La enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria es un síndrome caracterizado por alteraciones vasculares con tendencia a la hemorragia.
El caso que presentamos se trata de una enferma de 56 años, diagnosticada 15 años antes de hepatopatía crónica no filiada, que acudió a nuestro hospital para ser valorada como candidata a trasplante hepático tras sufrir un episodio de hemorragia por varices esofágicas, momento en el que se hace el diagnóstico de la enfermedad.
El hígado puede verse afectado por esta enfermedad de distintas maneras aunque se pueden diferenciar las alteraciones vasculares de aquellas que se producen en el parénquima hepático.
La afectación vascular consiste en alteraciones de los diferentes tipos de vasos sanguíneos presentes en el hígado y se puede manifestar como telangiectasias, angiomas, aneurismas de arteria hepática y fístulas entre diferentes vasos.
Esta enfermedad puede, así mismo, producir alteraciones en el parénquima hepático aunque no se conocen los mecanismos patogénicos exactos.
Las principales modalidades de tratamiento que se han usado en esta enfermedad son tres: embolización de las ramas de la arteria hepática, ligadura de la arteria hepática y el trasplante hepático.
La enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria es un síndrome caracterizado por alteraciones vasculares con tendencia a la hemorragia que se debe a alteraciones en la estructura vascular, siendo la telangiectasia la lesión más representativa1. Presentamos un caso caracterizado por una escasa afectación de las mucosas oronasofaríngeas, fístula arteriovenosa pulmonar y con una importante afectación hepática. La enferma había sido seguida durante años por alteración de la bioquímica hepática (elevación aislada de las fosfatasas alcalinas y GGT), hasta que presentó una hemorragia digestiva alta secundaria a varices esofágicas, lo que llevó a realizar un estudio más detallado que condujo al diagnóstico. El principal interés de este caso clínico radica en la dificultad de decidir el tratamiento más adecuado en este tipo de enfermos. En nuestro caso se realizó la embolización de las ramas de la arteria hepática como primera opción terapéutica y posteriormente se embolizó la fístula arteriovenosa pulmonar tras varios intentos.
OBSERVACION CLINICA
Se trata de una mujer de 56 años con antecedentes de apendicectomía en la infancia. A los 14 años fue tratada con hidrazidas por la presencia de un infiltrado pulmonar en base pulmonar izquierda con reacción de Mantoux positiva, presentando posteriormente un dudoso diagnóstico de salpingitis tuberculosa, aunque la paciente tuvo hijos.
Como antecedente familiar más importante la paciente tiene un hijo pa- rapléjico por una hemorragia cerebral secundaria a una malformación vascular.
En el año 1984, por elevación de fosfatasa alcalina y gammaglutamiltranspeptidasa y existencia de fibrosis moderada en la biopsia hepática, fue diagnosticada de hepatopatía crónica no filiada. Los marcadores virales fueron persistentemente negativos.
Entre el año 1984 y 1998 la paciente fue seguida periódicamente con analíticas que permanecieron sin modificaciones y pruebas de imagen, fundamentalmente ecográficas, que evidenciaban un parénquima hepático dishomogéneo con dilatación de la vía biliar. En 1998 se comprobó con eco-Doppler que lo que se asumía en principio como dilatación de la vía biliar eran en realidad estructuras vasculares.
En abril de 1998 presentó un aumento del perímetro abdominal por lo que se le realizó una tomografía axial computarizada (TAC) abdominal que mostró una importante hepatomegalia a expensas de ambos lóbulos e importante vascularización hepática (fig. 1). La paciente presentaba disnea de esfuerzo desde 1997 aunque nunca había consultado por este motivo. En abril de 1998, presentó hemorragia digestiva alta secundaria a varices esofágicas grado IV, siendo tratada con escleroterapia endoscópica en otro hospital y requiriendo transfusión de hematíes y posteriormente enviada a nuestro centro para valoración de trasplante hepático, momento en el que según los antecedentes personales, familiares, la exploración física (mostraba telangiectasias orales y en extremidades, aunque no faciales) y las pruebas de imagen ya realizadas se hace el diagnóstico de enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria. Llamaba la atención el hecho de que la enferma no refería epistaxis de repetición, siendo éste el síntoma más frecuente de la enfermedad.
Analítica inicial: Hb: 9,7 g/dl; hematócrito: 30; VCM: 83 fl; plaquetas 226.000/ml; leucocitos: 4.510/ml (83% PMN); velocidad de sedimentación: 80 mm/h; creatinina 1,37 mg/dl, ácido úrico: 9,8 mg/dl; proteínas: 8,1 g/dl; albúmina: 1,33 g/dl; gammaglutamiltranspeptidasa: 381 U/l; fosfatasa alcalina: 564 U/l; GOT: 43 U/l; GPT: 23 U/l. El espectro electroforético era normal salvo una IgG de 900 mg/dl.
Tasa de protrombina: 75%. Tcef: 36" (30"), fibrinógeno: 508 mg/dl (sin variaciones de interés a lo largo del tiempo); anticuerpos no órgano-específicos negativos.
Eco Doppler abdominal: gran hepatomegalia a expensas de ambos lóbulos. Arteria hepática de gran tamaño (2,5 cm de diámetro) con ramas intrahepáticas que sugieren imágenes en «cañón de escopeta» o «doble cañón» con flujo arterial claro. Vena porta con flujo hepatófugo en paciente con fistulizaciones arteriovenosas masivas, lo que sugería existencia de fístulas arterioportales. Bazo de 12 cm.
TAC toracoabdominal: malformación arteriovenosa en la base pulmonar izquierda (fig. 2). Hepatomegalia por malformaciones arteriovenosas múltiples. Arteria hepática de gran tamaño.
Arteriografía: arteria hepática hipertrofiada (fig. 3) y epigástrica izquierda prominente. Múltiples imágenes nodulares en hígado compatibles con angiomas. Se visualizan precozmente la cava y las suprahepáticas lo que sugiere fístulas arteriosuprahepáticas. Porta permeable con flujo invertido.
Ecocardiograma: insuficiencia tricuspídea ligera. Cortocircuito intrapulmonar izquierdo. Hipertensión pulmonar.
Estudio hemodinámico: P. aurícula derecha: 4 mmHg; P. arteria pulmonar: 21 mmHg; P. capilar pulmonar: 10 mmHg; gasto cardíaco: 8,7 l/min; resistencia vascular sistémica: 588,5 din/s cm5; P. venosa hepática libre: 7,5 mmHg; P. venosa hepática enclavada: 32 mmHg; gradiente de presión portal: 24,5 mmHg.
El 26 de agosto se embolizó la fístula arteriovenosa pulmonar. La paciente presentaba una gasometría arterial basal previa: pH: 7,465, pO2: 85; pCO2: 27, HCO3: 20,3; SatO2: 97,2. La gasometría posterior no presentaba cambios de interés. Se repitió el estudio ecocardiográfico tras la primera embolización con lo que se observó una mejoría del gasto cardíaco (bajó a 7,3 l/min), evidenciando entre otros datos la existencia de una hipertensión pulmonar moderada (40 mmHg). Una TAC posterior mostró la persistencia de la fístula pulmonar por lo que se decidió una nueva embolización que no obtuvo el cierre completo de la fístula.
En el momento en el que se desarrolló esta segunda embolización, la paciente se encontraba ya ictérica, había aumentado la ascitis y su estado general había empeorado de forma importante.
El 13-11-1998 acudió a nuestro hospital con un cuadro de encefalopatía hepática grado II, que fue tratado con las medidas habituales, recuperando un nivel de conciencia normal en pocas horas. Cuatro días después se le embolizó una rama proximal de la arteria hepática derecha permaneciendo un flujo moderado, pero desapareciendo el flujo arterial de los segmentos 5 y 6 y no visualizándose la porta, lo que sugería una disminución del flujo hepatófugo, con buena tolerancia clínica. El 25 de noviembre se procedió a la embolización completa de la rama derecha (fig. 4), apreciándose en el control postembolización una moderada tinción del parénquima hepático pero sin visualizarse flujo portal hepatófugo. En los días siguientes a esta segunda embolización la paciente desarrolló un cuadro de citólisis hepática con los siguientes valores máximos de transaminasas: GOT: 958 U/l; GPT: 329 U/l; acompañado de descenso en la función hepática (tasa de protrombina: 28%) y elevación de la bilirrubina (hasta 7 mg/dl), con recuperación hasta valores prácticamente normales en los días siguientes. Clínicamente, la ascitis desapareció y la paciente refirió franca mejoría de su estado general, con disminución llamativa de la disnea, astenia y anorexia que presentaba antes de la embolización tras un seguimiento de 9 meses. Se realizó una esofagogastroduodenoscopia en la que se observó la existencia de varices grado III.
Posteriormente, en abril de 1999 el estado general de la paciente comenzó a empeorar de nuevo con disnea de mínimos esfuerzos por lo que se decidió un nuevo intento de cerrar la fístula pulmonar, siendo efectivo esta vez, refiriendo la enferma una gran mejora subjetiva de su estado físico.
DISCUSIÓN
La enfermedad de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria es un síndrome caracterizado por alteraciones vasculares con tendencia a la hemorragia.
Todas las manifestaciones de la enfermedad se deben a una alteración en la estructura vascular y las más frecuentes son las telangiectasias que se producen por dilatación de las vénulas poscapilares, con abundantes capas de músculo liso y ausencia de fibras elásticas, a menudo conectadas con arteriolas dilatadas2.
El hígado puede verse afectado por esta enfermedad de distintas maneras aunque se pueden diferenciar las alteraciones vasculares de aquellas que se producen en el parénquima hepático.
La afectación vascular consiste en alteraciones de los diferentes tipos de vasos sanguíneos presentes en el hígado y se puede manifestar como telangiectasias, angiomas, aneurismas de arteria hepática y fístulas entre diferentes vasos. Debido a la importancia clínica que pueden tener estas fístulas se distinguen tres tipos: arteriovenosas, que comunican ramas de la arteria hepática con venas que drenan en la cava. Este tipo de fístulas produce predominantemente signos de insuficiencia cardíaca con gasto cardíaco alto1,3,4. Son las más frecuentemente descritas en la bibliografía; arterioportales, que comunican ramas de la arteria hepática con ramas de la vena porta, produciendo como síndrome clínico fundamental una hipertensión portal3-6, y portovenosas, que comunican ramas de la vena porta con venas suprahepáticas, por lo que se manifiestan fundamentalmente con encefalopatía hepática1. Probablemente éstas sean las fístulas menos frecuentes.
Es posible que los tres tipos de fístulas coexistan en la mayoría de los pacientes pero habitualmente predominan los síntomas de una de ellas.
Si no hay alteración en la función hepática, clínicamente pueden pasar asintomáticos y únicamente manifestarse analíticamente con elevación de fosfatasa alcalina y GGT, y el resto de pruebas hepáticas ser normales, como era el caso de nuestra paciente.
Sobre cómo afecta esta enfermedad al parénquima hepático hay distintas teorías. A pesar de que estos pacientes tienen factores de riesgo para desarrollar hepatopatías de distinto origen (transfusiones múltiples con riesgo de hepatitis viral o sobrecarga de hierro, congestión por insuficiencia cardíaca, lesión por estrógenos usados en el tratamiento), existe un número de ellos en los que no se logra detectar ningún factor etiológico diferente a la propia enfermedad de Rendu-Osler-Weber7. En estos casos, y según diferentes autores, se han descrito distintos patrones de afectación histológica en lo que algunos han llamado «cirrosis atípica». Englobando los datos de todos ellos, hay características que son comunes en la mayoría de ellos.
La manifestación más frecuentemente descrita es un aumento del tejido fibroso en los espacios porta que parece ser consecuencia de la proliferación de las capas de tejido conectivo de los pequeños vasos o de la existencia de microtrombosis en esta zona8.
En fases más avanzadas se describen nódulos de tejido hepático normal, que en ocasiones se dividían en nódulos de menor tamaño. La apariencia de estos nódulos es similar a la de los de la hiperplasia nodular regenerativa salvo por el hecho de que el centro de estos nódulos está formado por espacios porta, por lo que se ha sugerido que la patogenia podría ser similar; es decir, que debido al alto flujo arterial producido por las malformaciones vasculares se producen zonas hipervascularizadas, rodeadas de otras hipovascularizadas desarrollándose una hiperplasia secundaria del tejido hepático que conduce a lo que se conoce en esta entidad como cirrosis hepática atípica, pudiéndose producir todo el espectro de manifestaciones típico de cualquier afectación del parénquima hepático9.
Hay varias formas de abordar la afectación hepática pero todas ellas tienen un riesgo importante, y varias de ellas no siempre son efectivas. Las principales modalidades de tratamiento que se han usado en esta enfermedad son tres:
Embolización
Consiste en ocluir ramas de la arteria hepática por técnicas de radiología intervencionista. Sus resultados son aceptables cuando existen pocas fístulas sobre las que se puede actuar de forma individual. Si son muy numerosas no tiene gran utilidad por la frecuencia de recidivas, salvo en el caso de que se busque disminuir el número de las mismas para obtener una mejoría sintomática de la insuficiencia cardíaca4. En la mayoría de los casos en los que se ha utilizado en pacientes con clínica de hipertensión portal no se ha conseguido una importante mejoría, aunque debido a que en estos pacientes está contraindicada la derivación portocava y al mayor número de complicaciones de los otros tratamientos probablemente sea una opción a tener en cuenta como tratamiento en un primer momento pudiéndose pasar a otras técnicas si ésta no es efectiva o se producen complicaciones graves.
Ligadura de la arteria hepática
Ha sido una técnica muy utilizada en estos casos obteniéndose, en casos de fístulas, una importante mejoría, aunque con el riesgo de producir una necrosis biliar. Se puede acompañar de una desarterialización completa del hígado para evitar que recidiven las malformaciones arteriovenosas aunque éstas conlleven un mayor riesgo de necrosis biliar. Se ha realizado con éxito en casos con flujo invertido en la vena porta, como el que presentamos5,10.
Trasplante hepático
Es la técnica que se ha introducido de una manera más reciente para el tratamiento de esta entidad con unos resultados excelentes en los 4 casos publicados hasta ahora, aunque por lo escaso del número no podemos extraer conclusiones al respecto10-13. En tres de estos casos el trasplante se utilizó como técnica de rescate después de haber realizado otras técnicas por recidiva de la enfermedad meses después10 o por necrosis biliar grave12. En los últimos 3 casos publicados el trasplante hepático se realizó por insuficiencia cardíaca causada por el importante shunt arteriovenoso producido por la alteración hemodinámica hepática13. Por otro lado, gran parte de los accidentes cerebrovasculares agudos que presentan los pacientes con enfermedad de Rendu-Osler-Weber se producen como consecuencia de émbolos sépticos cuyo origen es el cortocircuito pulmonar14. En nuestra paciente nos planteamos cerrar esta fístula antes del trasplante hepático por el riesgo de producción de émbolos sépticos en el postoperatorio inmediato dada la alta incidencia de infecciones pulmonares en estos pacientes, lo que no se consiguió en un principio. El hecho de que la paciente presentara hipertensión pulmonar moderada hacía aconsejable observar la evolución de la misma tras la desaparición de la fístula, pues la hipertensión pulmonar puede ser una contraindicación del trasplante hepático. El estado clínico de la paciente se deterioró rápidamente con desarrollo de ascitis y encefalopatía por lo que se valoró como posibilidad terapéutica la ligadura quirúrgica de la arteria hepática, pero debido a la situación de la enferma se decidió realizar la embolización de las ramas de la arteria hepática por ser menos invasivo y no requerir anestesia ni intubación, lo que disminuye el riesgo de complicaciones por su fístula pulmonar.
A pesar de la mejoría inicial que se obtuvo, la paciente volvió a desarrollar síntomas de insuficiencia cardíaca, por lo que se volvió a intentar el cierre de la fístula pulmonar, consiguiéndose una importante mejoría de la situación clínica de la enferma y posponiéndose otras medidas terapéuticas, dado que la indicación del trasplante hepático en estos enfermos no está clara y 3 de los 4 casos en los que se ha llegado a realizar el injerto hepático lo han sido por complicaciones de otras medidas como la ligadura de la arteria hepática (fundamentalmente necrosis biliar). De todas formas, el trasplante es una medida que no descartamos en un futuro si la función hepática de la paciente se deteriora y no existen contraindicaciones para el mismo.
Pensamos que la embolización de las ramas de la arteria hepática puede ser una alternativa eficaz en pacientes con enfermedad de Rendu-Osler-Weber con afectación hepática predominante, con buena función de síntesis y manifestaciones de hipertensión portal y/o insuficiencia car- díaca congestiva por aumento de gasto cardíaco, y más aún si existen contraindicaciones relativas al trasplante como una fístula arteriovenosa pulmonar o hipertensión pulmonar.
