiento es mayor en aquellos que sufrirán una recurrencia de la infección54-56.
Las mayores ventajas que presenta la utilización de 13C es que se trata de un isótopo natural estable y no radiactivo, por lo que se puede repetir la prueba tantas veces como sea necesario, incluso en niños y en mujeres embarazadas. El principal inconveniente es que para la lectura del aire espirado se necesita un espectrómetro de masas, lo que supone una elevada inversión inicial57. Sin embargo, dado que el isótopo no es radiactivo, si se dispone de un solo espectrómetro para varios centros hospitalarios se pueden enviar las muestras al centro de referencia, abaratándose así la técnica considerablemente.
El 14C tiene la ventaja frente al 13C de que los hospitales normalmente tienen el escintillógrafo necesario para realizar la lectura en el aire espirado. Además, la urea marcada con 14C es más barata. Sin embargo, aunque la dosis de radiación administrada al paciente es baja, es necesaria la licencia para su manejo, precisa un almacenamiento adecuado y no puede realizarse en niños ni en mujeres embarazadas58.
Los estudios encaminados a utilizar la prueba del aliento como test cuantitativo no han tenido, hasta el momento, el éxito esperado, aunque algunos autores describen una correlación entre el resultado global de la prueba del aliento (número de unidades delta) con la intensidad de la infección por H. pylori o de la gastritis histológica59.
A diferencia de los métodos diagnósticos basados en el análisis de las muestras obtenidas por biopsia gástrica, y por tanto sujetos a la distribución heterogénea de H. pylori en la cavidad gástrica, la prueba del aliento valora la totalidad de la mucosa, con el consiguiente incremento en su sensibilidad; además, resulta una técnica muy específica40,45,46,48.
El empleo de tratamientos con antibióticos, bismuto o inhibidores de la bomba de protones en los días previos a la realización de la prueba es una causa demostrada de resultados falsos negativos60. Por ello, se recomienda que pase al menos un mes desde la finalización del tratamiento antibiótico hasta la realización de la prueba9, y al menos 14 días desde que concluya la administración de inhibidores de la bomba de protones9. Pueden obtenerse también falsos negativos en pacientes sometidos a cirugía gástrica, probablemente como consecuencia de la rápida salida de la urea de la cavidad gástrica en estos pacientes por un vaciamiento gástrico acelerado61, y en pacientes a los que se ha realizado una endoscopia en las 4 h anteriores, por el cambio de la presión parcial de oxígeno en la luz gástrica que puede disminuir la actividad ureásica de H. pylori. También pueden obtenerse resultados falsos positivos por la existencia en el estómago de otras bacterias productoras de ureasa, lo que puede ocurrir en pacientes con aclorhidria62, como consecuencia de la gastritis atrófica o por la toma de inhibidores de la secreción gástrica.
La prueba del aliento diagnostica infección activa y no infección pasada, como puede ocurrir en el caso de la serología. Confirma precozmente la desaparición de H. pylori tras el tratamiento63, a diferencia de las técnicas serológicas, que, como veremos, precisan un período prolongado de tiempo para objetivar el efecto de la erradicación. Por todo lo anterior, la prueba del aliento es considerada actualmente como la técnica de elección para confirmar la erradicación de H. pylori, lo que deberá comprobarse al menos 4 semanas después de haber finalizado el tratamiento9-14.
Serología
Las pruebas serológicas para el diagnóstico de la infección por H. pylori se basan en estudiar la presencia de anticuerpos específicos frente a antígenos de este microorganismo que aparecen como consecuencia de la respuesta inmunitaria, tanto local como sistémica, que se produce tras la infección. Por ello, estas técnicas indican únicamente una exposición previa al microorganismo, pero no discriminan entre personas con infección activa y enfermedad e individuos sanos previamente expuestos a la infección.
Se han estudiado estos anticuerpos específicos utilizando diferentes antígenos de H. pylori y distintas técnicas serológicas1,64,65, cuya revisión escapa al propósito de este artículo. Mencionar únicamente que entre las técnicas serológicas ensayadas para detectar H. pylori destacan dos: el inmunoblot y la técnica de enzimoinmunoensayo (ELISA). El inmunoblot es la mejor técnica para identificar y caracterizar bioquímicamente las preparaciones antigénicas y sus variaciones66, pero se trata de una prueba más laboriosa. Por su parte, el ELISA dispone de las siguientes ventajas: permite obtener resultados cuantitativos, la técnica no es compleja y por tanto puede ser realizada por personal relativamente inexperto, se puede automatizar y puede utilizarse como método de cribado con un número limitado de diluciones séricas. En este sentido, las técnicas serológicas son muy útiles para estudios epidemiológicos a gran escala. Los inconvenientes del ELISA serían la difícil selección del antígeno más adecuado para la prueba, la definición del «punto de corte»67 y la necesidad de su valoración en cada medio. En este sentido, se ha recomendado que toda técnica serológica sea validada localmente antes de proceder a su uso rutinario9,11.
Si bien la gran mayoría de los estudios serológicos detectan anticuerpos del tipo IgG (dado que ésta es la principal respuesta sistémica inmunológica frente a H. pylori), en ocasiones se observan enfermos con infección demostrada por H. pylori que presentan títulos no diagnósticos de IgG y sí en cambio de IgA, aunque los valores de estos últimos suelen ser inferiores68,69. Aunque algunos autores han obtenido una mayor sensibilidad diagnóstica mediante la determinación de IgG y de IgA68-72, otros señalan que la investigación de la respuesta IgA no parece añadir mayor eficacia a determinación aislada de anticuerpos específicos de clase IgG73,74. Por su parte, los anticuerpos de tipo IgM se detectan en menos del 10% de los pacientes infectados por H. pylori75.
Una ventaja de las técnicas serológicas es que no se ven afectadas por el tratamiento reciente con antibióticos o inhibidores de la bomba de protones, que pueden «aclarar» temporalmente la infección por H. pylori e inducir un falso resultado negativo con otros métodos diagnósticos.
Se ha evaluado la utilidad de la monitorización de los títulos de anticuerpos frente a H. pylori para confirmar la erradicación con el tratamiento. En la mayoría de los estudios realizados a largo plazo se observa durante las primeras semanas de seguimiento un descenso en los títulos de anticuerpos en un gran número de pacientes independientemente de cuál fuera el resultado final. A partir de entonces, los títulos se estabilizan o aumentan de nuevo en el grupo de pacientes en los que no se ha logrado la erradicación y disminuyen en aquellos en los que se ha alcanzado el éxito terapéutico. El problema fundamental lo constituye la prolongada latencia existente entre la desaparición de H. pylori y el descenso definitivo de los títulos de anticuerpos; así, dicho descenso se objetiva generalmente a partir del sexto mes de seguimiento76-79, lo que limita considerablemente la utilidad de esta técnica para confirmar la erradicación.
Recientemente han aparecido los denominados métodos de serología «rápida», que utilizan sangre capilar en lugar de suero, obtenida mediante punción digital. Aunque, evidentemente, estos métodos gozan de una mayor rapidez y facilidad de empleo, en muchos estudios se han descrito valores subóptimos de sensibilidad y, sobre todo, de especificidad80-83. Por todo ello, en la actualidad no debería recomendarse el uso generalizado de dichas serologías «rápidas», conclusión a la que se ha llegado tanto en reuniones de consenso nacionales9 como internacionales10.
Detección de antígenos de H. pylori en heces
La reciente detección de antígenos de H. pylori en heces plantea una nueva alternativa diagnóstica de la infección. Esta técnica se ha asociado con una elevada sensibilidad y especificidad, no sólo en el diagnóstico inicial de la infección, sino también en la confirmación de la erradicación después del tratamiento84-86, aunque no todos los estudios obtienen resultados óptimos. Su sencillez, rapidez y economía hacen de esta técnica una prometedora alternativa para el diagnóstico «no invasor» de la infección.
EMPLEO DE LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS EN DIFERENTES SITUACIONES CLÍNICAS
A continuación se enumeran diferentes situaciones encontradas en la práctica clínica, y se propone la actitud diagnóstica más adecuada para cada caso.
Ante un paciente con síntomas dispépticos caben fundamentalmente dos opciones: si se opta por la alternativa «clásica», que consiste en la realización de una endoscopia inicialmente, se deben utilizar los métodos diagnósticos basados en la biopsia, fundamentalmente el test rápido de la ureasa y/o la histología. Sin embargo, otra alternativa propuesta más recientemente, denominada test and treat (diagnosticar la infección por H. pylori y tratarla), se basa en el empleo inicial de una prueba indirecta (serología o prueba del aliento)87. Así, se ha sugerido que el tratamiento erradicador de H. pylori podría ser una alternativa válida ante un paciente dispéptico joven y sin signos de «alarma» en el que se ha demostrado la infección10. No obstante, esta recomendación debería interpretarse con cautela, pues la relación coste-beneficio de la mencionada estrategia diagnóstico-terapéutica no es constante, sino que depende de diversas variables (p. ej., la prevalencia de la infección o el precio de la endoscopia) que difieren según el medio en que se aplique87. Por otra parte, no debemos olvidar que los «modelos de análisis de decisión», en los que se basa fundamentalmente esta recomendación, no deben sustituir a los estudios prospectivos87.
Cuando se trata de un enfermo previamente diagnosticado de úlcera duodenal en el que se desconoce si está infectado por H. pylori (ya sea porque el diagnóstico inicial fuera realizado por radiología o porque no se obtuvieran biopsias en la endoscopia), sería suficiente la confirmación de la infección mediante una técnica indirecta (prueba del aliento o serología validada) para posteriormente administrar tratamiento erradicador9. No obstante, en el caso de la úlcera duodenal, si se excluye a los pacientes con ingestión de antiinflamatorios no esteroideos y tratamiento reciente con antibióticos o inhibidores de la bomba de protones, la prevalencia de infección es prácticamente del 100%88-90, por lo que se ha sugerido que estaría justificado el tratamiento erradicador empírico sin la confirmación previa de la infección91, aunque este punto continúa siendo debatido9,12.
Ante un enfermo con úlcera duodenal y negatividad de H. pylori por un método diagnóstico basado en la endoscopia (p.ej., histología o test rápido de la ureasa), se debería emplear una técnica diagnóstica indirecta (fundamentalmente una prueba del aliento) para confirmar el mencionado resultado, ya que probablemente se trate de un falso negativo9.
Cuando un paciente rechaza la endoscopia o existe contraindicación para la obtención de biopsias (por alteraciones de la coagulación, tratamiento con anticoagulantes, etc.), se deberán emplear, obviamente, los métodos diagnósticos indirectos (serología o prueba del aliento).
Ante una úlcera complicada con hemorragia digestiva el diagnóstico puede realizarse de modo similar a como se haría en la úlcera no complicada, esto es, basado en las biopsias gástricas9. No obstante, y puesto que se ha demostrado que estas técnicas (fundamentalmente el test rápido de la ureasa) pueden ser responsables de un elevado número de falsos negativos en los pacientes con sangrado activo92, en caso de no detectarse la infección debería confirmarse el resultado con otros métodos indirectos, como la prueba del aliento o la serología9,12.
Para confirmar la erradicación de H. pylori tras el tratamiento, la prueba que se vaya a emplear dependerá de la enfermedad de base. Así, en la úlcera duodenal no complicada o en la dispepsia (en caso de que se decida administrar tratamiento en ella) la prueba del aliento es el método diagnóstico de elección9,10,14. Sin embargo, en el caso de la úlcera duodenal complicada con hemorragia digestiva, la úlcera gástrica y el linfoma MALT (tejido linfoide asociado a mucosas) se debe realizar una endoscopia y se emplearán, por tanto, los métodos diagnósticos basados en la biopsia9-11,14.
En conexión con el punto anterior, cabría plantearse la siguiente pregunta: ¿debe confirmarse el éxito erradicador en todos los casos? Algunos autores han sugerido que sería razonable no confirmar la erradicación en la úlcera duodenal no complicada y en el paciente dispéptico en el que se resuelven los síntomas10,11,14. No obstante, se pueden esgrimir diversos argumentos que aconsejan la confirmación rutinaria del éxito erradicador9: no comprobar la erradicación sería aceptable únicamente cuando dispongamos de tratamientos con una eficacia cercana al 100%, pues si la probabilidad de éxito es menor, como ocurre actualmente, deberíamos plantear un segundo intento erradicador; los pacientes ulcerosos en los que no se erradica la infección tienen un riesgo considerable de sufrir una complicación (como una hemorragia digestiva); la ausencia de clínica no siempre indica que se ha alcanzado la erradicación, pues es frecuente que el paciente permanezca asintomático a pesar de que persista la infección; confirmar la erradicación constituye la única alternativa para verificar si una terapia erradicadora es eficaz en nuestro medio; sólo si confirmamos la erradicación seremos capaces de detectar si H. pylori está desarrollando resistencias frente a los antibióticos empleados, con la consiguiente disminución de su eficacia; y, por último, la comprobación de la erradicación es sencilla, pues es suficiente la realización de una prueba del aliento, no siendo necesaria la práctica de una endoscopia.
En el extremo opuesto, las circunstancias en las que siempre deberíamos comprobar la erradicación son: úlceras complicadas (puesto que si no se logra la erradicación habría que administrar un tratamiento de mantenimiento con antisecretores), úlcera gástrica (ya que se deberá realizar una endoscopia de control para confirmar la cicatrización y descartar un cáncer gástrico, momento en que se comprobará la erradicación), linfoma MALT, cuando se ha administrado un tratamiento erradicador poco eficaz o cuando el paciente no ha cumplido bien el tratamiento (puesto que existe una elevada probabilidad de fracaso terapéutico), o cuando la cepa de H. pylori (previamente al tratamiento) sea resistente a los antibióticos9-11,14.
Ante un enfermo con úlcera duodenal que continúa con síntomas o comienza de nuevo con ellos un tiempo después de haber confirmado la erradicación de H. pylori la prueba del aliento sería el método diagnóstico inicial; si es positiva no sería preciso realizar una endoscopia, sino sencillamente habría que administrar un nuevo tratamiento erradicador.
Cuando se pretende realizar un estudio epidemiológico, dado que no es concebible realizar de una forma rutinaria estudios endoscópicos a individuos sanos, son preferibles los métodos indirectos, es decir, la prueba del aliento y, especialmente, las técnicas serológicas.
CONCLUSION
La infección por H. pylori tiene una prevalencia muy elevada en la población general, mientras que las indicaciones de tratamiento erradicador, si bien todavía no están definidas con precisión, son mucho más limitadas. De aquí se deriva la consecuencia lógica de investigar si existe infección únicamente en aquellos pacientes en los que, en caso de confirmarse, pensemos administrar tratamiento erradicador. En la actualidad disponemos de un nutrido arsenal diagnóstico dirigido a identificar la infección por H. pylori. Es precisamente por esta profusión de técnicas por lo que debemos conocer con precisión las ventajas e inconvenientes de cada una de ellas, así como su indicación en cada una de las diferentes situaciones clínicas. Sólo así podremos evaluar críticamente los diversos métodos diagnósticos y optimizar su uso en nuestros pacientes concretos.
