La vasculitis gastrointestinal está descrita como asociación con diversos trastornos del tejido conectivo. El aparato gastrointestinal está afectado hasta en un 50-70% de casos en la poliarteritis nudosa (PAN)1. Se alteran, de forma característica, las arterias cólicas, media e izquierda. La afectación vasculítica del colon es una forma infrecuente de PAN y puede manifestarse clínicamente con el aspecto de la isquemia intestinal (hemorragia o perforación intestinal). La asociación entre el VHC y la PAN se produce hasta en un 20% de casos. Sin embargo sólo en el 5% la PCR-VHC es positiva2,3.
Presentamos el caso de un paciente con infección crónica por VHC (positivo por ELISA y PCR) que presentó una vasculitis tipo PAN iniciándose como fiebre de origen desconocido y que cursó posteriormente con una polineuropatía de predominio en MMII y diarrea.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Varón de 57 años de edad con historia previa de hepatitis B hace 21 años y colecistectomía 15 años antes, que precisó transfusión sanguínea. Diabetes mellitus de 6 años de evolución en tratamiento con insulina NPH. Seis años antes fue diagnosticado de hepatopatía crónica asociada a VHC estadio A de Child-Pugh. Hipertensión arterial de 5 años de evolución, en tratamiento con dieta. En el momento de su ingreso se encontraba realizando un tratamiento farmacológico con naproxeno, pautado por su médico de cabecera, debido a un dolor en el miembro inferior izquierdo de características mecánicas. Acude al hospital por presentar episodio de hemorragia digestiva alta, en forma de melenas. Se realizó una panendoscopia oral, visualizándose la existencia de varices esofágicas grado III/IV con punteado rojizo en su superficie, pero sin sangrado activo en el momento de la exploración. Se instauró tratamiento farmacológico con somatostatina intravenosa en perfusión continua durante 5 días y ranitidina. No precisó transfusión sanguínea ni terapéutica endoscópica durante su ingreso.
Exploración física: consciente y orientado temporoespacialmente. Buen estado nutricional y ligera palidez mucosa. No presentaba estigmas cutáneos de hepatopatía crónica. El abdomen era blando y no doloroso a la palpación. Hepatomegalia de dos traveses. Ruidos hidroaéreos presentes. El resto de la exploración física estaba dentro de la normalidad.
Datos analíticos: Hb 11 g/dl; plaquetas 86.000; VSG 56; urea 65 mg/dl; creatinina 1,06 mg/dl; bilirrubina 1,56 mg/dl; proteínas totales 5 g/dl; albúmina 3 mg/dl; GGT 720 U/l; fosfatasa alcalina 915 U/l; GPT 109 U/l; GOT 71 U/l; resto de parámetros bioquímicos dentro de límites normales. Orina elemental: 60 hematíes/campo. Aclaramiento de creatinina 62 ml/min. Proteínas en orina: 0,1 g/l. Hemostasia normal. HBsAg negativo; HBsAC positivo; HBcAC positivo; VHC positivo por ELISA y PCR.
Curso evolutivo: a partir del tercer día del ingreso el paciente comienza con fiebre de 38,5 ºC sin localización aparente, ni deterioro del estado general. Los hemocultivos, urocultivos, coprocultivos fueron negativos, y la radiografía de tórax sin alteraciones. En la ecografía abdominal se visualizaban signos de hepatopatía crónica con datos de hipertensión portal (porta de 15 mm y esplenomegalia de 17 cm) sin ascitis.
El paciente continuó con fiebre prolongada de origen desconocido (fiebre de más de 38,3 ºC en varias ocasiones sin diagnóstico después de 2 semanas de estudio hospitalario). El Mantoux, ADA en sangre, Zhiel de orina y esputo fueron negativos. Las serologías VIH; Salmonella, Brucella, fiebre Q, Leishmania, hidatidosis, Epstein-Barr y antigenemia CMV fueron negativas. Los marcadores tumorales (PSA, CEA, alfafetoproteína y Ca-19,9), crioglobulinas, C-ANCA y P-ANCA, ANA, ANOES y anticuerpos endocrinos fueron negativos. Las hormonas tiroideas, los valores de cortisol y el factor reumatoide fueron normales. Se realizaron un ecocardiograma, urografía intravenosa y una serie ósea que fueron normales. Se realizó una tomografía axial computarizada (TAC) toracoabdominopélvica en la que se visualizaron signos de hepatopatía crónica y esplenomegalia.
Al día 17 del ingreso el paciente comienza con aumento en el número de deposiciones (6-10/día), de consistencia normal y sin productos patológicos, por lo que se solicita enema opaco, que fue normal, y una rectosigmoidoscopia hasta la unión sigmadescendente en la que se visualizó una mucosa ligeramente edematosa y eritematosa, sobre todo en sigma distal, con friabilidad al roce. El resto de la mucosa, dibujo vascular y haustras eran normales. Todos estos hallazgos endoscópicos fueron compatibles con una colitis inespecífica de intensidad leve. Se obtuvieron biopsias endoscópicas en varias zonas. Por otra parte, el paciente presenta sensación de hormigueo en cara posterior de muslo izquierdo así como dolor urente en ambas plantas de los pies que iba impidiendo progresivamente la deambulación con sensación de "acorchamiento" de eminencia hipotenar y del quinto dedo de la mano izquierda. El estudio neurofisiológico evidenciaba datos de severa polineuropatía axonal sensitivomotora de predominio en los miembros inferiores. Las biopsias de colon revelaron en la submucosa vasos de mediano calibre con necrosis fibrinoide de la pared, obliteración inflamatoria de la luz e infiltración inflamatoria crónica y, en menor grado, aguda, mural y perivascular compatible con una vasculitis tipo poliarteritis nudosa (fig. 1). Los vasos de pequeño tamaño y la mucosa no presentaban lesiones.
Se instauró tratamiento intravenoso con 60 mg/día de metilprednisolona repartido en dos tomas diarias durante 3 semanas. El paciente mejoró de forma importante desapareciendo la fiebre así como las parestesias y las mialgias en miembros inferiores, recuperando la deambulación normal.
Tras 3 semanas de iniciado el tratamiento se disminuyó la dosis de metilprednisolona a 50 mg/día por vía oral en dosis única siendo dado de alta hospitalaria y controlado en las consultas externas.
DISCUSION
No es infrecuente que hasta el 10-25% de casos de PAN comiencen con un cuadro de fiebre de origen desconocido (FOD)4. En nuestro paciente, la PAN se inició como una FOD, ya que la única manifestación clínica inicial era la fiebre, y los estudios del primer nivel para diagnosti-car la causa de ésta habían resultado negativos. En el curso evolutivo tuvo lugar un cuadro clínico progresivo compatible con una neuropatía periférica que fue confirmada en el estudio electrofisiológico como una polineuropatía mixta sensitivomotora distal de predominio en miembros inferiores, que es la manifestación característica de la PAN en el nervio periférico. Por otra parte, el paciente presentó un cuadro diarreico leve. Es notable la disociación entre las alteraciones anatomopatológicas del colon y la escasa sintomatología con ausencia de dolor abdominal o clínica compatible con colitis isquémica5. Habitualmente las complicaciones gastrointestinales de las vasculitis sistémicas se manifiestan con dolor abdominal, diarrea o rectorragia, y clínicamente puede ser indistinguible de una colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn o isquemia intestinal6. Así mismo, la imagen endoscópica indicaba la presencia solamente de una colitis inespecífica leve. La existencia de microhematuria podría ser la manifestación de afectación renal por el proceso vasculítico, aunque en ningún momento se detectó alteración de la función renal ni proteinuria. Otro aspecto a reseñar es la colestasis disociada que presentaba este paciente. Consideramos que dicha colestasis podría deberse a afectación vasculítica hepática. Sin embargo, este punto no pudo ser confirmado debido a la negativa del paciente a que le fuera realizada una biopsia hepática.
Un problema importante se planteaba en el momento de instaurar el tratamiento. Habitualmente debe realizarse un tratamiento combinado de corticoides e inmunosupresores durante un período aproximado de un año en pauta descendente una vez controlados los síntomas de la enfermedad7. Sin embargo, debido a la buena evolución clínica y a la coexistencia de cirrosis hepática (trombopenia), así como el riesgo de infecciones y neoplasias secundarias, no se asoció ciclofosfamida al tratamiento con corticoides. A esto hay que añadir que se trata de un paciente con una infección crónica por el virus de la hepatitis C en estado replicativo (PCR positiva) con lo cual el tratamiento inmunosupresor, así como los corticoides, podían causar un mayor daño hepático, ya que favorecen la replicación viral. Recientemente se están llevando a cabo ensayos de terapia antiviral (interferón alfa) y plasmaféresis que están demostrando cierta eficacia en pacientes con vasculitis e infección por VHB o VHC2. Sin embargo, serán necesarios más estudios para una mejor evaluación de la eficacia de este tratamiento en asociación con los corticoides.
