Sr. Director: Los adenocarcinomas de células anillo de sello (ACAS) del intestino delgado son extremadamente raros. Se han descrito una docena de casos, casi todos ellos alrededor de la ampolla de Vater y con una clínica predominante de obstrucción de la vía biliar. Se describe un caso de ACAS del bulbo duodenal que se inició con un cuadro de obstrucción intestinal alta.
Varón de 65 años que consulta por presentar vómitos y dolor abdominal. Entre sus antecedentes personales destacaban los siguientes: hipertensión arterial con cardiopatía hipertensiva; había sido colecistectomizado por un episodio previo de pancreatitis aguda biliar; tenía una cirrosis hepática estadio B de Child-Pugh con episodios previos de descompensación hidrópica y un trastorno psicótico orgánico asociado a atrofia cerebral. Desde una semana antes del ingreso presentaba episodios de vómitos oscuros, hinchazón abdominal, dolor epigástrico, leve hiporexia y ausencia de deposición en los últimos 2 días.
En el examen físico destacaba una ligera palidez mucocutánea y un abdomen distendido, ligeramente timpánico y doloroso a la palpación en el hemiabdomen superior, con peristaltismo disminuido. En los estudios de laboratorio se observaba una pancitopenia con hemoglobina de 10,7 g/l, 2.500 leucocitos y 40.000 plaquetas. El tiempo de protrombina era del 56% con un cociente normalizado internacional de 1,44. La bioquímica mostraba unas transaminasas ligeramente elevadas, menos de 2 veces el límite alto de la normalidad, una albúmina de 2,8 g/l y marcadores tumorales normales, salvo el antígeno carcinoembrionario de 12,85 μg/l (valor normal, 0-5).
Se realizó una gastroscopia, en la que se observaron varices esofágicas de grado I/IV, una gastropatía leve de la hipertensión portal y una estenosis de la primera porción duodenal de origen incierto que impedía el paso del endoscopio. Se tomaron biopsias que fueron compatibles con un adenocarcinoma duodenal con células en «anillo de sello». El estudio baritado esofagogastroduodenal mostraba un retraso del vaciamiento bulbar en relación con la existencia de una estenosis en la rodilla duodenal, con defectos de repleción mamelonados, de unos 3 cm de longitud, que indicaban una posible malignidad.
La tomografía computarizada toracoabdominal puso de manifiesto una gran dilatación gástrica, con un aumento de la densidad de la grasa peripancreática y periduodenal, sin adenopatías a esa localización ni retroperitoneales, así como una esplenomegalia de 16 cm, con una mínima lengüeta de líquido libre periesplénico.
El paciente recibió tratamiento de soporte con nutrición parenteral y tras la consulta en el servicio de cirugía general se realizó una gastroyeyunostomía derivativa paliativa. Sin embargo, presentó un fracaso multiorgánico precipitado por insuficiencia renal y descompensación de su hepatopatía de base, y falleció al mes del diagnóstico.
A pesar de que el intestino delgado supone el 90% de la superficie mucosa gastrointestinal, menos del 2% de los tumores malignos se originan en esta localización. Los ACAS comprenden tumores cuyas células están cargadas de abundante moco que desplaza el núcleo a la periferia. En el tracto gastrointestinal afectan fundamentalmente al estómago (en el 3- 39% de los casos) y son más raros en otras localizaciones1. En el colon y el recto se localizan menos del 1% de todos los tipos histológicos2. De forma excepcional pueden encontrarse en el intestino delgado, donde se han descrito menos de 20 casos, que en su mayoría afectan a la ampolla de Vater y ocasionan síntomas secundarios a la obstrucción de la vía biliar3–5. La localización en el bulbo duodenal del presente caso es excepcional, y ocasionó un cuadro de obstrucción intestinal alto. En la revisión de la literatura médica hemos encontrado otro caso originado en las glándulas de Brünner6. Aunque hay poca experiencia con estos tumores, el pronóstico es generalmente malo. En nuestro paciente se realizó un tratamiento quirúrgico paliativo, pero la insuficiencia hepática subyacente a la cirrosis condicionó un fatal desenlace.
La presencia de células en anillo de sello en el bulbo duodenal no tiene una clara explicación histológica, si bien podría tratarse de una mucosa gástrica heterotópica7. Así, en pacientes con úlceras duodenales de origen péptico se ha observado un epitelio de tipo gástrico, macroscópicamente normal, que podría adquirir áreas de metaplasia como respuesta a una elevada acidez intraluminal.
