La enfermedad granulomatosa crónica (EGC) es una inmunodeficiencia primaria caracterizada por una mutación en los genes que codifican la nicotinamida adenindinucleótido fosfato reducido (NADPH, del inglés nicotinamide adenine dinucleotide phosphate reduced) oxidasa, lo que conlleva una propensión mayor a presentar infecciones fúngicas y bacterianas. La afectación intestinal es una complicación no infecciosa asociada, que afecta a la calidad de vida y el estado nutricional de estos pacientes, por lo que su valoración y seguimiento es esencial en su tratamiento. Presentamos el caso de un varón de 27 años, diagnosticado a los 18 meses de esta enfermedad con grave afectación intestinal.
Varón de 27 años, con antecedentes familiares de madre y hermanas portadoras sanas de enfermedad granulomatosa crónica, diagnosticado de la misma entidad a los 18 meses. A los 19 años, presentó un cuadro de intensa diarrea sanguinolenta con grave afectación del estado general, que llevó a la realización de un colectomía subtotal e ileostomía de descarga, con cierre posterior de ésta y anastomosis término-terminal. El diagnóstico anatomopatológico de la pieza quirúrgica fue de colitis crónica granulomatosa y ulcerosa, con afectación del apéndice e íleon terminal. Actualmente, el paciente se encuentra en tratamiento con cotrimoxazol e itraconzaol, así como mesalazina (5 ASA), y presenta una tendencia a infecciones respiratorias de repetición, así como un número de 4-5 deposiciones diarias. Se realiza colonoscopias de forma programada (fig. 1), así como controles analíticos e inmunológicos para seguir de forma atenta su comportamiento.
La enfermedad granulomatosa crónica es una inmunodeficiencia primaria que se caracteriza por una mutación en los genes que codifican para cualquiera de las 4 subunidades que conforman la enzima NADPH oxidasa, encargada de catalizar las reacciones oxidativas necesarias en la destrucción de los organismos fagocitados. La prevalencia se estima en uno por millón de habitantes1.
El patrón de herencia ligado al sexo es el tipo más frecuente y se encuentra en el 60% de los casos. Se debe a mutaciones del gen CYBB que codifica para la subunidad gp91-phox de la enzima y, al estar localizado en el brazo corto del cromosoma X, es más frecuente en varones, mientras que las mujeres suelen ser portadoras sanas de la enfermedad. En el 40% restante, se hereda de forma autonómica recesiva2, mostrando infecciones más frecuentes, pero menos graves que en el patrón ligado al sexo.
El diagnóstico se suele establecer antes de los 2 años de edad, y las manifestaciones clínicas más frecuentes son la linfadenitis, la neumonía y la estomatitis ulcerativa. Las infecciones pueden afectar a cualquier órgano y producir dermatitis, abscesos subcutáneos y rectales, infecciones gastrointestinales y del tracto urinario, así como osteomielitis e, incluso, septicemia. Generalmente, las infecciones no son controladas por la invasión neutrofílica y pueden dar lugar a la formación de granulomas compuestos por macrófagos activados que producen obstrucciones en diversos ámbitos (gastrointestinal o urinario). La infecciones fúngicas son las más prevalentes, de las cuales Apergillus es el de mayor morbimortalidad. Las infecciones bacterianas son producidas por gérmenes piógenos catalasa positivos, normalmente de virulencia baja, como Staphylococcus aureus (causa de adenitis supurativa o abscesos subcutáneos) o Serratia marcenses (causa más frecuente de osteomielitis).
Estos pacientes también presentan complicaciones inflamatorias no infecciosas, entre las cuales la afectación intestinal es de las más frecuentes, especialmente en la forma ligada a X3. Su patogenia se desconoce, pero parece que la estimulación antigénica de los organismos, que no han podido ser destruidos por los fagotitos, conllevan la formación de granulomas y al engrosamiento de la pared intestinal. La apariencia endoscópica en la EGC recuerda a la enfermedad inflamatoria intestinal, ya que también cursa con friabilidad mucosa, hemorragias petequiales e incluso formación de seudopólipos o seudomembranas4. Sin embargo, difieren histológicamente. Así, en la EGC encontramos un aumento de infiltrado de eosinófilos y macrófagos pigmentados, con ausencia de neutrófilos. La expresión de HLA-DR y de moléculas de adhesión está incrementada en el epitelio y en el endotelio vascular, lo cual favorece la llegada de esosinófilos, pero no de neutrófilos5.
El tratamiento más común de estas complicaciones inflamatorias se basa en el uso de esteroides y aminosalicilatos. Se ha descrito respuesta en la colitis granulomatosa y perirrectal al tratamiento con ciclosporina, probablemente por la inhibición de la función de las células T, si bien el riesgo de infecciones hace que se limite su uso6. En casos refractarios, puede responder a factor estimulante de la formación de granulocitos (G-CSF), aunque se desconoce su mecanismo de acción7. Pero sin duda, el tratamiento más definitivo y potencialmente curativo es el trasplante de médula ósea de un donante HLA idéntico. El tratamiento génico podría ser posible para pacientes sin donante, aunque la restauración de la actividad de la NADPH oxidasa parece ser transitoria8.
En definitiva, la afectación intestinal en la EGC tiene una repercusión importante en el desarrollo nutricional de estos pacientes, así como en su calidad de vida, por lo que en el tratamiento de estos pacientes es necesario un seguimiento atento de ella, así como un apoyo multidisciplinario.
